I. V. page 17G

■X. D'autres objections cependant ont encore été opposées à cette doctrine. Si je les ai passées sous silence dans le débat qui précède, c'est que vraiment elles ne comportent pas grand intérêt. On en jugera. Ainsi :

I. On a dit : « La paralysie générale n'est pas de provenance syphilitique; car, en dehors du cerveau, les autopsies ne signalent pas de lésions imputables à la syphilis ». — D'abord, le lait est

^Ot) AFFJÏCTIONS P.VIIASVPHILITIQUES.

qui précède nous a amenés sur le terrain de la pa- Ihogénie, permeltez-moi, pour compléter ce sujet, d'ajouter encore quelques mots relativement aux

erroné. Quelquefois (,o fois sur loo, d'nprès Meudel), on renconlre ailleurs que dans le cerveau diverses lésions pouvant el devant môme être rapportées à la syphilis. Puis, celte coïncidence serait elle-même plus rare qu'elle ne l'est, elle n'aurait pas encore la signification qu'on prétend lui donner. Est-ce que la sv|)hilis est tenue de faire des lésions multiples-^ Très souvent elle se concentre sur un seul organe. On aurait à citer quantité de cas où des gommes, de véritables gommes méningées ou cérébrales ont constitue les seules lésions constatées à l'autopsie.

II. — Ou a dit encore, à un autre point de vue : « Oui, sans doute, la syphilis figure pour un très grand nombre de cas' dans les antécédents des paralytiques généraux; mais reste à savoir comment elle agit pour déterminer la paralysie générale. Est-ce par elle-même, en tant que syphilis? Ou bien, plutôt, n'est-ce pas par son influence morale^ par le chagrin, le désespoir, les terreurs qu'elle inflige à ses victimes ? »

Réponse : Que cette influence morale dépressive puisse, jjour certains cas tout particuliers, prendre une part, jouer un rôle dan* la pathogéuie morbide, personne ne songe à en disconvenir. Mais qu'elle soit capable d'expliquer la paralysie générale pour tous les cas, c'est là uuc prétention tout à fait en désaccord avec les faits d'observation clinique. Les malades qui aboutissent à la paralrsie générale sont bien loin d'être toujours des sujets que la svphilis ait maltraités plus que d'autres, qu'elle ait spécialement àfleciéo au point de vue moral, qu'elle ait inquiétés, affligés, désespérés plus que d'autres. Pour la grande majorité, tout au contraire ce sont (au moins d'après ce que j'ai vu en pratique) des sujets qui ont eu une syphilis légère, qui ne s'en sont guère préoccupés, qui même l'ont traitée plus que négligemment, à la façon de geni qui n eu prenaient guère souci. On ne voit presque jamais, dans les observations publiées jusqu'à ce jour sur la paralysie générale d origine syphilitique, qu'il y ait un rapport à établir entre la I)aralysie générale et l'influence morale que la syphilis a exercée sur les malades, voilà le fait.

Et d'ailleurs cette influence morale est-elle possible à invoquer pour les cas de syphilis héréditaire ou infantile aboutissant dans le jeune âge à la paralysie générale?

III. — Autre objection : « La paralysie générale est rare chez

PARALYSIE GÉNÉRALE

autres doctrines qui se sont produites sur la question.

Pour quelques auteurs, la paralysie générale des syphilitiques serait une sorte de reliquat^ de dégèles Arabes, qui cependant sont si fréquemment affectés de syphilis, et n'existe même cbez eux que dejjuis qu'ils vivent de la vie européenne ».

Réponse : A Paris, à Paris même, la « ville-lumière », nons en sommes encore à ignorer la fréquence réelle de la syphilis, voire de la paralysie générale, chez nos concitoyens. Et l'on prétend établir un rapport entre cCs deux affections chez les Arabes, peuplades non dénombrées, mobiles, nomades, n'ayant ni état civil, ni (moins encore) statistiques médicales, ni médecins, etc. ! — Pure illusion.

