ÂLBDHINUBIES DES NÉPHRITES CHRONIQUES
Ce n'est pas sans avoir longuement hésité que je me suis enlln déterminé à ajouter ce dernier article à Vhktoirê des albuminwies curables, car je ne me dissimule pas le scepticisme avec lequel plus d'un lecteur sera disposé ii l'accueillir. Mais, après maintes ré- Qexions, après avoir minutieusement analysé et pesé avec une extrême rigueur toutes nos observations, j'ai songé que l'albuminurie brigbtique ne saurait être sans injustice éliminée de notre cadre. Jaccoud, nous l'avons vu il y a longtemps déjà, n'a pas craint d'écrire qu'en principe toute albuminurie était curable; l'expérience m'a permis de constater sans conteste l'exactitude de celte proposition : ce n'est qu'une qiiealion de proportion et de degré. La néphrite chronique assurément figure tout au bas de l'échelle; mais enfin elle y ligure : des faits, rigoureusement observés et critiqués, en font foi. Ils sont bien rares, trop rares sans doute; mais ils existent. Voyons dans quelles proportions ils se rencontrent, quelles sont les formes plus spéciales où l'on est autorisé h, voir cette espérance se réaliser.
Pronostic des néphrites chbosiqubs. — Pouhcen- TAGE DES fiuÉRisoNs POSSIBLES. — Pour fixer cB point important, j'ai construit une double statistique : Dam tuiffremier tableau, y&i réuni 100 cas de néphrites chroniques nettement confirmées, c'est-à-dire 100 cas de néphrite scléreuse ou dégénérative (post-infectieuse ou tuberculeuse), néphrites compliquant le diabète sucré, néphrites ascendantes, etc. J'ai enregistré au hasard les 100 premiers cas de ce genre consignés dans mes notes de consultation depuis le 1" janvier 189îi, de telle sorte que si je devais englober dans ma statistique un certain nombre de
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faits sur lesquels je ne pourrais avoir que des renseignements incomplets concernant leur évolution finale, je me trouvais au contraire dans de bonnes conditions pour avoir sur la plupart de mes malades des indications précises sur les laits de date ancienne et pour baser mon pronostic sur des observations de plus longue portée.
Parallèlement et dans un second tableau/] ai fait consigner iOO cas de néphrites chroniques, observés à THôtel-Dieu dans mon service et coUigés dans des conditions analogues, c'est-à-dire au hasard et dans Tordre fortuit où ils se sont présentés. Toutes ces observations ont été soumises à une critique sévère : or, voici les résultats généraux qu'on en peut déduire et les enseignements qui en découlent :
1° Statistique de la ville, — Sur 100 malades observés, 55 sont morts; 10 ont vécu plus de 10 ans depuis l'époque où le mal de Bright a été constaté à l'état nettement confirmé et le diagnostic précis consigné dans nos notes; 14 ont survécu plus de 5 ans dont la moitié déjà depuis plus de 8 années; et de ces 24 malades 40 vivent encore dont 3 pour la première catégorie (survie de plus de 10 ans) et 7 pour la seconde (survie de 5 à 10 ans).
Or, des 3 survivants de la première catégorie, 2 ont déjà dépassé la 11® année, et le troisième en est à sa 13* année de survie ; c'est lin cas de pyélo-néphrite calculeuse tellement amélioré qu'au bout de deux années le malade n'a plus eu besoin de nos soins. Quant aux 7 survivants de la seconde catégorie, ils sont aujourd'hui dans un état assez bon pour pronostiquer chez eux une longue survie.
Enfin sur ces 100 malades, j'estime qu'il y en a 9 que l'on peut à bon droit admettre comme étant guéris; c'est donc 9 % des néphrites chroniques que l'on est autorisé à considérer comme susceptibles de guérison. Donc il y a des néphrites chroniques cur ailes.
