INTRODUCTION

Ce n*est point une œuvre d'érudition, encore moins une étude complète sur l'albuminurie, que nous avons la prétention de présenter aujourd'hui au public médical. Nos vues sont plus modestes.

Aussi bien n'avons-nous eu d'autre but, en écrivant ce petit livre, que de vulgariser des documents cliniques importants, patiemment et minutieusement recueillis dans le cours d'une carrière déjà longue, et consacrée avec prédilection, dès l'origine, aux recherches urologiques.

C'est à la lumière de ces documents que nous essaierons de juger cette question si délicate de la curahilité des albuminuries; et nous pensons pouvoir le faire aujourd'hui sans témérité, en toute indépendance d'esprit, et certainement avec fruit pour le médecin praticien trop souvent dérouté et déconcerté par la multiplicité des publications parfois contradictoires, l'opposition apparente des opinions émises, la difficulté du pronostic à poser, l'incertitude d'indications thérapeutiques précises et surtout opportunes. Le praticien a besoin d'être fixé par des faits probants et soigneusement conlr<Més;il veut savoir

2 CONSIDÉIUTIONS GÉNÉRALES

d'abord, s'il existe des albuminuries curalles^ puis, ce fait une fois établi, à quoi on peut reconnaître la curabilité possible d'une albuminurie; dans quelles conditions cette curabilité peut s'obtenir; dans quelles limites on est en droit de l'espérer? Cela, en se basant sur des notions rigoureusement assises, et sur les enseignements de l'expérience.

C'est ce que nous croyons pouvoir lui offrir dans l'exposé de ces observations, résultat d'une pratique de plus de vingt années. Nous nous bornerons, pour le convaincre, à montrer les faits dans toute leur simplicité et à tirer les enseignements qu'ils comportent. Nous nous attacherons à rester aussi clair et aussi concis que possible, réservant les questions de détail ou les faits plus délicats pour une étude ultérieure. Nous nous appliquerons avant tout à être vrai, sincère, pratique.

Ce qu il faut entendrepar albuminuries curables, — Olassificaiion clinique des albuminuries j par ordre de curabiliiè : albuminuries fonctionnelles^ albuminuries rénales.

Toute albuminurie est curable, a dit Jaccoud, quel qu'en soit le principe originel. Cette formule nous semble devoir être maintenue au sens strict du mot ; car l'albuminurie brightique, elle aussi, est parfois curable, j'espère pouvoir le démontrer.

Mais reste à savoir ce qu'il faut entendre sous l'épithète de curable ? et si le mot de curabilité doit être considéré comme synonyme de la disparition du symptôme? Assurément pas. Car il s'en faut que la disparition de l'albuminurie réponde toujours à la guérison de l'état morbide provocateur; ce serait une erreur clinique de faire de la cessation de l'albuminurie le critérium nécessaire et exclusif de la curabilité. J'ai vu souvent, et beaucoup d'autres ont

VU comme moi, des néphriles scléreuses évoluer sans qu'on ait pu constatera aucun moment de iéur évolution la présence de l'albumine, même à l'état B traces; j'ai vu apparaître d'autre part, chez cer- [ lains néphriLiques, les accidents les plus graves k I partir dujour oùl'analyse ne décelait pi us rien d'anor- I mal dans l'urine. Dans d'autres cas, assez rares it est ) vrai, la cessation du symptôme albuminurie amari que le début d'une évolution morbide nouvelle qui F a pris rapidement des allures redoutables: c'est ainsi que plusieurs fois déjà nouâ avons vu la phtisie aigug se substituer àcette variété d'albuminurie matutinale que nous avons décrite sous le nom d'albuminurie prètuberculeuse. Serait-ce vraiment rationnel de taxer d'albuminuries curables des faits de ce genre, alors que tout autre est assurément leur signification pronostique?

