LA CÉCITÉ PSYCHIQUE. — SES PHÉNOMÈNES VISUELS

Nous avons défini antérieurement la cécité psychique ou agnoscie visuelle : un trouble dans l'identification secondaire des impressions visuelles avec persistance de l'identification primaire; et nous avons passé volontairement, sans délimiter exactement où finissait l’identification primaire, où commençait l'identification secondaire.

La distinction est délicate et à vrai dire impossible exactement. Le travail d'identification, qui transforme, comme nous l’avons vu, la sensation brute en perception consciente, puis reconnue, s'élève d’un mouvement continu et ne procède pas par degrés ; pourtant on peut établir une distinction assez précise fondée sur la notion de l’acuité visuelle, et nous dirons qu'il y a trouble de l'identification secondaire toutes les fois que l’état de l’acuité visuelle persistante ne permet pas d'expliquer, elle seule, les troubles observés. Nous éliminerons donc du cadre de la cécité psychique les cas, très rares et discutables, dans lesquels le défaut de reconnaissance des objets semble suffisamment expliqué par un trouble de l’acuité visuelle.

Indépendamment de la mesure parfois fort difficile de l’acuité visuelle, le simple fait chez certains malades, de reconnaître les objets en raison de leurs dimensions pourra faire douter d’une cécité psychique, qu’on admettait peut-être trop facilement. Le malade bien connu de Siemerling (obs. n°58) ne reconnaissait pas les objets que l’auteur lui-même ne pouvait reconnaître dans les mêmes conditions de vision; ses réponses fausses portaient principalement sur des objets de mêmes dimensions, enfin son trouble s’améliora parallèlement avec son acuité visuelle. Au commencement de la disparition d'une cécité corticale probable, le malade de Vorster (obs. n° 65) devant un beau soleil d’été parlait d’un clair de lune et sa vue s’améliora, sans qu’on remarquât alors de grossières erreurs de reconnaissance; un malade de Reinhard(obs. n° 50), au sortir d’une cécité corticale, présentait de la cécité psychique uniquement pour les petits objets. Flechsig (1) décrit une cécité psychique perceptive, due à des foyers miliaires dans la sphère visuelle. A. Pick (2) admet la possibilité d’une pseudocécité psychique. On le voit, il y a lieu peut-être de supposer l’existence d’une amblyopie corticale vraie; on pourrait admettre la possibilité de troubles visuels souscorticaux, qui sans atteindre le travail d'identification cérébral, lui intercepterait trop d'éléments sensoriels pour permettre la reconnaissance. Il est difficile d’ailleurs de penser anatomiquement à une forme pure de cette lésion eton ne peut que la considérer comme prédomi-

(1) FcecusiG. — Die Localisation des geist. Vorgænge, 1896, rem. 37. (2) Pick. — Ueber Stærungen der Identification. Beit. 5. Path. und path. Anat. des Centralnerv. Berlin, 1898, p. 9.

nante dans certains Cas. Ces cas : pseudo-cécités psychiques, cécités corticales incomplètes, amblyopies sous-corticales, nous les éliminons et nous n’en reparlerons pas.

Il est difficile de faire un tableau clinique d'ensemble des phénomènes que présentent les malades atteints de cécité psychique; à part le phénomène primitif qui est la définition que nous venons de donner, phénomène assez facile à constater, qui n'échappe guère que si l’on n’y songe pas, la variabilité extrême de l'aspect clinique des malades nous obligera à suivre pas à pas les symptômes qu'on peut observer chez eux en en constatant les variations et en en faisant successivement l’analyse, s’il est possible. La grande variabilité de la gravité de la cécité psychique ne peut même pas fournir un élément de classification, ainsi que l’a déjà fait remarquer Müller (1). Deux facteurs très importants sont en présence, c’est d'une part le point où porte la lésion dans la série des identifications successives et c’est, d'autre part, la nature et l'étendue de cette lésion; ces deux facteurs se mêlent en quelque sorte en toutes proportions et la gravité d’un cas dépend de l’un aussi bien que de l’autre. Dans ce chapitre nous essaierons plus particulièrement l'étude clinique et théorique des phénomènes visuels qu’on peut constater chez nos malades : acuité visuelle, hémianopsie, achromatopsie, troubles dans la perception des formes, dans la localisation dans l’espace, etc.; daus le suivant nous considérerons, au contraire, l’allure générale de la maladie et les troubles extra-visuels qui en sont la consé:

(4) Mücrer. — Ein Beit.s.Kenn der Seelenblindheit. Marburg, 1892, p.30.