^"^ Statistique hospitalière, — Celle-ci est malheureusement moins encourageante. Je n'y trouve que 10 su-
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hels ayant survécu de 5 à 15 ans à la maladie netlement déclarée : carjesuis forcé d'éliminer 2G obser- ^TBlions, où Je trouve la terminaison notée comme douteuse. Donc, en rapportant 10 de mes cas de survie aux 76 cas Beulement dont l'issue a été soigneusement enregistrée, nous arrivons à un
f pourcentage de 13,13 S de survie prolongée, "au ieu de 24 % que nous trouvions dans nos observations privées. Deux cas seulement peuvent figurer & la colonne des guérisons et encore le premier est-il discutable ; car il est indiqué dans les anamnesliques que le début de l'albuminurie pourrait remonter peut-être à un érysipèle consigné dans les antécédents; or ce que nous savons de la bénignité essen- tielle des néphrites d'origine érysipélateuse tendrait I & diminuer la valeur démonstrative du fait en lui- ' même. Par contre, le second cas est absolument convaincant: l'observation a d'ailleurs été publiée en partie déjà dans le mémoire que j'ai rédigé avec le D' Frenkel et paru dans les Archives de physiologie, et oCi elle Sgure à titre d'exemple remarquable de maladie de firigbt considérablement améliorée par les injections sous-cutanées de néphrine. Le tableau clinique était complet et le diagnostic ferme ne saurait être révoqué en doute ; mais ce qu'il y a de plus intéressant, c'est qu'il y a quelques mois à peine j'ai eu l'uccaKion de rencontrer cette malade qui était, il y a quatre ans, dans un état exlrèmemen t lamenlable. Sasanlé semble vraiment bonne, elle se lève à quatre L ,beures pour aller chaque malin vendre sur nos mar- T chés les légumes de son jardin, elle n'accuse aucun [•trouble fonctionnel sérieux; c'est à peine si k l'ausfeeultationon constate une ébauebe de galop, elle qui Riprésentait un tracé cardiograpbique que nous avons ■.recueilli à plusieurs reprises et montré dans notre I service comme patbogDomonique;elle n'a plusd'al- F'bumine, et pas même un peu d'œd^me périmalléo- Klaire, elle qui avait présenté des sulTusions séreuses ^remontant à mi-cuisse et accompagnées de purpura ! On ne saurait beaucoup s'étonner d'ailleurs de la
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différence des résultats fournis par ces deux statistiques comparatives : les malades qui viennent à l'hôpital réclamer nos soins sont en général plus négligents, ils ont une répulsion marquée pour lesrégimes spéciaux; une alimentation d'où l'on bannit les viandes noires et les boissons stimulantes leur parait une anomalie, et l'on a beaucoup de peine aies convaincre de l'utilité du lait et des aliments végétaux. Souvent ils restent indifférents contre les premiers malaises du brightisme et résistent jusqu'à ce qu'ils tombent, et souvent ils viennent à l'hôpital lorsque déjà les signes de l'insuffisance urinaire sont manifestes. D'autres fois, les observations moins importantes ne sont pas toujours conservées, du fait d'une rédaction moins soignée ou incomplète; celles qui ont été suivies d'autopsie, par contre, ne s'égarent pas : ce qui charge naturellementencore la statistique. Mais la cause principale, à notre avis, des bénéfices très nets qui s'accusent en faveur de la statistique privée, c'est qu'elle comporte plus volontiers un certain nombre de sujets appartenant à la. famille pathologique qui compte plus aisément des cas de néphrites susceptibles d'évoluer vers la guérison, je veux dire la. famille arthritique avec ses manifestations calculeuses, diabétiques ou articulaires. C'est là en effet, dans cette notion de pathologie générale, qu'il faut chercher la clé du problème : les conditions pathogéniques du mal de Brlght ayant ^ à n'en pas douter^ une influence très nette sur la durée de V allmminurie d' abord ^ sur sa curaMlité possible ensuite. Déjà, même à l'hôpital, cette vérité ressort de la lecture de nos observations. Parmi les 10 cas que nous y avons relevés et ayant comporté une survie de o à 15 ans, un bon tiers se rapporte à des néphrites calculeuses ou au rhumatisme goutteux. Mais, dans nos tableaux relatifs à la consultation privée, le fait est d'une bien plus grande évidence, puisque parmi les cas de néphrite chronique durant depuis plus de 10 ans, 7 sur 10, soit près des 3/4, sont imputables à la gravelle ou au diabète, et parmi ceux qui n'ont pas
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encore alteint celle durée de 10 ans, nous en comptons encore 57 % relevanl de la même cause. Aussi esl-on naturellement conduit à supposer qu'en pa-
I cas les néphrites imputables à la calculose, au diabète ou au rhumatisme goutteux sont des néphrites procédant par à-coupx, par poussées paiiielles, par itot* en quelque sorte ou par parcelles , et que, à cAté des parlies lésées, il y a des parties restées saines et assurant l'accomplissement de la fonction. Ûr, cette pareellisaliôn des Usions sera d'autant plus facilement réalisable que le processus inflammatoire ou dégénératif dans le rein sera provoqué par une cause plus localisée, comme un calcul enclavé, une compression ou un processus d'origine ascendante. Voilà pourquoi ces causes provocatrices assurent aux malades affectés de mat de Brigbt une survie plus longue que lorsque la néphrite dépend d'une influence constitutionnelle, plus profonde ou plus invétérée. Et ceci est tellement vrai, qu'il est des cas où l'on peut observer des lésions extrêmement avancées au point de vue anatomique, k lelle enseigne que les dépôts urinaires contenaient d'&iormea cylindres colloïdes^ et qui peuvent évoluer néanmoins vers la guérison parce qu'elles sont reslées à l'état parcellaire et que les parlies voisines, demeurées saines, ont assuré une compensation collalérale parfaite, comme dans un fait très remarquable que j'aurai à indiquer plus loin et où la guérison a pourtant été obtenue.
