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bien portants cliniquement paraissent relever dela théorie de Jeanneret qui présente l’avantage de rendre compte du rôle favorable des exercices.

Les cas avec troubles de la statique abdominale pourront relever de la théorie de Rieser, mais on devra dans quelque cas tenir compte du rôle simullané des exercices dont cette dernière théorie ne rend pas immédiatement compte. Ces diverses considérations ne sont pas indifférentes à l’avenir des malades, car elles comportent des sanctions thérapeutiques distinctes.

II. — Pour les auteurs et les théories précédents, l’albuminurie est produite par divers facteurs agissant sans intervention de modifications du parenchyme rénal.

Pour un 2° groupe d'auteurs, ces facteurs jouent leur rôle, mais l'albuminurie qu'ils déterminent ne serait pas apparue si le rein n’était déjà lésé.

Ici on distingue plusieurs ordres de faits, selon les modalités d'apparition de l'affection :

1° Dans une série de faits, il s’agit d'albuminurie apparaissant à la suite d’une maladie infectieuse à détermination rénale, albuminurie résiduelle post infectieuse de Teissier.

De beaucoup c’est à la suite de la scarlatine que l’affection est reconnue pour la première fois. Guiblain (59 a bien étudié ces faits, et nous lui empruntons la plupart des considérations qui suivent.

a) Il peut s'agir d’un adolescent qui se plaint de céphalée,asthénie douleurs lombaires, la face estbouffie,on exa mine les urines, on y découvre une albuminurie de caractère poslural. Si on l'interroge, on apprend qu'il a eu la scarlatine une ou plusieurs années auparavant et celle scarlatine a pu évoluer sans complications rénales, d'ailleurs il existe des formes {rustes de néphrite scarlatineuse, passant facilement inaperçues, surtout si le malade est au régime lacté. |

b) Dans d’autres cas, la scarlaline, représentée par une angine sans Caractère spécial, une éruption dis-

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crèle, une petite desquamation, est passée inaperçue du malade.

Si l’albuminurie peut suivre une scarlatine, n’a-t-on pas le droit de penser que cette scarlatine en a été la cause, surtout si des examens d'urines de scarlatineux convalescents permet de saisir le passage d’une albuminurie continue à la variété posturale de l’albuminurie ? à c) Or ce dernier cas a été observé par Aubertin (7). Ce passage se fait insensiblement, sans manifestation d'insuffisance rénale, et l'albuminurie ainsi devenue posturale pourra persister pendant un temps variable, ou s’amender; dans des cas assez rares, elle s'aggravera.

Des faits analogues ont été relevés par J. W. Russell (145) qui sur 83 scarlatineux convalescents note 22 sujets avec grosse albuminurie et 7 parmi ces derniers présentent une albuminurie orthostatique.

Le rôle de la posture intervient d’ailleurs dans la production de cette sorte d'albuminurie : Hansburg cité par le même auteur note également le rôle de la lordose dans son apparition.

M. Weiss Eider (177) sur 40 scarlatineux note l’absence d'albuminurie en positiou ordinaire, et l’albuminurie sur 23 d'entre eux, lorsqu'on les met à genoux en position lordotique.

Nothmann (118), sur 8 sujets au quinzième jour d’une scarlatine ordinaire, note des faits analogues et conclut que la lordose ne provoque l’albuminurie que sur des reins déjà touchés. ;

Si l’albuminurie orthosiatique peut suivre une scarlatine, elle peut de même suivre une angine banale. De nombreux observateurs notent la fréquence des angines dans les antécédents de tels sujets, mais on ne peut qu'en tenir un compte limité étant donné la banalité des angines dans l'enfance. Cependant là encore, on peut soulever l'hypothèse d'une atteinte rénale, puisque les relations entre angine et néphrites sont actuellement bien connues.

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Dans d’autres cas, le malade a eu une atteinte rénale antérieure, une néphrite aiguë (voir plus loin les observations XII et XV). Certains malades dont Jehle a fait l'objet de ses recherches, sont suspects à cet égard, tels les cas IV, V, VII (Réf. 79). Dans d'autres cas, une maladie infectieuse aiguë précède immédiatement la constatation de l’albuminurie, comme dans une observation n° IIT de Turettini (166) (grippe), de l’observation n° II de Méry (406) (varicelle et grippe). Voir Îles rapports avec la coqueluche dans une observation n°XII plus loin.

