I. V. mon livre sur VAtaxic locomotrice, p. 877 et suiv

H va sans dire que le traitement spécifique peut aussi rendre le service, en l'espèce, d'écarter les complications.

Dans son livre sur les Maladies de la moelle, M. le D'' Marie a formulé d'une façon presque identique les indications du traitement spécifique dans le tabès. « Ce traitement, dit-il, ce n'est pas contre les manifestations actuelles du tabès que je le donne ; je

sais trop qu'il sera impuissant Je le ]îrescris dans l'espoir de

mettre mon malade à l'abi-i des autres lésions de nature sypliiliiique qui sont parfois des complications si graves du tabès, telles que, par exemple, l'artérite chronique, mère de l'bémorrhagie cérébrale, ou la paralysie générale, fille de la syphilis encéphalo-mcningée. Je le prescris aussi parce que j'espère m'opposer de la sorte à ce que le tabès continue sa marche progressive. — Est-ce une illusion? Je n'oserai prétendre le contraire, mais il me semble que, depuis quelques années, les malades présentant une intensité et un développement considérables de symptômes, les ci grands tabétiqnes », comme on les appelle, sont devenus plus rares. Si le fiiit est vrai, ne doit-on pas le rapporter à ce que, dans bien des cas, l'administration de la médication spécifique a pu arrêter la marche de la maladie? Celle-ci est, dans ces cas, restée stationnaire, au lieu de se montrer implacablement progressive. » (p. 829. )

V. aussi : Dinkler. Sur la râleur du Iraitement mtrcuriel dans fatajcie lucomotrice, Berliner Klin. Woch., avril 1893; — Analyse dans la Revue neurologique de Brissaud et Marie, i5 aoîit iSgS, p. 426.

TABES

soit aussi qu'indirect, en ce sens qu'il dérive d'une action des remèdes non pas sur le tal)es même, mais sur la syphilis, laquelle, sous leur influence, ce cesserait de produire les toxines tabétogènes », c'est possible, et je me garderai aussi bien de le nier que de l'affirmer. En tout cas et réserves faites sur ces quelques résultats éventuellement favorables du traitement spécifique, j'abonde dans le sens de tout le monde, et, avec tout le monde, je reconnais ce qui est d'évidence notoire, à savoir : qu'un abîme sépare ce que fait le traitement spécifique sur les accidents usuels de la syphilis et ce qu'il fait sur le tabès. Sur les accidents usuels de la syphilis, chacun connaît son action devenue proverbiale, action très habituellement (sinon toujours) remarquable à la fois et par son intensité et par la rapidité de ses efïels. Sur le tabès, au contraire, action directe nulle, action indirecte plus qu'infidèle, toujours incomplète, se réduisant pour nombre de cas à néant.

Aussi bien de cette différence de résultats thérapeutiques le bon sens clinique a-t-il inféré cette déduction : que, si le tabès était bien sûrement un dérivé de la syphilis, il n'en constituait pas, il n'en pouvait constituer un accident assimilable aux accidents usuels de la maladie. Manifestation cV origine syphilitique, oui, voilà ce qu'est le tabès; mais, manifestation de nature syphilitique, non ! voilà sûrement ce qu'il n'est pas.

Tel est, du reste, le sentiment que, pour ma part.

AFFECTIONS I'AHA.SYPH1LITIQUKS.

j'ai toujours clierché à faire prévaloir clans mes leçons, dans mes publications sur le sujet. Je n'ai jamais parlé que d'un tabès d'oiuciNii: syphilitioui: , me gardant bien de h'ive du tabès un accident syphilitique proprement dit, un accident de nature syphilitique.

Mais enfin, dira-t-on, qu'est donc ce labes issu de la syphilis, s'il n'est pas un accident de nature syphilitique?

Ce qu'il est, ce en quoi il consiste comme essence, je ne vous surprendrai guère en a^ous disant que je n'en sais rien. Mon ignorance même est absolue sur ce point, et je ne prétends en rien la dissimuler. Mais ne pas comprendre un fait et m;mquer d'explication à lui donner n'implique en rien, logiquement, la non-existence de ce fait. Or, j'en suis là précisément en l'espèce. D'une part, je vois que le tabès procède de la syphilis, et cela audessus de toute discussion possible; d'autre pari, je constate qu'en dépit de son origine spécifique il ne se conduit pas à la façon des accidents usuels de la syphilis, notamment en raison de sa résistance aux remèdes qui guérissent usuellement ces accidents. Eli bien, j'enregistre, en observateur consciencieux, l'un et l'autre de ces résultats. Mais, quant à les accommoder, quant à expliquer l'anomalie qui jaillit aussitôt de leur rapprochement, j'avoue sur ce point ma complète impuissance.

Maintenant, de cette impuissance ressort-il que

TABES

telle ou telle de ces deux constatations chniques, en apparence contradictoires, soit enlacliee d erreur? En aucune façon. Les deux faits sul^sistent inébranlcs; le secret seul de leur accouplement reste à découvrir.

Or, à défaut d'explication, du moins une analogie vient-elle à notre secours en l'espèce. Et cette analogie nous est offerte par le groupe des manifestations dérivées de la syphilis auxquelles nous avons donné le nom d'affections parasyphilitiques. Le propre de ces affections n'est-il pas en effet le défaut d'obédience aux agents spécifiques en dépit de leur provenance spécifique? Voyez la syphilide pigmentaire du cou; personne n'en a jamais contesté l'origine syphilitique; eh bien, que lui font le mercure et l'iodure? Rien de rien. Or, n'est-ce pas là exactement le cas du tabès?