II n'y a d'ailleurs qu'à observer ce qui se passe au Diveau des articulations en étal de tluxîon rhumatismale subaiguë ou m6me chronique. On sait la superricialité, la mobilité, le^ saccades congeslive», si je puis m'exprimer ainsi, de ces mouvements fiuxjonnaires; et l'on est bien en droit d'admettre que quelque chose d'analogue se passe du ci!^té du rein : fluxions localisées, partielles, à répétition, mais susceptibles de permettre le nHablissemeot temporaire ou définitif de la fonction.
C est sans doute pour ces différentes raisons que sur les neufmalades que nous avons vu guérir pariai
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nos 100 brighiiques, il y en avait 4 affectés primitivement de néphrite calculeuse, i consécutif à une cystite bactérienne d'origine rhumatismale, 4 atteints de rhumatisme goutteux à poussées articulaires intermittentes et mobiles (1).
Je pourrais peut-être en citer un dixième; bien que Talbuminc ait complètement disparu six mois avant la mort de la malade, mais je suis de ceux qui pensent que, chez un brightique, il ne faut pas toujours se réjouir de la disparition de l'albumine; il se peut faire que le rein soit tellement malade, qu'il ne laisse plus rien filtrer, pas même l'albumine. Je me rappelle, à ce sujet, une vieille observation de mon service du Perron, qui m'a beaucoup frappé il y a vingt ans, et qui concernait un brightique avéré, qui avait joui en son temps d'une certaine notoriété. Or, du jour où l'albuminurie disparut chez notre malade, des accidents nerveux graves se déclarèrent, des accidents de ramollissement cérébral chronique, auxquelslepatient succomba sans que l'albumine ait jamais reparu. Or, la nécropsie démontra que le rein était dans un degré de dégénération épithéliale extrêmement avancé. On serait donc presque tenté de supposer que ce qui est une vérité incontestée pour le diabète pourrait le devenir pour l'albuminurie chronique, à savoir : que, lorsque le trouble de la sécrétion urinaire disparaît, sans que Von constate une amélioration notoire et parallèle deV état général^ c'est que la maladie s'aggrave ou évolue
(1) Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que d'une simple constatation de faits cliniques soigneusement analysés ;etrinterprétation sommaire que nous Avons ébauchée du phénomène n'a d'autre valeur que celle d'une hypothèse commode et vraisemblable. Nous ne voulons aucunement entrer ici dans la discussion du mécanisme intime de la curabiiité des néphrites chroniques : lésions partielles, rétrocession possible des productions connectives non encore arrivées à la période d'organisation complète, réparation des épithéliums, soit par hypertrophie compensatrice (lAiffier), soit par néo-formation d'appareils glomérulo-tubulaires (Chauffard], etc. C'est intentionnellement que nous éliminons toute question de doctrine : le fait seul doit rester en relief et en dehors des interprétations paihogéniques. Celles-ci seront abordées ailleurs.