Par contre, il nous semble hors de doute que le processus pathologique qui a donné naissance à l'albuminurie peut être éteint, le retour k la santé parfait, le rétablissement de toutes les fonctions organiques absolu, sans que l'albumine ail.disparu des urines, et alors même qu'elle y survit à des doses de plusieurs grammes par litre. Je connais plusieurs exemples de cette vérité pathologique; deux surtout que je - puis citer hautement, parce qu'ils appartiennent k la' <^llection des observations de mon père le professeur Teissier et qu'ils ont été recueillis en dehors de toute idée préconçue : dans le premier, l'albuminurie a existé dans les proportions de 3 gr. par litre en moyenne pendant prés de ^0 ans et sans que la malade, femme de grande intelligence et d'énergie, en ait été autrement impressionnée; dans le second (un cas d'albuminurie persistante à la suite d'une' néphrite scarlatineuse), la survie dépasse déjà 25 ans, et le malade, qui continue k vivre de la vie commune sans paraître avoir grand'cure de son albuminurie, [^semble jouir dit tous les attributs de la santé.

Mats ces réserves faites, ces cas particuliers mis' r i'part, il n'en est pas moins vrai que la disparition

de l'albumine est le plus souvent un symptôme favorable ; la suppression de l'effet trahit la suppression de la cause : dans l'immense majorité des cas, V albuminurie disparaît avec sa condition provocatrice. Et alors, on est naturellement conduit à admettre que les chances de disparition de l'albuminurie varieront avec la nature même de cette cause provocatrice, avec sa durée, son intensité, son genre d'action sur le parenchyme rénal ; d'où la nécessité d'examiner les chances de curabilité du syndrome morbide par rapport à chacune des causes susceptibles de lui donner naissance. Or ceci va nous entraîner à passer d'abord en revue la série des principales conditions pathogéniques de l'albuminurie, si bien que, dès les premiers pas, nous allons avoir à nous heurter auK exigences d'une bonne classifîcation.

Mais rien n'est plus difficile que d'attribuer une albuminurie à sa cause immédiate et réelle ; cette notion est pourtant rigoureusement nécessaire, si l'on veut faire une thérapeutique rationnelle et vraiment utile. C'est que les facteurs de l'albuminurie sont infiniment complexes : le système nerveux intervient d'abord pour régler les questions de pression et de vitesse dans le courant sanguin qui ont une influence si marquée sur la fîltration de l'albumine; puis, c'est l'épithélium rénal dont les fonctions ou la structure peuvent être si facilement troublées parles infections ou intoxications sans nombre auxquelles il est exposé; c'est enfin l'intervention du foie, qui peut être mise en cause, de même qu'un trouble violent de la fonction respiratoire (albuminurie consécutive à l'anesthésie) ou une suppression brusque de l'émonction cutanée, etc. Et l'on sera souvent d'autant plus embarrassé pour se rattacher à la cause même du mal, q\iQ plusieurs de ces facteurs auront agi simultané^ ment pour le produire.

Prenons des exemples, et commençons par le cas le plus simple : voici un jeune adolescent de quinze ans, indemne jusque-là; brusquement, un beau matin, et sans qu'on y ait jamais rien constaté, on

trouve dans ses urines un disque très marqué d'albumine^ on cherche minutieusement la cause du phénomène, on Touille tout son passé pathologique, et l'on ne trouve aucune infection antérieure, aucun signe de lésion gastro-hépatique, aucune manifestation d'auto-intoxication rénale. On cherche dans . son régime, et l'on apprend que la veille au soir il s mangé copieusement du poisson de mer (en géné- ' rai, c'est de la sole); et, comme, le même soir, l'analyse ne révèle aucune altération de l'urine, comme de nouveaux examens, Taits à plusieurs reprises les jours suivants, restent négatifs, on conclut à ce diagnostic : « Albuminurie accidentelle chez un stijet bien portant, intoxication alimentaire fugace. » Le diagnostic est exact, sans doute, mais faut-il s'arrêter là? Ce ne serait pas d'une grande prévoyance; car regardons de plus près. On constate, en effet, qne la mère de cet enfant a eu des coliques hépa- ' tiques, que son père est artério-scléreux et qu'un . de sesfrères est mort tuberculeux. Alors, on se prend à se poser des questions nouvelles : quel râle joue l'hérédité, dans cette crise même si passagère ? L'artério- scié rose chez le père ne erée-t-elle pas la prédisposition à la détermination rénale chez l'enfant ? u oien est-ce l'arlhritisme de la mère qui la pro- . voque et va la faire évoluer vers le type intermittent ' cyclique, qne nous aurons à décrire ultérieurement? ^ sommes-nous, au contraire, en présence, à cause de celte apparition matutinale, rapprochée de la granulie d'un autre enfant, d'une albuminurie intermittente prémonitoire de 1 infeclion tuberculeuse ? Tout I autant de questions d'uneextrômedélicatesse elsou- I vent bien difliciles à résoudre, mais qui doivent être I posées si l'on veut faire, dans le traitement de cet I enfanl, œuvre de médecin digne de ce nom.