Si bien que l'anomalie singulière, extraordinaire au premier abord, voire presque suspecte, du tabès issu de la syphilis et faisant, pour ainsi dire, bande à part dans la syphilis par sa résistance aux agents spécifiques, se trouve sinon expliquée, du moins légitimée par cet exemple irrécusable de la syphilide pigmentaire. Cette anomalie, elle a son homologue dans la syphilis, et vous savez déjà qu'elle en a plus d'un. Elle ne constitue plus dès lors, dans le tableau de la grande infection spécifique, un fait unique, isolé; tout au contraire, elle devient partie d'un groupe, élément d'un ensemble; la voilà rentrant et prenant place dans une catégo-

AFFECTIONS PAnASYPHlLITIQUES.

rie do phénomènes morbides connus, déterminés classés, '

En définitive, donc, le tabès n'est autre , par rapport à la syphilis, que ce qu'est à cette maladie la syplnlide pigmentaire; c'est dire que, comme la syphdide pigmentaire, il en constitue une de ces déterminations annexes auxquelles, dans notre ignorance sur leur nature réelle, nous sommes convenus de donner le nom d'affections parasyphilitiques. C'est, en un mot, une affection yjr/msyphilitique.

Au point de vue historique, j'ajouterai que le tabès a été la première affection parasyphilitique reconnue, dégagée, constituée. Servant de type, il a contribué depuis lors à en faire distinguer plusieurs autres, tels, par exemple, que la paralysie générale, dont nous allons actuellement parler.

Paralysie générale.

PARALYSIE GÉNÉRALE

On aurait pu facilement faire œuvre de propliète en prédisant, il y a quelques années, que la doctrine du tabès d'origine syphilitique aboutirait un jour ou l'autre à la doctrine de la paralysie générale de même origine.

Et, en effet, tant et tant de symptômes communs, tant et tant d'analogies d'évolution et de terminaison relient ces deux maladies l'une à l'autre, qu'il était tout naturel de conclure de l'étiologie de l'une àl'étiologie de l'autre. Du jour, donc, où il put sembler acquis que le tabès dérive, pour l'énorme majorité des cas, d'une origine syphilitique, on fut conduit par la logique des choses à se demander si la paralysie générale, elle aussi, ne devait pas être un résultat, uue conséquence de la syphilis. C'était rationnel, c'était légitime, c'était, dirai-je môme, forcé.

Et de cela, d'ailleurs, voici la preuve historique.

Certes, il avait bien été question de vieille date de relations possibles entre la paralysie générale et la syphilis. Que dis je môme! Dès 1857 Essmarch

AFFECTIONS PAR ASYI'HIUTIQI ES.

et Jessen, dès i863 Kjelberg * avaient expressément émis l'opinion que la paralysie générale reconnaît toujours et invariablement la syphilis comme cause. Mais on n'avait guère prêté créance ni même attention à cette proposition plus qu'audacieuse. A parler net, personne, au moins chez nous, ne croyait à un rapport quelconque entre les deux maladies. De cela j'aurais vingt témoignages à citer. Le suivant me suffira, et vous allez voir s'il est formel : Dans l'excellent article Paralysie générale » publié par le Blctioniiaire encyclopédique des sciences médicales en i885, le mot de syphiUs ne figure même pas au chapitre de l'étiologie !

Tandis que, depuis l'époque où l'origine syphilitique du tabès a cessé d'être une simple hypothèse pour devenir une vérité reçue, accréditée,

1, Kjelberg (d'Dpsal), dès i863, avait émis une opinion plus que radicale, d'après laquelle « la paralysie générale ne se développe jamais dans un organisme parfaitement exempt de syphilis soit héréditaire, soit acquise ». Il est resté fidèle, pai:ût-il, à cette doctrine, comme le prouve une lettre adressée par lui au Beugler et publiée dans la thèse de ce dernier (Thèses de Nancy, iSgS).

«... Pendant les 29 années qui se sont écoulées depuis lors,

dit-il dans cette lettre, j'ai trouvé de nombreuses preuves à l'appui de mon opinion, mais pas uu seul fait qu'on puisse lui opposer, à mon avis, comme décidément contradictoire.... La paralysie générale est, selon moi, une manifestation tertiaire de la syphilis, affectant les ramifications artérielles de la pie-mère et de la couche corticale de certaines parties du cerveau.... Quant au rôle, dans les maladies mentales, de l'alcool et de l'hérédité, il est certainement très important; mais, spécialement pour la paralysie générale, ce rôle n'est pas marqué. Les malades paralytiques ont des tendances aux libations comme à d'autres extravagances, mais l'alcool u'a rien à faire comme cause de paralysie générale. » (p. 92.)