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vers une complication susceptibled'entraîner la mort. L'observation à laquelle je faisais primitivement allusion, vient h l'appui de cette conception, en même temps qu'elle prouve la substilutidu possible d'une poussée d'arlérile de localisation variable, à la fluxion primitive qui avait touché le rein et provoqué le syndrome de la néphrite artérielle : elle concerne, eneS'et, une Femme de Btîans-, rhumatisante de vieille date, surmenée intellectuellement et moralement, chez laquelle mon père, pendant de longues années, avait noté des manifestations multiples de la dyscrasie rhumatismale, et chez laquelle j'avais moimême, il y a cinqans, constaté une fluxion goutteuse au pied gauche. Après une secousse morale violente, ellesemetàpfilir, maigrir, à avoir une lassitude inaccoutumée — elle a de la polyurie, de l'hypertension et un léger ^alop, je constate dans ses urines de l'albuminurie, intermittente d'abord, permanente ensuite. Au bout de quelques moisde repos, tout parait rentrer dans l'ordre et l'albuminurie disparaît. J'étais heureux de ce résultat qui me faisait espérer une solution des plus favorables; mais je fus obligé bientôt Je décompter, car, un soir, notre malade vint m'unnoncer que, depuis quelques jours, elle avait un point fixe au niveau de la région préslernale, qui irradiait dans le bras gauche, la gênait beaucoup pour monter seulement les 28 ou 30 marclies qui la conduisaient â, son appartement, à tel point qu'elle dut même un jour réclamer l'assistance d'un passant pour rentrer cheK elle. Je n'eus pas de peine à soupçonner l'aortite et la coronarite laissantes. Malgré mes elTorts, lemal allait en empirant; el, au bout. de tr&iê mois, notre patiente succombait dans une série de crises d'angine de poitrine subintrantes, sans que l'albuminurie aitjamais reparu.
Certes il n'entre pas dans notre programme de publier des observalions complètes; mais au moins dois-je,pour terminer, donner l'indication sommaire des neuf exemples que je compte à l'actif de la guérison sur les 100 cas de ma statistique privée répon-
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dantà une période fixe d*observalion, c*est-à-dire des faits précis qui comportent avec la disparition de Faibuminurie le retour complet à la santé.
I. — Mme G. Néphrite chronique consécutive à des accidents lithiasiques du côté du foie et du rein. Polyurie, urines pâles,troubles, contenant 3 gr.d'alb.parlitre en moyenne; hypertension, galop gauche, névrites périphériques, phénomènes d*atrophie musculaire, céphalées atroces,dyspnée paroxystique ayant fait redouter en 1887 des complications urémiques. Cylindres colloïdes en tire-bouchons dans les dépôts. Depuis 1895, la santé peut être considérée comme rétablie; il n'y a plus d'albumine dans les urines.
IL — Mme V. Disposition rhumatismale ancienne. Céphalées et névralgies fréquentes. Phénomènes de cystite très pénibles (les urines contenaient de nombreuses bactéries dont la nature n*a pu être déterminée en 1884). Néphrite ascendante ; 3 à 4 gr. d'albumine par litre en moyenne. Phénomènes nerveux graves et spasmodiques ayant fait croire à de l'urémie. Depuis près de 10 ans, tous les examens d'urine ont été négatifs. La santé s'estnotoirement améliorée : aucun signe objectif du mal de Bright.
III. — Mme B. Gros chagrins, surmenage, charges commerciales au-dessus des forces de la malade. Signes de néphrite scléreuse, polyurie, urines pâles et abondantes. Cœur volumineux et excitable, galop gauche, hypertension. Atténuation assez rapide des accidents sous l'influence du repos et du régime. Au bout de deux ans, disparition complète de l'albumine. Depuis 1896, pas trace de retour de Talbuminurie, santé parfaite ; seulement il y a quelques semaines, légère fluxion du côté du foie.
IV. — M. C. Syndrome de la néphrite interstitielle classique ; polyurie, polydipsie, albuminurie modérée, gros cœur, aortite avec dilatation légère de la crosse aortique. Surmenage; régime incomplètement observé, défaillance du cœur, œdème des membres inférieurs. Urémie gastrointestinale, diarrhée rebelle, syncopes. Repos absolu, régime lacté; injections d'éther, guérison; depuis 3 ans, le malade a repris la direction de ses affaires et n'a pas eu besoin de secours médicaux; l'albumine, constamment recherchée depuis, n'a jamais reparu.
V. — Mme G. Calculose rénale, néphrite chronique ; gros fibrome utérin, cœur volumineux avec galop pré-
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Bystolique très net. Œdème péri[DaIléola.ire, lassiluds extrême, pâleur des téguments. Amélioration des accideuis sous l'iofluence du régime et du traitement. L'aihuminurle, constatée dans ces conditions enl8dO, adisparu en 1892. En 1898, apparition d'un squirrhe atrophiquedu sein ; le fibrome utérm s'est flétri ; mais la généralisation cancéreuse s'accuse, la malade succombe avec de la paraplégie douloureuse, suite de l'extenaion du néoplasme utérinàlacolonne vertébrale. Pas de retourdel'alliumine.
