Les altérations des globules rouges dans l'infection par malaria et la genèse de la mélanémie

De toutes les altérations que l’infection par malaria détermine dans Y organisme humain , la plus caractéristique est celle qui se produit dans le sang et qu’on nomme Mélanémie (2). Cette dyscrasie consiste dans la présence dans le sang d’un pigment jaune, brunâtre ou noir, rarement libre, et généralement logé dans les éléments cellulaires. Il est facile de reconnaître l’existence du pigment dans le sang, en l’examinant en couche très légère; et, dans les sujets morts de fièvres pernicieuses/ on trouve Je pigment généralement renfermé dans les éléments cellulaires, dans les vaisseaux sanguins de la rate, de la moelle osseuse, du foie, du cerveau, des reins, des poumons, etc. Quand la mélanémie a cessé, il reste la mélanose de la rate, de la moelle osseuse, du foie, c’est-à-dire le dépôt de granules et de masses pigmentaires autour des vaisseaux sanguins et dans le tissu conjonctif périlobulaire du foie, vraisemblablement dans l’intérieur et autour des vaisseaux lymphatiques. La mélanose atteste l’existence antérieure de la mélanémie.

Presque tous les auteurs attribuent Y origine de ce pigment à la substance colorante des globules rouges, mais il n’ y a accord ni sur le lieu de la formation du pigment, ni sur la vraie manière dont elle se fait. On comprendra clairement ces dissidences d’après l’abrégé historique suivant de la mélanémie.

Les anciennes écoles de médecine (3) admettaient que quelquefois dans la rate et dans le sang de la veine porte, il se produisait des matières noires susceptibles de devenir la source de maladies. On y considérait

(1) Memorie délia K. Accademia dei Lincei.

(2) La mélanémie, d’après ce qu’on en sait jusqu’à présent, ne se présente que dans l’infection par malaria, et elle a des caractères qui lui sont si spéciaux, qu’on ne comprend pas que quelques auteurs aient pu la confondre avec d’autres processus pathologiques, p. e. avec les diathèses hémorragiques, la cyanose avec la maladie d’Addison, etc.

(3) Frerichs, Clinica dalle malattie de! fegato , traduction italienne, Naples, 1867.

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la bile noire comme un élément essentiel de la théorie humoristique , et Galien la faisait s’accumuler dans la rate, et occasionner l’engorgement des vaisseaux sanguins, l’obstruction des intestins, et les graves troubles nerveux. Toutefois , en laissant de côté les idées des anciens sur Vatrabile et ses effets sur l’organisme, on a commencé, dès le siècle dernier, à remarquer que quelques organes devenaient de couleur noire ou noirâtre dans les fièvres graves produites par malaria. Ainsi par exemple Lancisi (1) , en parlant des altérations qu’ il avait observées chez les personnes mortes de fièvres paludéennes, dit : Primum in iis quiob tertianas perniciosas occiderunt, ingens maïorum sedessub aspcctmn venit in abdomine , ubi omnia livida et potissimum hepar subfnscî, ac bilis cysticæ atri coloris passim occurrerunt.

Toutefois Meckel fut le premier qui observa le pigment dans le sang d’un aliéné, et le regarda comme produit par une pénétration de parcelles colorées, de la rate dans le sang.

Virchow (2) découvrit ensuite de nombreuses cellules pigmentaires dans le sang et dans la rate d’un homme mort hydropique, à la suite d’accès continuels de fièvre intermittente, et il supposa que le pigment avait son origine dans la rate, en affirmant avec insistance que la mélanémie est une dyscrasie qui procède de Taltération d’un organe.

Tigri voit la mélanose de la rate et désigne cette altération sous le nom de rate noire.

Frerichs (3) décrit avec soin la mélanémie et ses effets sur l’organisme. Il observa dans le sang des granules et des molécules de couleur noire des éléments cellulaires pigmentés, tantôt semblables aux leucocytes, tantôt fusiformes, tantôt cylindriques. Outre ces éléments pigmentaires Frerichs a trouvé des accumulations de granules noirs liés ensemble par une substance pâle, ou avec un entourage de substance transparente tantôt étroit, tantôt plus large, mais toujours à contours indéterminés, et des masses pigmentaires quelquefois de forme cylindrique dont les surfaces étaient entourées d’une zone plus ou moins large de substance translucide, visible quelquefois seulement d’un côté. Quant au lieu de formation du pigment, Frerichs pense que c'est la rate , d’où le pigment passerait dans la circulation générale. Pour le prouver, il a donné les arguments suivants: a) dans la rate normale

(1) De noxiis paludum effluviis eorumque remediis, Romæ, 1727.