l'AUALVSIIÎ r.lÎNÉnALlî. I

nous avons vu se produire une véritable avalanche de travau-c sur les rapports de la syphilis et de la paralysie générale. La France — je regrette d'avoir à le constater — est restée longtemps étrangère a ce mouvement d'opinion; mais ailleurs et surtout en Allemagne, dans les pays Scandinaves, aux États-Unis, etc., une véritable « agitation « s'est produite subitement sur le sujet. Si bien qu'à dater de l'époque que je viens de dire, la science s'est enrichie, rien que sur ce point, d'une foule de mémoires, de notes, de statistiques, d'intéressantes discussions soulevées dans une série de Congrès, etc. Si bien, finalement, qu'aujourd'hui, en dépit d'oppositions routinières, il s'est constitué une véritable question désormais inéluctable, à savoir celle des rapports de la syphilis avec la paralysie générale. Ces rapports, on peut bien les interpréter d'une façon ou d'une autre quant à leur modalité;, quant à leur importance étiologique, pathogénique, etc., mais il n'est plus à les nier. Ils sont irrécusables, de par tout un faisceau de témoignages. Dès aujourd'hui on peut dire que bien sûrement, en vertu d'un processus quelconque et pour une proportion numérique qui reste à déterminer, la syphilis est devenue facteur étiologique de la paralysie générale. Restent les détails àfixer ; mais, quant au fond, la cause est entendue.

Or, voyons comment se présente la question actuellement.

AFFECTIONS PARASYPHILH IQUES.

Et d'abord, ayons soin d'exclure loule possibilité d'équivoque. La paralysie générale dont il va s'agir ici est bien la paralysie générale vraie, et non la pseudo-paralysie générale qu'à tort ou à raison (je ne discute pas ce point pour l'instant) j'ai décrite dans mes leçons sur la syphilis du cerveau*, et que d'autres auteurs ont qualifiée du nom de paralysie générale syphilomaleuse. Ce dont

nous allons parler — et parler exclusivement ,

c'est la paralysie générale classique, l'affection dite « paralysie générale des aliénés, périencéphalite chronique diffuse, démence paralytique », etc.; c'est la maladie si merveilleusement décrite, à l'honneur de l'École française, par Bayle, Délaye, Calmeil, Parchappe, Baillarger, Lasègue, et tant d'autres; c'est la maladie qui, pour en résumer la caractéristique à grands traits et seulement dans ses symptômes principaux, s'accuse de la façon suivante :

I- — D'abord, période prodromiqne toujours assez longue, où s'observent seulement certaines modifications du caractère et une légère inhabileté des mouvements.

n. — Puis, période d'état où prédominent deux ordres de symptômes :

A. Sym])tômes dits .ïamatique.'i , constitués principalement par ceci : des tremblements musculaires (tremblement, pi'o- |)ulsions et ondulations vermiculaires de la langue; — sautillements des muscles de la face; — tremblement vibratoire des mains, d'où modification précoce de l'écriture); — troubles caractéristiques delà parole (parole traînante, et surtout

r. V. ouvrage cité, xin° leçon, p. 333.

l'AIlALYSIR GÉNÉRALE.

accrocs de prononciation, scandage des raots) ; — inégalité des i)ui)illes; — incorrections passagères de la marche, etc.

B. Troubles psychiques, constitués de la sorte : Comme note l)rédominante, affaiblissement, aflaissement progressif de l'intellect, et diminution de la mémoire. — D'autre part, troubles délirants, susceptibles de deux formes, d'ailleurs sujettes à alternance, à savoir : forme dépressive, mélancolique, hypochondriaque ; — et, plus souvent, forme expansive, avec agitation, exagération de la personnalité, satisfaction personnelle, délire des grandeurs ou délire ambitieux; conceptions multiples, mobiles, absurdes, contradictoires, etc.

A ces symptômes de fond adjonction possible et fréquente même d'auti'es manifestations morbides, telles que : ictus apoplectiformes, ictus épileptiformes, hémiplégies passagères, crises d'agitation maniaque, troubles de sensibilité, araaurose, troubles trojjhiques, etc.

III. — Evolution aboutissant après deux à ti'ois ans en moyenne — - et cela d'une façon invariable, inflexible, fatale — à une période terminale, caractérisée par l'impotence, le gâtisme, la démence, la déchéance absolue de l'être physique et moral, puis à la mort.

Au surplus et pour mieux préciser encore, je vais, par un exemple emprunté à mes notes, préciser la forme morbide que j'ai en vue.

Un jeune peintre contracte la syphilis à vingtsix ans. Il s'en traite d'abord assez correctement sous ma direction; mais bientôt, trop tôt, il se croit délivré, et je ne le revois plus.

Dix ans plus tard, une jeune femme, avec laquelle il vivait maritalement, vient me trouver tout en larmes et me raconter qu'elle est efTrayée de l'état dans lequel se trouve son ami. « 11 est, me dit-elle, complètement changé de caractère; il ne s'occupe plus de sa peinture; il n'a plus la tète qu'à cent

AFFECTIONS P.VRASYPHILITIQUES.

projels divers, tous plus étranges les uns que les autres. Par moments, il est concentré, morose, silencieux; puis, subitement et sans cause, il entre dans un état d'irascibilité singulière; un rien l'irrite, le fâche, le met hors de lui. En d'autres instants, il ne tient pas en place; il va, il vient, il court chez l'un, chez l'autre; il ramène diner chez lui à l'improvisle des étrangers, des inconnus; il achète cent choses dont il n'a que faire, etc., etc. »

— Elle me l'amène le lendemain, et je le trouve en état non douteux de paralysie générale : tremblement des lèvres, de la langue, des mains; — inégalité pupillaire; — parole emharrassée; mois estropiés, scandés; — agitation, besoin de mouvement;

— et surtout, satisfaction personnelle. «Il se porte à ravir et ne sait pourquoi on a voulu qu'il vint me voir. Du reste il est enchanté de me voir, car cela lui donne l'occasion de m'avertir qu'il va me faire un grand et superbe tableau, dont je serai étonné — De plus, il va entrer dans une grande affaire de commission pour l'hide, où il compte bien gagner 80.000 francs par an, sans doute même bien davantage », etc., etc.