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quence, c’est-à-dire les troubles de l'orientation et les troubles mentaux.

L'acuité visuelle doit être recherchée avec soin chez les malades atteints de cécité psychique, ce sera parfois facile, la cécité verbale complète n'étant pas l'apanage absolument obligé de toute cécité psychique; si les lettres ne sont pas reconnues, les chifires pourront l'être, les figures géométriques simples, ou enfin, suivant la méthode de Lissauer (obs. n° 27), on pourra se contenter de gros points noirs sur du papier blanc, dont le dénombrement à une distance plus ou moins grande pourra donner de précieux renseignements sur l'état de l’acuité visuelle. Il est évident qu'un examen préalable, fait dans le but d'éliminer toutes les amblyopies de cause oculaire, aura fait connaître et corriger s’il en est besoin, l’état de la réfraction chez le malade. L'ophtalmoscopie à image directe, la skiascopie donneront pour ce fait des renseignements largement suffisants. Dans certains cas, à cause de l'état psychique du malade et quelquefois à cause de la gravité de ses troubles visuels, ces recherches n'aboutiront pas et on sera obligé de s’ingénier pour se rendre un compte approximatif de l’acuité visuelle. La simple épreuve du dénombrement des doigts ou de quelque autre objet simple reconnu encore du malade {les barreaux d’une fenêtre) pourra parfaitement suffire.

Il sera beaucoup plus difficile, mais plus important de constater l’état du champ visuel chez ces malades. En effet, Willbrand, Monakow, Reinhard avaient déjà constaté la fréquence clinique de l’hémiopie, et les observations publiées depuis n’ont fait que confirmer cette constatation très importante. Cette lésion du champ visuel se

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rattache d'ailleurs étroitement à la lésion anatomique de la cécité psychique, nous le verrons plus tard: disons seulement que, dans la très grande majorité des cas, il existe une hémianopsie avec conservation de la vision centrale et que cette hémianopsie est presque toujours droite. Cette hémianopsie ne se distingue d’ailleurs pas des autres hémianopsies de cause cérébrale; toujours homonyme avec ligne de démarcation verticale dépassant plus ou moins le point de fixation demeuré indemne (Fœrster) (1), elle peut être définitive ou variable. Laguérison se fait suivant l’un des trois modes décrits par Gowers (2), mais très ordinairement par le premier: du centre à la périphérie ; elle peut précéder de longtemps, sans que le malade en ait connaissance, l'existence de la cécité psychique ; ou bien ce qui est sans doute plus fréquent, s’établir en même temps et par le même processus. Il est très intéressant de remarquer, après Gowers cet Vorster (3), que le rétrécissement du côté sain est très fréquent et n'indique pas une lésion bilatérale. Chez nos malades, l'étude exacte de cette hémiopie sera parfois très difficile ; souvent il sera impossible de pratiquer une campimétrie exacte et on sera obligé de juger par analogie et d'admettre une lésion hémianopsique sur des constatations relativement légères : le malade ne remarquera jamais les objets ni les personnes à sa droite, il tournera fréquemment la tête de ce côté; en faisant

(1) Fornsrer. — Archiv. f. Ophtalmologie, Bd, 36 p. 107.

(2) Gowens. — Handb, der Nervenkrankheitlen (übers. von Guche) Bd.Il, p. 155.

(3) Vonsrer. — Ueber ein Fall von doppels. Hemian. mit Seel. Zeitsch.

{. Psy. 49, p. 235.