IV. — « Le fait d'une encéphalopathie spéciOque fatalement incurable ne s'accorde guère avec la curabilité habituelle des accidents syphilitiques en général et la curabilité relativement fréquente de la syphilis cérébrale en particulier. »

M. Régis s'est efforcé de répondre à cette objection de la façon suivante : « J'ai remarqué, dit-il, que les paralytiques généraux syphilitiques étaient en même temps, pour la plupart, des cérébraux^ surlout des cérébraux d'origine^ ce qui m'a naturellement amené à conclure que la paralysie ginérale est chez eux le concours de deux éléments : i° uu élément prédisposant, l'hérédité cérébrale; 2° un élément occasionnel, la syphilis. Le premier de ces deux facteurs déterminerait, en le préparant à l'avance, le lieu d'élection du second. Ainsi se trouverait expliqué pourquoi certains syphilitiques deviennent paralytiques généraux à l'exclusion de tant d'autres, et pourquoi aussi, dans les familles de cérébraux, quelques-uns seulement des individus deviennent paralytiques. La prédisposition et Voccasion^ isolées l'une et l'autre, seraient insuffisantes à produire la maladie, qui serait le résultat de leur combinaison et de leur action commune. »

L'explication est ingénieuse, et je ne la récuserai pas. Mais vme réponse plus catégorique peut, me semble-t-il, être faite à l'objection précitée. C'est que la syphilis produit le tabès ; comme incurabilité, c'est tout dire.

V. — On a dit encore (objection singulière, mais n'importe) : « Si la syphilis était la cause réelle de la paralysie générale, elle devrait figurer dans les statistiques non pas pour des proportions

AFFECTIONS l'AIlASYPJlILI I IQUKS.

nérescence cérébrale consécutive à des svmptômes ou à des lésions ayant intéressé le système nerveux au cours de la syphilis. Ils invoquent à l'appui de cette opinion la préexistence plusieurs fois observée de diverses manifestations nerveuses ayant préludé et « servi d'appel » en quelque sorte à la paralysie générale, telles que céphalée, troubles nerveux, paralysies oculaires, paralysies diverses, tabès, lésions gommeuses guéries et disparues, etc. De telles manifestations, disent-ils, sont bien de nature à « vicier l'intégrité du cerveau et à v provoquer un état de dégénérescence obscure, lente, qui finalement pourrait aboutir à la paralysie générale, w

Pour d'autres, la paralysie générale procéderait directement de la syphilis et serait le résultat d'une

de aS, 5o, 76, 80 pour 100, mais pour la jn'oportion de cent jionr cent. Or, jamais les statistiques n'ont abouti à ce dernier ehiCTre. Donc, etc. »

Réponse : I. — D'abord, la syphilis n'est pas ])our nous la cause exclusive de la paralysie générale; c'en est seulement ime des causes, la principale, il est vrai, comme importance, mais non la cause unique. — II. En second lieu, la variabilité des résultats statistiques n'a pas de sigaification en l'espèce. Elle est tout naturellement explicable par des causes multiples, à savoir, par exemple, la différence des milieux d'observation (ce que nous avons établi précédemment), et la perspicacité ou, disons mieux, l'expérience spéciale de l'observateur. Dépister la sypbilis dans les antécédents morbides est un métier comme un autre, où l'on ne devient expert que par un dressage approprié. Fit fabricando faber. Tel excelle à dépister un imperceptible souffle cardiaque qui laissera échapper une syphilis que découvrira un syphiliographe, et inversement. Affaire de spécialisation professionnelle. — En tout cas, l'argument en question ne démontre rien contre les relations possibles de la paralysie générale avec la sj^philis.

sorte de « cachexie infectieuse », laquelle réagirait sur l'encéphale soit « par l'intermédiaire des troubles vaso-moteurs familiers à la syphilis », soit « par aiïaiblissement, épuisement, déchéance fonctionnelle du cerveau, devenu moins capable de résister aux influences morbifiques ».

Vient encore la théorie déjà frimeuse des toxines syphilitiques, développée surtout par Strùmpell. Dans cette théorie, la paralysie générale, comme le tabès et comme d'autres manifestations du même ordre, serait le résultat d'une infection septique, issue elle-même du microbe de la syphilis. Ce qui se produirait, en deux mots, serait ceci : Le microbe spécifique commencerait par développer dans l'économie un certain nombre de phénomènes morbides résultant de son action propre, directe, et constituant les manifestations syphilitiques proprement dites, à savoir la syphilis usuelle, la syphilis courante (passez-moi le mot), la syphilis justiciable du mercure ou de l'iodure. Puis, plus tard, ce même microbe élaborerait- une substance toxique particulière, une toxine, qui, infectant l'organisme à son tour, déterminerait un autre ordre d'accidents, accidents très différents des premiers à divers égards (notamment par leur résistance aux remèdes spécifiques), accidents dont les prototypes par excellence seraient le tabès et la paralysie générale.