Je l'engage à reprendre son traitement. En sortant de chez moi, il n'a rien de plus pressé que d'entrer dans une pharmacie où il commande dixliiiit litres d'une solution d'iodure de potassium (à 60 grammes par litre). Et, quelques heures après, lorsque le garçon de pharmacie vient lui faire livraison et présenter sa facture, il s'étonne, il

PAHALYSIli OIÎNÉnALE.

s'emporte, il soutient qu'il n'a rien commandé, il se prend de querelle avec ledit garçon, l'injurie, le menace, le frappe. Bref, scène de pugilat, à la suite de laquelle il est arrêté, puis interné dans un asde spécial.

Il séjourne là huit mois, en proie (d'après une communication que j'ai reçue de son médecin) à une « paralysie générale des plus accentuées ».

Il sort, en état de rémission, mais conservant les troubles somatiques de sa maladie. — Trois mois se passent à peu près bien. — Puis, rechute intense : agitation, suractivité, série ininterrompue d'extravagances, de niaiseries, d'absurdités, de folies, dont je vous fais grâce. Enfin, un soir, il entre dans un café-concert, et là, saisi d'admiration pour une jeune chanteuse, il lui lance, en guise de bouquet, sa redingote, son chapeau, son gilet. On l'arrête, et on l'interne à nouveau.

Dans l'asile qu'il n'a plus quitté, il continue à délirer. — Puis, quelques mois plus tard, il tombe dans la dépression, l'hébétude, la démence, le gâtisme, et succombe après une série d'ictus épileptiformes. — k l'autopsie, lésions usuelles de paralysie générale.

Impossible de ne pas reconnaître dans cette observation un type de la paralysie générale, telle qu'elle est universellement décrite et agréée de tous. Eh bien, telle est la paralysie générale dont nous allons parler.

A FFIÎCT IONS I> A H AS Y PHI MTl Q U KS .

Au surplus, le débat ne porte pas en l'espèce sur la question de savoir si une paralysie générale vraie peut se produire à la suite de la syplidis; car cela, personne ne songe à le contester. Mais ce qui est en cause, ce qui fait question et litige, c'est le rapport à établir ou à ne pas établir, alors qu'une paralysie générale de cet ordre succède à la sypbilis, entre cette paralysie générale et cette syphilis.

En autres termes, le problème qui se pose et que nous allons discuter est le suivant : Oui ou non, la syphilis est-elle pour quelque chose dans la genèse de cette paralysie générale? Oui ou non, y a-t-il de l'une à l'autre un rapport, une connexion éliologique?

Or, inutile de vous avertir à l'avance que toutes les solutions possibles ont été données au problème ainsi posé.

Ainsi, à parler d'abord des opinions extrêmes, l'une considère la sypbilis qui figure dans les antécédents d'une paralysie générale comme une condition absolument nulle et indifférente en l'espèce. Et, pour l'autre, au contraire, cette syphilis serait l'origine, la cause même de la paralysie générale; sans elle, cette paralysie générale, vraisemblablement, ne se serait pas produite, n'aurait jamais vu le jour.

Puis interviennent les doctrines intermédiaires, ne refusant pas un certain rôle à la syphilis, mais restreignant, amoindrissant ce rôle, faisant de

PARALYSIE GÉNÉRALE

la syphilis une cause simplement ce prédisposante, provocatrice, adjuvante, auxiliaire », etc., en un mot possiblement active, mais active cà des degrés inférieurs non moins que par des processus différemment appréciés.

Entre tant et tant d'opinions contradictoires, comment dégager la vérité? La lâche, certes, est plus que difficile. Essayons cependant de diriger nos efforts en ce sens.

: Voyons tout d'abord, si vous le voulez bien, quelles raisons autorisent à admettre une relation causale entre la syphilis et la paralysie générale.

N'est-il pas vrai que, dans un problème de ce genre, il est un critérium indiqué par le simple bon sens, un critérium auquel chacun de nous, du premier mouvement, songera à faire appel, comme le plus apte cà trancher le débat? Logiquement, chacun se dira : « Il est un moyen aussi simple que formel de juger la question en instance, c'est de déterminer le degré de fréquence des antécédents syphilitiques chez les paralytiques généraux. Car, de deux choses l'une : ou bien, inventaire fait, la syphilis ne figure dans les antécédents de la paralysie générale que pouf une proportion minime, insignifiante; et cela imphque qu'elle est indifférente à la production de la paralysie générale; —

FoURNIER. — Àffecl. pnrasypliil.

AFFECTIONS l' ARASYPHILITIQUES.

OU bien elle prend place dans les antécédents de la paralysie générale pour une proportion notable, élevée, considérable même peut-être; et, s'il en est ainsi, impossible de lui refuser, en l'espèce, un rôle étiologique plus ou moins important ». Ainsi raisonne le bon sens, et, comme d'usage, il n'a pas tort.