VI.— M. J., 76 ans, Néphrite atrophique probable. Gros cœur et anéres sinueuses, arj-thmie, asystolie brighlique, œdème énorme. Rétablissement des fonctions par le repos au lit, lerégimelactëet ladigitaline.Les accidents constatés en 1890 n'ont jamais reparu; le malade a succombé seulement cette année à uue maladie intercurrente.
VII. — M. X., s'observant minutieusement, tout eu ne se ménaeeaot <jue modérément, est arrêté en tS9i par des accidents de bronchite dyspnéique très pénibles avec cedème marqué des membres inférieurs, X, sait qu'il a de l'albumiue, que son cœur est volumineux, son pouU ample et tendu, mais il a du faire un voyage très pénible et dans des conditions peu confortables. Convaincu de la nécessité de soins rigoureux et méthodiques, il se décida à suivre un régime sévère. A peu près rétabli au bout de quelques mois, il est aujourdWi daus des conditions de santé normales : pas d'albuminurie depuis troie ans.
VIII. — Mme C, de P. de V., 44 ans. A eu autrefois des atteintes de rhumiitisme articulaire aigu, et a habité un rez-de-chaussëe liumide: s'est surmenée de longues années dans l'exercice d'un commerce pénible. Héclame des soins, en 1S8S, pour des accidents de bronchite dyspnéique faisant songer a de l'auto-intoxication d'origme rénale; faiblesse progressive, pâleur du visage, vertiges, troubles oculaires. Hypertension artérielle, polyurie, ébauche de galop gauche, poussées d'albuminurie à répétition pendanttroisannées.'rrèg améliorée parle repos, un régime mixte, le bromure et le quinquina, est allée habiter lacampagœ, etaccssélits affaires. Revient.àL^on eu 1897; saatëparraite, pas trace d'albumine dans l'unne.
IX. — M. B., 57 ans. Phénomènes de pyélo-nipkrHe calculeuse ara.vfi, constaté en 18B8; faiblesse progressive, aspect blafard des tëgumeute, aiigoisse dyspnéique, pal-
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pitatioiis au moindre efîort, signes objectifs de maladie d'Hogdsonj brait clangoreux diastoliquf avnc bruil de souffle, augmentation de la matité aoriique, et double bruit de souffle do Durozier; polyurie, hypertension, albuminurie abondante. Traitement métbodiqtie par l'ioduro de sodium, le quinguina, le bennoate de Boudo, plusieurs cures à Vittel. Diminution progreasive de 1 alhamiourie; en 1897, l'albumine persiste à l'état de traceB, et les urines sont toujours abondantes et léffèrement loucbes. Le bruit diastolique de la base parait inconstant et modifié par la respiration j l'état général est sensiblement meilleur. Eu 1H99 (uov.), la santé est excellente, les urines sont plus colorées et claires, l'albumme ' a disparu. Le bruit sigmoïdien aurtîque est toujours éclatant, mais il n'y a plus de souffle. Le malade, entia, qui vient seulement demander uu conseil pour un membre de sa famille, n'aeinise aucun malaise.
Ne semble-l-il pas maintenant, e( en fait de conclusion, si l'on tient compte des considérations danslesquellesnoussommesentréjcommedes faits que noua ^ avons relatés, si concis ou incomplets qu'ils puissent paraître, qu'il n'est point téméraire d'affirmer i' que, malgré sa gravité générale et que personne ne \ songe à contester, le mal de Briglit chroniqueest quel- i quefois curable ; c'est dans la catégorie des néphrites i calculeuses ou rhumatismales qu'il faut chercher ces '] faits si favorables. C'est aussi dans la même série étiologique qu'il faut chercher les cas de longue survie que nous avons vus s'élever à iS % des casdebrighlisme confirmé, ce qui améliore sensiblemeni le pronostic, autrefois si sombre des dégénérescences rénales. Le célèbre vers du Dante : Laiciftta ogni sperama.~.i i qu'on leurappliquaitsi volontiers, ne nous paraît pin». J pouvoir figurer justement k titre d'exergue, en téta ' duchapitreu FronosticdumaldeBrights.Lesfaitsque J nous avançons et que nous sommes en mesure de jus- '. tifier, doivent nous porter à multiplier nos efforts et â | ne point nous lasser de poursuivre, par une thérapeu-f tique patiente, une maladie dont la curabilité ne doit \ plus être proclamée comme au-dessus de nos espé- 1 rances légitimes.