D'autres auteurs ont noté les rapports de l’albumi nurie avec la sÿphilis : Arnold (6) la trouve dans 70 % des cas de syphilis récente non traitée, elle sérait plus rare dans la syphilis ancienne. Par contre Zubert (184) rapporte une observation où la syphilis évolue pour son propre compte sans modifier une albuminurie antérieure. Enfin chez ces malades il est rare de rencontrer des antécédents et stigmates suspects avec une fréquence spéciale, et le Bordet-Wassermann a toujours été négatif dans les observations que nous avons rassemblées.

Pour Challier (24-25), certains cas sont dus à des lésions rénales déterminées par la tuberculose. On a signalé plus haut les rapports entre les deux affections nous y reviendrons en traitant de l'évolution de l’albuminurie. ;

Les autres affections ne présentent qu'un rapport lointain avec l’albuminurie, et d'ailleurs pour J. W. Russell (145), ce symptôme est exceptionnel après une maladie infectieuse si l’on excepte la scarlatine et certaines néphrites.

Comment alors expliquer la particulière fréquence. de cette affection dans l'adolescence si l’on admet toujours une lésion rénale à sa base ? Les partisans de cette théorie répondront que d’abord la scarlatine et autres affections débilitantes se rencontrent également à cette période de la vie, que par la suite, si l'affection évo-

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lue et s'aggrave, le diagnostic change, le malade demeure comme malade, C’est l’affection qui s’est modifiée. y

Dans une deuxième série de faits, les malades ont présenté une albuminurie crthostatique, d’abord intermittente, puis continue Enfin après un temps variable, elle évolue vers la néphrite chronique. Ces faits sont rares. Stejskal, sur 40 sujets suivis plusieurs annéés, note cette évolution dans 3 cas (160). Martha Kannegiesser (81), sur 24 cas d'albuminurie intermittente en général, suivis plusieurs années également, voit évoluer 1 cas de celte façon, mais il s’agit d’uné albuminurie post-scarlalineuse avec cardiomégalie et pouls tendu.

La lésion rénale est évidente dans ces cas, mais il n’est pas prouvé que l'albuminurie orthostatique ne préexistait pas à l'atteinte rénale. Le malade couché pendant une affection fébrile ne présente pas d'albuminurie : dès quil se lève, à la convalescence, elle apparaît ; on déclare alors tout naturellement que l’une des affections est la cause de l’autre .A cet égard, les observations citées ici sous les numéros 27 et 28 sont particulièrement suggestives. Nous y reviendrons en traitant de l’évolution.

D'ailleurs à la suite d’une affection débilitante on se trouve dans les convictions qui sensibilisent le sujet à l'influence de l’orthostatisme : jeunes gens, convalescents, hypotendus. Se reporter aux observations de Weill (175), où l’on note l'influence de l'orthostatisme chez trois tuberculeuses. On y retrouve les facteurs cités plus haut, avec hypotension, stase veineuse, faiblesse de l'impulsion cardiaque. Les observations [V et V de Courcoux 29 rentrent dans ce cas.

3° Dans une troisième série de faits, les circonstances d'apparition ni l'examen clinique ne décèlent aucune lésion rénale, l’albuminurie semble « essentielle ». C'est ici qu'on invoquera la notion de débilité rénale, due à

Castaigne (23), et caractérisée par la tendance du sujet

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à présenter de l’albaminurie sous l'influence de la moindre cause. On la prouvera par l’albuminurie consécutive à l'injection d'ovalbumine ou à un lavement de blancs d'œufs. Cette notion explique notamment les cas d'albuminurie familiale observés par Novak (119), Méry (106). Ce qui est héréditaire dans ce cas ce n’est pas tel ou tel terrain constitutionnel, c’est le rein débile. ;

Dans tous les cas donc, une albuminurie quelle qu’en soit la cause témoigne d'une atteinte rénale plus ou moins curable, plus ou moins profonde. Telle est l’opinion d’Achard (2, 3), Lœper (3), Widal, Aubertin (7. 8), Lemierre. |

Mais comment cette lésion peut-elle être prouvée ? Les épreuves fonctionnelles témoignent en effet dans certaines néphrites d’une perméabilité normale, telles les néphrites albumineuses symple de M. Castaigne.

L'absence même de lésions anatomiquement constatables n'est pas pour ces auteurs une objection irréfutable. Si Courcoux (29), après avoir placé des chiens, trente minutes ou une heure en position verticale, ne constate à l’autopsie aucune lésion macroscopique ni histologique, sauf dans les tubes contournés une augmentation du nombre et du volume des vacuoles de sécrétion, on peut citer des cas de néphrite diagnostiquée pendant la vie et chez lesquels l’examen anatomique ne révèle de même aucune lésion. M. Ameuille (116, leç. XVIT), rapporte ainsi le cas de soldats morts avec un syndrome de néphrite aiguë albumineuse : à l'autopsie, 1l n'y a pas de lésions comme le démontrent des examens macroscopiques et microscopiques faits dans les meilleures conditions.