Engageons-nous donc dans cette voie, et consultons les statistiques.

Les statistiques, ah! nous n'en manquons pas. Il en est bon nombre, et de toutes sortes; il y en a même pour tous les goûts, je veux dire d'appropriées à toutes les opinions. Ainsi, nous en avons où la fréquence de la syphilis chez les paralytiques généraux se trouve abaissée à un minimum incroyable (de I à 4 pour loo); — et, aux antipodes de celles-ci, s'en présentent d'autres, absolument opposées comme résultats, où la syphilis rebondit à un maximum énorme, jusqu'au point de figurer 80 à 86 fois pour 100 dans les antécédents de la paralysie générale.

Tel est le premier résultat qui ressort de l'examen du sujet.

Or, que veut dire cela, toujours au nom du sens commun, sinon que, dans ces statistiques, il en est de bonnes et de mauvaises, de bien faites et de mal faites?

Nous voici donc forcés, au lieu de les accepter toutes en bloc, au lieu de les additionner et d'en

PARALYSIE GÉNÉnALE.

prendre la moyenne, d'en établir la critique, de voir ce qu'elles valent, et de rechercher impartialement quelles sont celles à qui nous pouvons attribuer créance. En autres termes et plus crûment, nous voici amenés à faire un triage entre toutes ces statistiques pour choisir les bonnes et exclure les mauvaises.

Fort heureusement, nous allons être puissamment aidés dans ce travail délicat par ce fait que certaines des statistiques en question se condamnent elles-mêmes et deviennent manifestement inacceptables^ erronées comme résultats, alors qu'on prend la peine de les examiner d'un peu près, c'est-à-dire de rechercher sur quelles bases, à quelle époque et dans quel milieu elles ont été instituées, etc. Quelques exemples.

I. — Ainsi, inacceptables, condamnables au premier chef, comme indubitablement entachées d'erreur, sont les statistiques où la syphilis ne figure dans les antécédents de la paralysie générale que pour une proportion infime de i à 4 pour loo. Et cela pour une excellente ou plutôt déplorable raison : c'est que, sur loo hommes pris au hasard, dans notre milieu, sains ou affectés de n'importe quelle maladie, il y a toujours plus de i à 4 syphihtiques. Au minimum, dirai-je, il y en a i5. Que si, par impossible, vous aviez la liberté d'interroger sur leurs antécédents spéciaux les loo premières personnes, qui, je suppose, aujourd'hui à midi passeront sur le Pont-Neuf, vous en trouve-

AFFECTIONS PARASYPHILITIQLES.

riez au minimum i5 en puissance de syphilis, oui 1 5, si ce n'est plus. Cela, je l'affirme et suis en droit de l'affirmer. Car maintes fois j'ai fait ou j'ai fait faire des relevés de cet ordre en divers milieux, notamment dans des services d'hôpitaux non spéciaux^ et jamais je n'ai trouvé ou jamais l'on n'a trouvé moins de i5 syphilitiques sur loo individus rassemblés par lehasard dans un milieu quelconque'.

S'il en est ainsi, que penser de ces statistiques où l'on n'a trouvé que i à 4 syphilitiques sur loo paralytiques généraux? Ce serait à croire de par elles que la paralysie générale servirait par anticipation de palladium contre la syphilis. Vraiment, si la plaisanterie était permise en aussi triste matière, je serais tenté de dire avec l'un de nos confrères : « Voulez-vous un moyen de vous pré-

I. Ces statistiques ou, disons mieux, ces tentatives, ces ébauches de statistique siir la fréquence de la syphilis ne dounent quelques résultats digues de ce nom que dans le sexe masculin. Impossible, chez les femmes, d'aboutir sur ce point à quoi que ce soit de sérieux, et cela pour des raisons de tout ordre, à savoir : parce que, par exemple, les femmes dissimulent le plus souvent la syphilis alors qu'elles n'ont pas intérêt à l'avouer; — parce qu'elles ignorent très souvent aussi qu'elles sont affectées de syphilis ; — parce qu'elles confondent avec la syphilis tout ce qui intéresse les organes génitaux, etc., etc. .

Et, même chez l'homme, les résultats que l'on obtient ne sont que trop souvent entachés d'incertitudes et d'erreurs. Assurément, pour parvenir à déterminer quelle est la fréquence vraie de la syphilis daus les divers milieux de notre société, il nous faudra encore beaucoup de recherches, beaucoup d'investigations patientes et variées.

Aussi bien ne suis-je en droit de donner le chiQre sus-énoucé (i5 pour loo) que comme approximativement vrai, comme sujet en tout cas à revision d'après les résultats de recherches ultérieures.