N'est-ce pas ainsi, dit-on en raisonnant par analogie, que procède le bacille de Klebs et Lôffler

FouKsiEii. — Affecl. paras jphil. j/

AFFECTIONS PARASYI'HILITIQCES.

dans la diplilhërie? Ce bacille, comme l'ont établi les expériences de Roux et Yersin, commence par déterminer de son fait un certain nombre de lésions spéciales, à savoir les lésions pseudo-membraneuses, les fausses membranes de l'angine et du croup dipbthéritique. Puis, au delà, sécrétant une oxine spéciale, il infecte l'organisme ; et cette toxine alors devient l'origine d'accidents généraux et de complications diverses, dont le principal spécimen nous est offert par les paralysies dipbthéritiques.

De même, ajoute-t-on encore, des scléroses viscérales peuvent résulter, d'après Charrin, de l'infection pyocyanique, alors qu'il ne reste plus trace du microbe pyocyanique dans l'économie*.

Instituer une discussion en règle de ces diverses doctrines et d'autres encore serait, je crois, un labeur superllu. Ce ne sont là, en effet, que des vues de l'esprit, des conceptions de cabinet. A. ne parler que de la dernière, par exemple, n'est -il pas absolument prématuré de faire intervenir dans une doctrine de pathogénie la toxine d'un microbe qaon n'a jamais vu^ d'un microbe dont on ne saurait encore, si vraisemblable soit-elle, affirmer l'existence? N'est-ce pas là, comme on dit vulgaire-

I. On consultera avec profit, sur cette question des rapports réciproques de la paralysie générale et du labcs, une très intéressante étude, due à iVI. le D'' Courtois-Suffit (G«;e//c des hôpitaux, 1 4 janvier 1893.).

PARALYSIE GÉNÉRALE

ment, tabler sur la peau de l'ours aA^ant que l'animal ne soit à terre?

Donc, ne nous arrêtons pas davantage sur ces interprétations palhogéniques. Restons sur un terrain plus sûr, celui de l'observation clinique, et, résumant ce qui ressort de l'exposé qui précède, bornons-nous à dire ceci :

1° Que des raisons multiples, valables, probantes, autorisent à admettre, pour un très grand nombre de cas, une relation de cause à effet, une véritable connexion pathogénique entre la syphilis et la paralysie générale;

2° Que, de toutes les diverses objections qui ont été opposées à cette doctrine, aucune n'est de nature à l'invalider;

3° Conséquemment, que la paralysie générale peut être un aboutissant, une terminaison de la syphilis; — et que même la syphilis lui sert pour un grand nombre de cas, dont l'évaluation précise reste à fixer, de facteur déterminant;

4" Qu'enfin la paralysie générale d'origine syphilitique, d'une part identique aux paralysies générales d'autre origine, et, d'autre part, rebelle au traitement spécifique alors même qu'elle dérive d'une cause spécifique, rentre à ces deux titres dans la catégorie des curieux états morbides dont l'étude nous occupe actuellement; — bref, qu'elle peut être dite en définitive une afléction parasyphiUiique.

AFFECTIONS PARASYPHILITIQUES.

QUESTION ANNEXE : Lc tcibcs et la paralysie générale ne seraient-ils pas des expressions diverses d'une seule et même entité morbide ?

Je viens de vous présenter le lal3es et lu paralysie générale comme constituant deux affections parasyphilitiques.

Or, actuellement, une question annexe — dont vous comprendrez dans un instant la relation avec notre sujet actuel — s'impose à notre examen.

Cette question se formule ainsi : Est-on autorisé à confondre^ à fusionner en une seule entité morbide la paralysie générale et le tabes'^.