Voici un autre exemple et de nature plus délicate encore i^ préciser. C'est une jeune fille d'âge à peu près identique; son père est prostatique et a de la néphrite ascendante, sa mère est diabétique, son oncle paternel également: elle nous est conduite

parce qu'elle dépérit rapidement et offre des symptômes d'anémie profonde ; elle vomit presque quotidiennement et présente des signes marqués de dilatation de Festomac. Ses urines, examinées au milieu du jour, contiennent gr. 50 d'albumine. Quel est le point de départ du syndrome urinaire ; trahil-il la prédisposition rénale que la santé du père pourrait laisser supposer? sommes-nous en présence d'une auto-intoxication d'origine gastrique, comme l'état des voies digestives permettrait de l'admettre, ou bien encore avons-nous affaire au type cyclique intermittent que j'ai décrit depuis quinze ans avec Pavy et qui est pour nous une modalité juvénile de l'arthritisme? Non; aucune de ces hypothèses ne répondrait à la réalité : avant tout, il s'agit, dans l'espèce, d'une albuminurie d'origine nerveuse chez une malade arthritique héréditaire, c'est vrai, mais surtout névropathe, car elle a eu dans l'enfance une coxalgie -qui a guéri par des douches froides, et c'est encore les douches et les bains sédatifs qui auront raison des accidents actuels, y compris l'albuminurie. Cette enfant est devenue femme, elle a aujourd'hui trente ans, jouit d'une santé excellente, a des enfants qu'elle a allaités ; elle n'a jamais eu à se plaindre depuis de son albuminurie ancienne.

Nous pourrions multiplier ces exemples et prouver que ce n'est pas seulement dans l'ordre de ces albuminuries fonctionnelles que le problème se présente hérissé de difficultés nombreuses; le même embarras s'offre souvent dans le cadre des albuminuries brightiques, surtout quand il faut établir leur valeur pronostique, et cela, qu'il s'agisse des néphrites infectieuses proprement dites ou du mal de Bright confirmé ; ou enfin des albuminuries qui survivent aux infections une fois éteintes et passentàla chronicité.

Mais ceci dit, et sans nous préoccuper et nous embarrasser outre mesure de ces difficultés que le médecin, une fois prévenu, tranchera avec son expérience, disons simplement qu'en saine clinique, il faut toujours rattacher une alhumimirie à sa

faune prochaine la plus saillaitte: et c'est dans cet espritquenousavoDS groupé nos observations sous \ les difTérenIs titres ci-dessous.

Nous élablissons d'abord deux grandes classes i d'albuminuries :

Les albuminuries fondionnelles ou inorganiquis ^ \ c'est-à-dire sans lésion nellemeat délerminéa de Tap- I pareil rénal.

II. Les albuminuries rénales, c'est-à-dire qui suppo- : sent une altéralion plus ou moins avancée du parun- I chyme glandulaire.

Les albnminurifs/onctioimeUcs (.■imiprendront quatre I . chapitres spéciaux :

1" Les albuminuries intermittentes, irrégulières, dites des sujets en apparence bien portants;

2° Les albuminuries des adolescents, albuminuries généralement intermittentes et cycliques;

"■' Les albuminuries d'ordre digestif ou hépatique ;

'° Les albumînuriea d'ordre névropathique, parmi lesquelles nous réserverons une place spéciale à l'albuminurie de la station debout ou orthostatique. Les albuminuries rénales, que nous appel leronsen- [ core briffhiiques, en bien spéciliant toutel'ois que nous n'attribuons avcun sens doctrinal <iceinol, cl que nous ne l'employons qu'à titre d'expression TnADiTiopcNELLE, ' se divisent en deux sous-groupes :

' Les néphrites aiguës (néphrites inreclieuses), qui comporteront plus particulièrement l'élude des albumi'nuries parcellaires ou réaidualés;

2° Les albuminuries permanentes des néphrites chroniques.