PARALYSIE GÉNÉRALE. 149

server de la syphilis dans l'âge des amours, prenez un abonnement pour la paralysie générale dans; l'âge mûr. »

II. — Inacceplables également sont les statistiques dressées sur des relevés anciens, sur de vénérables registres poudreux, c'est-à-dire instituées sur des documents remontant à une époque où la possibilité même d'une étiologie syphilitique n'était pas soupçonnée pour la paralysie générale, où l'on ne se préoccupait en rien de la syphilis à propos des antécédents de la paralysie générale. A preuve cet aveu loyal d'un ahéniste distingué, médecin d'un asile important de province, qui, consulté par M. le D' Morel-Lavallée sur la fréquence des antécédents de syphilis chez les paralytiques généraux, lui répondit textuellement ceci : « Rechercher la syphilis dans les antécédents de mes paralytiques généraux, cela ne m est jamais venu à Vidée\ »

1. «... S'il était besoin, dit encore M. le D'' Morel-Lavallée, de prouver une fois de i^liis combien, avant que nous l'eussions ouverte par notre livre, était encore neuve, au moins chez nous, cette question des rapports de la vérole avec la paralysie générale, ou n'aurait qu'à insister sur ceci : Nous n'avons pas trouvé en France de statistiques permettant de faire le pourcentage rigoureux des antécédents de syphilis dans la paralysie générale, et cela, parce que nulle part jusqu'alors, ni dans les hôpitaux-hospices, ni dans les établissements spéciaux, ni dans les asiles publics ou privés, ou n'avait eu pour règle de rechercher la syphilis dans les antécédents des paralytiques généraux. Ceux de nos confrères qui dii'igeaient des asiles et à qui nous nous sommes à ce moment

adressé nous ravoiièreut avec une franchise étonnée Nous

nous sommes vu forcé de faire appel aux statistiques de l'étranger, où nous avons trouvé une grande richesse de documents, etc. » [Paralysie générale et syphilis, Revue de médecine, 1892).

AFFECTIONS PARASYI>niLITIQUES.

Allez donc, après cela, accorder confiance à des stalisliques faites en de telles conditions! Il en est, en eflet, pour la syphilis comme pour toute autre chose : le meilleur procédé, le procédé le plus sûr pour ne pas la trouver, c'est de commencer par ne pas la chercher.

III- — Inacceptables de même sont toutes les statistiques dressées dans les asiles', dans les hôpitaux, c'est-à-dire d'après les témoignages de ma-

I. Voyez, par exemple, ce que pense de telles slatistiques un aliéniste dislingue, mieux placé que nous pour eu juger.

«M. le p'' Dubuissondit n'avoir trouvé que 3,3 o/^ d'antécédents de syphilis dans la paralysie générale. Mais comment a été instituée cette statistique? M. Dubuisson a compulsé les registres de l'asile Saint-Yon pour une période de 38 ans. Il a trouvé que, pendant ce laps de temps, 1.674 paralytiques avaient été traités dans l'établissement. Il a compté ensuite ceux de ces paralytiques qui étaient notés comme syphilitiques, et il n'en a trouvé, avec la mention .syphilis, que 62. Alors il a conclu que, sur 1.574 paralytiques, il n'y en avait réellement que Sa syphilitiques, et il a admis la proportion de 3,3 o/q. Rien n'est plus erroné.

« Nous savons tous la valeur médicale des notes du registre de la loi. Ces notes sont exigées par la loi dans le seul but de prévenir les fameuses séquestrations arbitraires; elles indiquent surtout la marche de l'airection chez l'aliéné en traitement; elles n'énoncent que des diagnostics grossiers. Mais, en supposant même que ces notes soient prises très soigneusement et en vue d'eu tirer plus tard des éléments pour des observations sérieuses, comment, dans nos asiles publics, savoir si un aliéné placé d'office est syphilitique ou hérédo-syphilitique, alors qu'il ne présente pas de stigmates de la diathèse ? La chose est presque toujours, pour ne pas dire toujours, impossible. On a souvent bien de la peine à savoir seulement si le malade nouveau qui arrive a eu ou n'a pas eu d'accès de

folie antérieurs En réalité, quand on n'a pas la conviction d'être

absolument bien renseigné sur les antécédents personnels ou héréditaires d'un paralytique, il faut exclure ce paralytique de toute Statistique. » (D' Camuset, Jnnales médico-psychol., juillet-août 1893, p. 140.)

PARALYSIE GIÎNKRALE.

hides délaissés, abandonnés, isolés, à propos desquels on esl réduit aux seuls renseignements qu'ds peuvent ou qu'ils veulent bien vous donner. Et quels malades! Des sujets amnésiques, des sujets en délire!

Soit dit ici par parenthèse, puisque l'occasion s'en présente, rien de plus délicat, rien de plus difficile que de dépister la syphilis, que de remonter aux antécédents de syphilis chez les paralytiques généraux. De qui obtenir, en pareille situation, des renseignements précis d'anamnèse sur un passé toujours plus ou moins distant? Des malades mêmes?Nous savons qu'en penser*. — Des familles, de l'entourage du malade? C'est possible quelquefois; mais combien de syphilitiques tiennent-ils leur maladie secrète, la dissimulant à leurs proches

I. Que de fois le médecin n'est-il pas trompé par les allégations des malades relativement aux antécédents de syphilis! Les anecdotes sur ce point seraient nombreuses à citer. En voici deux au hasard .

« ... J'avais dans mon service, dit Régis, un paralytique qui ne présentait pas de traces de syphilis, qui reniait la syphilis et se fâchait même lorsqu'on lui en parlait. Son frère, ses amis, la niaient également. Un jour, un confrère me demande des nouvelles du malade, en m'apprenant qu'il était son ami et (ju'il rava'it traité comme sypîùlilique. »

Depuis un certain temps, le D'' Spillmann donnait ses soins à un officier affecté de troubles cérébraux. Celui-ci, malgré des interrogatoires répétés, niait tout antécédent spécifique, lorsqu'un de ses amis, rencontrant M. Spillmann, lui raconta que, quinze ans auparavant, le malade avait consulté Ricord pour la syphilis. (Thèse de Dengler.)