Bien entendu, il ne s'agit en rien, dans l'esprit des médecins qui ont émis et défendu cette doctrine d'unification^ de dire ce que déjcà, par dérision, on leur a fait dire, à savoir : « La paralysie générale, c'est le labes ; et le tabès, c'est la paralysie générale », Cette idée saugrenue, ridicule, n'est venue à l'esprit de personne. La question, la seule question qui se puisse poser, c'est de savoir si la paralysie générale et le tabès ne seraient pas deux expressions lopographiques d'une seule et même maladie plus compréhensive, plus générale, laquelle, affectant le cerveau, produirait la paralysie générale, et, affectant la moelle, constituerait le tabès.

TABES ET PARALYSIE GENERALE

Cela seulement peut être en cause, et c'est là ce que nous allons examiner.

Ainsi que l'a dit le D' Nageotte, auteur d'im remarquable travail sur la question*, les rapports svmptomatologiques du tabès et de la paralysie générale n'avaient pas manqué d'attirer l'attention de vieille date, « avant même que ces deux maladies ne fussent sorties des ténèbres ». Plus tard, quand elles furent constituées, quand elles formèrent décidément des entités propres, leurs rapports communs ne manquèrent pas d'être signalés par de nombreux médecins. L'accord même devint bientôt unanime sur ce point, et on le vit se produire par des propos non équivoques. « Ce sont là, dit un observateur, deux maladies reliées entre elles par des rapports nombreux. » — « Ce sont là, dit un second, deux maladies voisines et de même famille » . — « Ce sont deux cousines germaines », pour un troisième. — « Ce sont deux maladies sœurs », renchérit un quatrième. — Eh bien aujourd'hui, il s'agit de savoir si l'on doit faire un pas de plus dans cette progression ascendante de parenté morbide et déclarer que les deux maladies en question font plus qu'une seule.

Cette dernière opinion est dans l'air, peut-on

I. Tabès et paralysie générale, Thèses de Paris, iSgS. — V. aussi Stojanovitch, Etude critique sur les rapports du tabcs dorsalis et de la paralysie générale, Thèses de Paris, iSgS. — On trouvera dans ces deux monographies un historique très complet de la question, historique que je suis forcé de sacrifier ici.

AFFECTIONS PAAAS YI'IIILITIQUES.

dire. Elle a déjà été émise — sans parler de moi — par plusieurs de nos collègues, notamment ces derniers temps, à la Société des hôpitaux, par deux médecins éminents, MM. Raymond* et Rendu*. La thèse toute récente de M. Nageolte est un excellent plaidoyer en sa faveur.

Voyons donc quelle est cette doctrine.

Les arguments qu'elle invoque et qui lui servent de base sont nombreux et d'ordres divers. Je vous les énumérerai rapidement.

L — En premier lieu, multiplicité vrcdmeiit étonnante de symptômes communs aux deux maladies. Et, en effet, que de phénomènes identiques de part et d'autre ! Jugez-en :

1° D'abord, troubles moteurs de même ordre. N'est-ce pas l'incoordination (et non la paralvsie)qui préside, chez le paralytique général, aux troubles de la marche et à l'inhabileté de la main? Sans doute le paralytique général ne présente pas dans ses fonctions motrices des troubles comparables, équivalents à ceux de l'ataxique confirmé; mais, à un degré inférieur, sous une forme mitigée, fruste, c'est le même ordre, la même modalité de désordres musculaires qu'on observe sur lui. Chez lui, comme chez l'ataxicjue, c'est l'incoordination motrice qui

1. Raymond : Sur les rapports du labes dorsalis mec la paralysie générale. Soc. méd. des hôpitaux, avril et mai 1892; — Ohseï rasion pour sori-ir à Céliide des rapports de la paralysie générale et du tabès, ibid., dec. iSrp.

2. llciidii : Tabès et paralysie générale, Soc. med. des hôpitaux, décembre 1892.

TABES ET PARALYSIE GENERALE

constitue la note morbide, la note dominante, caractéristique.

2° Dans la paralysie générale comme dans le tabès, fréquence de ces curieuses paralysies oculaires dont la connexion avec la syphilis a été remarquée de vieille date. A savoir : paralysies totales ou, plus souvent, dissociées, partielles, parcellaires, du moteur oculaire commun ; — paralysies de la 6^ paire, etc.

3" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, fréquence considérable des troubles pupillaires (Inégalité des pupilles; signe d'Argyll Robertson, complet ou incomplet*, myosis.mydriase).