Il n'enest même pas ainsi dans les trois cas que nous avons pu recueillir dans la littérature sur l'anatomie pathologique de cette affection.

4 Le premier cas a été publié par Heubner (66). Le sujet jeune garçon de 12 ans,présente un syndrome d’hypertension cranienne et décède de tumeur cérébelleuse.

À l'autopsie: macroscopiquement rien à signaler.

Histologiquement, on note une grosse hypérémie capillaire et veineuse avec infiltrations adipeuses disséminées et petit foyer d'atrophie dans le rein droit.

L'auteur concluait à l'intégrité des reins, les modifications signalées au microscope étant à attribuer selon lui à la durée de l’agonie qui s'était prolongée huit Jours.

Sénator qui se trouvait à la réunion où fut présentée celte observation fit remarquer que ce cas pouvait tout aussi bien servir de preuve à l'appui des théories rénales de l'affection.

29 Jagié (75) rapporte un cas analogue que nous reproduisons sous le n° 29. Ici encore on peut discuter l'intégrité des reins, chaque coupe représentant 2 à 3 granulations miliaires par champ.

3° Holst (69), rapporte enfin un cas d’autopsie chez

une jeune fille de 16 ans décédée de bacillose pulmonaire ulcéro-caséeuse. L’auteur ne note aucune lésion ni à l’œil nu, ni au microscope. Ici on se retrouve dans le cas signalé tout à l'heure, l'absence de lésions constatables ne permet pas de conclure à l'intégrité de l’organe.

Ainsi donc les deux groupes de théories restent sur leurs positions, aucune ne pouvant démontrer de façon irréfutable le bien-fondé de ses explications. En l’état actuel de la question, ni la clinique, nil’expérimentation, ni l’anatomie pathologique ne fournissent aucun fait crucial qui permette d'opter dans un sens ou dans l’autre.

Si l’on discute sur les causes directes de l'affection, reste à expliquer les causes indirectes, qui font que certains sujets sont touchés et eux seulement. C'est ici le lieu d'aborder l’étude des conditions éfologiques, et là les auteurs sont en grande majorité d’accord.

C'est une affection assez rare et qui ne se rencontre que dans environ 10 ©, des sujets : Vas (169), examinant 150 filles, trouve 7 cas d’albuminurie orthostatique,

soit 5 %. Par contre, H. Saito (67), la rencontre 36 fois sur 450 soit 24 %.

Pour Jeanneret (76), 60 °/, des enfants bien portants la présentent quand sont réunies certaines conditions.

Interviennent les hérédités chargées, hérédité nerveuse, antécédents névropathiques, l’état vague dénommé neuro arthritique (114, 116). Nous avons vu le rôle des affections rénales et des maladies débilitantes. Interviennent la mauvaise hygiène, la vie en locaux confinés, l’absence d'air et de lumière, la nourriture insuffisante. Calvin et Meyer (21) ont montré que 60 ‘%, d'enfants des classes pauvres (189 sujets examinés), présentent cetle affection contre 15 ®% parmi les enfants vivant dans des conditions d'hygiène satisfaisante (331 sujets observés) Enfin à l'époque de la croissance ce sont les perturbations de l'équilibre orgauique survenant sous l'influence de toutes ces causes accumulées : on a parlé de troubles du métabolisme d’albuminuries métaboliques (26), de diabètes albuminosus (171).

es enfants anémiés et en état d’hypoasphyxie parce que anémiés présentent une surcharge humorale en acide carbonique, avec diminution de la réserve alcaline et modification consécutive des albumines du sérum qui acquièrent ainsi la propriété de franchir la barrière rénale. Pour Post et Thomas (131) le vrai caractère fonctionnel d'une albuminurie orthostatique est sa disparition par les cures d’alcalinisation.

Troubles du métabolisme, en particulier du métabolisme calcique (47, 182), anémie, retard de coagulation sanguine : ces enfants feront des épistaxis, déformeront leur squelette mal équilibré par des muscles hypotoniques. D'ailleurs l’anémie peut à elle seule retentir sur la circulation générale : Lüdke et Schüller (97) injectent des substances hémolysantes chez des chiens : le cœur présente une dilatation des cavités droite et gauche, comme le montrent des orthodiagrammes en série.

Interviennent enfin des troubles dans les facteurs de la croissance que constituent les glandes endocrines :