Et ainsi de suite !

AI FECTIONS PARASYPHILITIQUES.

plus soigneusement qu'à loul autre! — Des médecins? C'est possible encore quelquefois; mais que de fois le médecin habituel, le « médecin de famille « n'esl-il pas celui auquel le malade s'est confié! — Sera-t-on mieux éclairé par les stigmates, les cicatrices qu'a pu laisser le mal? Quelquefois oui, assurément; mais combien plus fréquentes sont les syphilis qui ne laissent aucune trace de leur passage!

Et ainsi de suite.

Si bien qu'étant donné un paralytique général à antécédents spécifiques, il y a toujours de nombreuses chances pour que sa syphiUs reste méconnue. Si bien, conséquemment, que les meilleures statistiques, les statistiques faites avec le plus de soin, n'aboutiront jamais, comme proportion de fréquence d'antécédents syphilitiques dans la paralysie générale, qu'à des évaluations forcément inférieures à la réalité des choses. Si bien, en définitive, que le pourcentage de paralysies générales à antécédents syphilitiques, tel que nous pouvons l'obtenir en pratique, restera toujours audessous de la vérité vraie et ne devra être pris que pour un minimum^ par rapport à ce qu'il serait de par des observations absolument et idéalement irréprochables.

Et pourquoi cela? Parce que, je ne crains pas de le répéter, quoi qu'on fasse et puisse faire, un certain nombre de syphilis se déroberont toujours au médecin dans l'anamnèse de la paralysie géné-

PARALYSIE GÉNlînALE.

raie. A savoir, par exemple : i" les sypli.l.s dissimulées, intenlionnellemeiit dissimulées ; — 2" ce qui doit être plus fréquent en l'espèce, les syphilis oubliées, elFacées du souvenir de malades toujours plus ou moins amnésiques; - 3° les sypiiilis ignorées, ignorées de bonne foi, et vous savez si le nombre en est considérable'; — k° les syphilis accidentelles, d'origine non vénérienne, lesquelles

I . V. mes Leçons sur les syphilis ignorées. — 'V . aussi : Jumon, Elude sur les sypiiilis ignorées, Tiièses de Paris, 1880.

Je ne puis à ce propos que répéter ce que j'ai dit ailleurs, mais je crois indispensable de le répéter.

« S'il est un fait avéré, constant, résultant de l'expérience journalière, c'est que les antécédents spécifiques se dérobent fréquemment, très fréquemment, dans l'anamnèse des manifestations le plus évidemment spécifiques. Jugez-en par ce que vous voyez ici, dans cet hôpital qui est le grand centre de la vérole tertiaire. Combien de malades nous arrivent avec des accidents de syphilis tertiaire en reniant la syphilis dans leur passé, en récusant tout antécédent suspectl II ne s'écoule pas une quinzaine où ne se présente à nous un de ces cas que nous avons baptisés abréviativement du nom de syphilis ignorées. Mes collègues et moi sommes tellement habitués à ne pas découvrir la syphilis dans les commémoratifs de nos malades le plus manifestement syphilitiques que nous ne prêtons plus guère attention à cette lacune d'anamnèse, et qu'aucun de nous ne recule .\ diagnostiquer la syphilis quand même, en dépit de l'absence de tout antécédent spécifique, alors que la spécificité d'une lésion nous est formellement attestée par ses attributs cliniques.

« Au surplus, j'ai la prétention de vous apporter aujourd'hui, à l'appui de la proposition qui précède, une démonstration arithmétique, qui fixera vos couvictions à cet égard. Cette démonstration, la voici en deux mots.

« S'il est un accident dont la spécificité syphilitique s'atteste à la fois, au-dessus de toute discussion possible, et par des caractères objectifs brutalement accusateurs et par l'influence médicalrice qu'exerce sur lui l'iodure de potassium avec une rapidité significative, cet accident, c'est à coup sûr la gomme du voile palatin. Eh bien, prenons comme base de discussion cette gomme palatine,

AFFECTIONS 1>A1(ASYPHILITIQUES.

sont destinées de nature à passer plus que d'autres inaperçues; — 5° chez la femme, les syphilis conceptionnelles, auxquelles on ne songe guère, disons mieux, auxquelles personne, à cela près des « spé-

et voyons dans quelle proportion de fréquence nous la rencontrons pre?céde'e ou non de commémoratifs spéciaux.

« J'ai là sous la main 36 observations relatives à des gommes palatines. Ces 36 observations ont été recueillies ici-même depuis plusieurs années, et recueillies telles que le basard nous les a présentées, par conséquent en dehors de toute idée préconçue, en dehors de toute préoccupation afférente à la discussion actuelle. Or, que nous a fourni le dépouillement de ces observations par rapport à l'existence ou à l'absence d'antécédents spécifiques? Ceci, très exactement :

« Sur i5 cas, relatifs à des hommes, ii avec antécédents avoués de sjphilis, et 4 sans antécédents de spécificité ;

« Sur 2 1 cas observés chez la femme, 9 avec antécédents avoués de syphiHs, et 12 sans antécédents spécifiques.