I. Voici, sur ce point, les couclusions d'une monographie des plus intéressantes et des plus utiles à consulter, due à M. le D' Gustave Renaud, élève de M. le Ballet {Étude des réflexes dans la paralysie générale^ Thèses de Paris, i8g3.).

I" Les réflexes pupillaires sont modifiés dans la paralysie générale pour l'immense majorité des cas.

2° Ces modifications sont : I, perte ou diminution de la réaction à la lumière; — II, perte des deux réflexes (lumière et accommodation).

3° Le signe d'Argyll Robertsou est un symptôme précoce de paralysie générale; on le rencontre dans la moitié des cas à la première période de la maladie.

4° Ce signe diminue de fréquence avec l'évokuion morbide et descend à son minimum à la période terminale (53 "/q dans la première période; — 49 dans la seconde; — 43 dans la troisième)^

5° L'abolition des deux réflexes pupillaires est un fait beaucoup moins fréquent. Rare au début, on la rencontre chez le quart des paralytiques à la dernière période de l'aflection.

6° D'une façon générale on peut dire que les troubles réflexes des pupilles gagnent d'intensité au fur et à mesure des progrès de la démence paralytique.

D'après le même observateur, l'inégalité des pupilles se ren-

AFFECTIONS PARASYPIIILITIQUES.

4" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, possibilité de troubles sphinctérieiis (rétention ou émission involontaire de l'urine et des matières),

5" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, troubles fréquents de la sensibilité : anesthésies, hyperesthésies, paresthésies; — douleurs fulgurantes, etc.

6° Dans la paralysie générale comme dans le tabès, altération fréquente des réflexes^ qu'on trouve alTectés de diverses façons suivant les périodes diverses de la maladie

7° Dans la paralysie générale comme dans le tabès, épisodes possibles d'ictus apoplectiformes ou épileptiformes, d'hémiplégie, de monoplégie, d'aphasie, de spasmes laryngés, etc.

8° Dans la paralysie générale comme dans le

contrerait dans les deux tiers des cas de paralysie générale. Le

myosis et la mydriase seraient relativement rares.

A noter encore ce dernier point : « En cas d'abolition du réflexe patellaire, on observe presque toujours le signe d'Argyll Robertson. » — « Par conséquent, le signe d'A. Robertson coïncide dans la grande majorité des cas avec le signe de Westphal, fait qui ne nous étonnera nullement, étant donné que la plupart des malades de cette catégorie présentent des signes de tabès et que cette association des deux signes précédents existe fréquemment au début de cette affection, m

I. L'étude la plus complète que nous possédions sur celte question du réflexe patellaire dans la paralysie générale est encore due à M. G. Renaud.

M. Renaud a examiné l'état de ce réflexe sur 48a malades, dûment paralytiques généraux, en ayant soin de classer ses résultats en plusieurs catégories suivant la période de l'affection.

De ce très consciencieux et intéressant travail il ressort :

1° Que l'exagération du réflexe rotulicn est la modalité morbide

TABES ET PARALYSIE GENERALE. Il'

tabès, intervention possible de troubles trophiques : arthropatbies ; — fractures; — amyotrophies ; — chute des ongles ; — mal perforant ; — eschares, etc., etc.

Et ainsi de suite pour d'autres manifestations (atrophie papillaire, troubles auditifs, etc.), que je passerai sous silence.

A ce long- défdé de symptômes communs ajoutons encore quelques similitudes d'ensemble entre les deux maladies. Ainsi :

1° L'une et l'autre frappent généralement leurs victimes en pleine maturité et en pleine santé,

la plus fréquemment observée, et de beaucoup. — En chiffres précis, on a relevé les résultats suivants :

Exagération du réflexe 348 cas.

Abolition 68 —

Conservation 66 —

2° Que l'exagération est la règle générale dans la première période de la maladie.

3° Que cette exagération tend à faire place à l'abolition à mesure que les processus pathologiques se généralisent et que la démence progresse. — C'est ce dont témoigne le tableau suivant :

Exagération

du réflexe. Abolition. Conservation.

Première période de la

maladie 82 o/„ 8,9 % 8,9 %

Seconde 73 — 11,4 — i5,2 —

Troisième 66 — 18,7 — 14 —

4° Que la conservation et l'état normal des réflexes rotuliens constituent le fait exceptionnel. — D'après M. Renaud, cette modalité des réflexes coïnciderait avec le minimum des signes physiques. [Thèse précilcc.)

AFFECTIONS PARASYPHILITIQL'ES.

d'une façon sourde, insidieuse, latente, inconsciente ;

2" L'une et l'autre sont remarquables par la multiplicité extrême de leurs symptômes, non moins que par la variété de leurs formes morbides.

Eli bien, est-ce que cette première constatation d'une telle série de symptômes et de syndromes communs ne suffit pas déjà à attester une étroite parenté des deux maladies, peut-être même plus encore qu'une parenté, à savoir, si j'ose ainsi parler, une sorte de consanguinité originelle?

Mais poursuivons.

II. — En second lieu, ce qui mieux encore témoigne de l'intimité nosologique des deux maladies, c'est leur association possible, voire fréquente, sur le même sujet.

Oui, il est assez commun de voir ces deux types morbides s'unir, se donner la main, se confondre.

Cette association ou même, disons le mot, cette fusion se réalise suivant trois modes que voici :

1" Tantôt c'est la paralysie générale qui ouvre la scène et qui l'occupe pour un certain temps; — puis, à un moment donné, surgissent des phénomènes majeurs de labes. — On dit alors, suivant une expression consacrée, que la paralysie générale vei^se dans le tabès,

2°Tantôt c'est l'inverse. L'affection au début, voire

TABES ET PARALYSIE GÉNÉRALE

pour un temps plus ou moins long, aflecte le type classique du tabès; puis se manifestent des déterminations non équivoques de paralysie générale, lesquelles, plus importantes et surtout plus bruyantes, effacent le tabès et semblent s'y substituer. — On dit alors, suivant la même façon de parler, que le tabès verse dans la paralysie générale.

3" Quelquefois enfin (mais cette dernière éventualité est bien plus rare), les deux types morbides débutent conjointement, et d'emblée occupent parallèlement la scène.

Cela dit d'une façon générale, précisons actuellement.

I. — Le premier des trois modes suivant lesquels peuvent s'associer les deux maladies se présente à l'observation sous le schéma suivant : Un sujet syphilitique commence par présenter des symptômes qui réalisent le type classique de la paralysie générale; — puis, à un moment donné, font apparition sur lui divers symptômes du type tabétique, tels que douleurs fulgurantes, altération des réflexes, paralysies oculaires, signe de Romberg, troubles d'incoordination motrice très accentués, bien plus accentués qu'ils ne le sont usuellement dans la paralysie générale ordinaire et rappelant tout à fait ce qu'on observe dans le tabès.

Nul doute à conserver sur ce point. « Les médecins aliénistes et les neuropathologistes, dit Rendu, sont d'accord sur l'extrême fréquence des sym-

AFFECTIONS PAR ASYPHILITIQUES.

ptômes labétiques au cours de la paralysie générale et posent en principe la participation presque constante de la moelle aux phénomènes irritatifs dont l'encéphale est le siège ». — D'après Thomsen, les paralytiques généraux présentent, dans la proportion de I sur 5, des symptômes se rattachant à une lésion des cordons postérieurs. — D'après Hertz (de Bonn), cette proportion s'élèverait même à 66 sur loo. — Et de même, soit dit incidemment, pour ce qui est des lésions. Ainsi, «tout récemment, Fûrstner, dans les Archives allemandes de Psychiatrie^ disait avoir trouvé des lésions de la moelle dans i25 cas sur i5o de paralysie générale* ».

Ajoutez encore ces deux considérations, judicieusement relevées par Nageotte, à savoir : u que le tabès, maladie souvent insidieuse, échappe facilement au clinicien lorsqu'il survient chez un dément; — et que, d'autre part, la paralysie générale n'affecte fréquemment qu'une durée trop courte pour permettre à un tabès d'évoluer suffisamment et de devenir appréciable au médecin*. »

Donc, quand on y regarde de près et qu'on analyse par le menu tous les symptômes des aliénés paralytiques, il est absolument commun de constater sur eux, à des degrés d'ailleurs très variables, divers symptômes dûment tabétiques. Seulement, ces symptômes peuvent être effacés, masqués, par les troubles prédominants et plus bruyants de la