« Additionnant, nous arrivons aux chiffres suivants :

« Sur 36 cas, 20 avec antécédents spécifiques, et 16 sans antécédents de ce genre ;

« Ou, en autres termes : 44 cas sur 100 sans antécédents de sypltilis.

« J'avoue que cette pro])ortion est excessive, insolite, extraordinaire, et je m'empresse d'ajouter que, très vraisemblablement, elle silbirait une dépression plus ou moins notable dans une autre série de cas. Mais elle est authentique, et je dois vous la donner telle qu'elle nous a été fournie par la clinique. Au surplus, abaissons-la, diminuous-la et même de moitié, si vous le voulez, pour faire la part de ce qu'on appelle « la chance des séries ». 11 n'en restera pas moins vrai que, pour une proportion considérable de cas, la gomme du palais se présente à Voh&er^ixûon sans antécédents spécifiques; et c'est là seulement (toutes réserves laites sur la quotité du chiffre] ce que je voulais démontrer. »

Or, s'il en est ainsi pour la gomme palatine, comment comprendriez-vous, comment pourriez-vous concevoir qu'il pût en être différemment pour la paralysie générale? Si les antécédents spécifiques font aussi fréquemment défaut pour un accident syphilitique par excellence, tel que la gomme palatine, comment ne feraient-ils pas défaut en proportion équivalente pour la paralysie générale d'origine spécifique?

PARALYSIE GÉNÉRALE

cialistes », ne prête alLentioii; — 6° les syphilis héréditaires. — Et j'en oublie.

Voilà, certes, un premier point à enregistrer.

D'autre part, l'expérience, en l'espèce, nous

apprenti ceci :

i" Que la fréquence des antécédents de syphilis chez les paralytiques généraux varie — et cela pour de très notables proportions — suivant les milieux où se trouve placé l'observateur.

2° Que cette fréquence est d'autant plus élevée que le milieu où l'on observe se prête mieux à la recherche des antécédents. Elle est faible dans les hôpitaux et dans les asiles, où les malades sont isolés, sans entourage; — elle devient bien autrement importante dans les maisons de santé qui reçoivent des malades aisés, assistés de parents, d'amis, de médecins, lesquels deviennent autant de collaborateurs à l'enquête; — elle s'élève plus encore dans la clientèle privée.

A preuve la statistique suivante que j'emprunterai à M. Régis'.

Malades Syphilis Pas de

sans ren- probable certaine syphilis Total seignements — — — —

Asile Ste-Anne . . 288 i %i 8 3i8

Maison de santé. 26 4 12 o 42

Clinique de ville . i 4 i3 o 18

I. Régis, Note sur les rapporis de la paralysie générale el de la syphilis, Gazelle niétl. de Paris, 1888, p. 269.

AFFKCTIONS PARASY PIULITIQUES.

D'après cela, donc, des reiiseignemenls relatifs à la syphilis ont pu être obtenus, suivant la diversité des milieux, dans les proportions suivantes :

A l'asile Ste-Anne ; 9 fois 7„

A la maison de santé 38 "

J^n ville g4

Et, suivant ces divers milieux, le pourcentaoe des antécédents (certains) de syphilis s'est élevé aux chiffres suivants :

Asile Ste-Anne 6,6 fois 7o

Maison de santé 28,5 •

Clinique de ville ^2 .

Au total, le quotient de fréquence de la syphilis dans les antécédents de la paralysie générale est exactement proportionnel aux facilités que l'on a pour remonter dans le passé des malades, c'est-àdire pour y trouver ce qu'on y peut trouver. « La proportion des antécédents de syphihs, ont dit MM. Morel-Lavallée et Bélières, augmente avec les facilités de l'anamnèse ». Ce qui revient à dire, ajoute justement M. Régis, que « la syphilis manque surtout là où les renseignements font défaut. » — Sur ce point les témoignages surabondent*.

3" Enfin, un dernier point ressort encore de

I. Exemple : « ... Plus j'avais la possibilité de remonter dans les antécédents de mes malades (paralytiques généraux), plus fréquemment je rencontrais la syijhilis comme facteur possible de leur maladie. » (Savage, Syphilis and relation lo Insanity, p. i5.)

PAnALYSIE GÉNÉnALE.

l'expéi-ience, à savoir : « C'est dans les milieux où la syphilis est le mieux connue qu'elle se trouve toujours le plus fréquemment signalée clans les relevés étiologiques de la paralysie générale'. » Gela va de soi. Car, plus un médecin est familiarisé avec l'étude de la syphilis, plus il possède cette dextérité d'examen qui lui fait découvrir ce que d'autres pourraient laisser passer inaperçu.

Tout cela, somme toute, aboutit à deux résukats qu'on eût pu facilement prévoir et énoncer a priori^ à savoir :

1° Que, dans les vieilles statistiques, dans les statistiques récusables en principe, dans les statistiques mauvaises (disons le mot), la syphilis ne figure que pour un faible, très faible quotient comme antécédent de paralysie générale;

2° Tandis que, tout au contraire, dans les statistiques contemporaines, dressées dans des milieux propices, mieiioc faites en un mot et mieux faites à tous égards, la proportion des antécédents syphilitiques chez les paralytiques généraux devient tout autre, acquiert un taux bien plus élevé.

C'est là ce qu'il me reste à vous démontrer actuellement.

T. — Or, voici, d'abord, un certain nombre de statistiques où le quotient en question (j'entends