(2) Die cellular pathologie, Berlin, 1881.

(3) Loc. cit.

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on trouve du pigment; b) dans la mélanémie la rate se trouve toujours plus chargée cle pigment ; c) clans la circulation générale on trouve des endothéliums pigmentés de la rate. Frerichs croit pourtant que quelquefois le foie pourrait participer à la genèse du pigment. Quant à la façon dont se forme le pigment, Frerichs pensait que ce fait dépend de ce que dans les hypérémies malariques de la rate, le sang des capillaires se verse dans un système de vastes lacunes, où a lieu facilement une stagnation; de là la formation de masses pigmentaires par la destruction des globules rouges. Si cette formation de pigment ne se produit pas dans les autres hypérémies de la rate, cela vient de ce que, dans l’infection malarique, il se fait des changements chimiques dans le liquide splénique, qui nuisent à l’existence des globules rouges. Frerichs a cloue confirmé les idées cle Virchow, c’est-à-dire que dans la fièvre intermittente, le pigment se forme dans la rate, et pénètre cle là dans le courant circulatoire.

Colin (1) pense, au contraire, que la formation du pigment se fait non-seulement clans les vaisseaux de la rate, mais encore dans ceux des autres organes, et que cette formation de pigment n’a rien cle spécifique, parce qu’elle se fait aussi dans d’autres maladies, par exemple, clans les glandes lymphatiques du mésentère , dans le typhus et clans la clyssenterie. Dans l’infection malarique, toutefois, la destruction des globules rouges est plus rapide et plus remarquable que dans les autres maladies d’infection.

Mosler (2) est porté à admettre la doctrine cle Virchow et de Frerichs, c’est-à-dire la formation primitive clu pigment clans la rate. 11 pense que la structure particulière cle la rate se prête à cette formation du pigment, c’est-à-dire que le sang, en coulant des capillaires dans les voies sanguines intermédiaires, s’arrête assez souvent, et c’est ainsi que se forment des conglomérations cle. globules rouges, qui, graduellement, se convertissent en pigment. 11 admet ensuite, comme Frerichs, l’altération des qualités chimiques clu suc cle la rate dans la tumeur par malaria.

Arnstein (3) n’accepte pas la doctrine cle Virchow et Frerichs, parce qu'il pense que le pigment se forme clans le sang en circulation, et pendant l’accès fébrile. Il dit qu’on trouve le pigment libre dans le sang, quand la fièvre a précédé de peu de temps, et que, dans la majeure partie

(1) Traité des fièvres intermittantes , Paris, 1870.

(2) Ziemssen, Handbuch, T. 8, Part. 2, Milzkrankeiten, 1874.

(3) BemerJcungen über Melanàmie and Meïanose. — Virchow’s Arcliiv, T. 61.

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des cas, tout le pigment se trouve loge dans les globules blancs. Il a examiné les organes principalement mélanotiques, c'est-à-dire la rate, le foie, et la moelle osseuse. Dans la rate, il a trouvé le pigment autour des artères, des capillaires et des veines, et principalement autour de celles-ci, et dans tous ces vaisseaux il Ta trouvé renfermé dans les globules blancs. Ce n’est <iue dans des cas récents qu’il l’a trouvé dans d’autres organes (cerveau, reins, etc.). Arstein pense aussi que, contrairement à la doctrine de Virchow et de Frerichs, la mélanémie est primitive, et la mélanose secondaire, et cela principalement parce que la mélanémie ne peut se constater que peu de temps après le paroxisme fébrile (ce qui ne se comprendrait pas si la mélanose de la rate était primitive), et parce que la disposition du pigment dans le sang en circulation répond parfaitement à celle que l’on constate pour les matières colorantes (cinabre, etc.) introduites dans la circulation. Selon Arstein, donc, les globules rouges se détruisent pendant l’accès fébrile; le pigment qui s’en forme est promptement absorbé par les globules blancs, qui s’arrêtent dans les veines et dans les capillaires des organes, où la rapidité du courant est faible, c’est-à-dire dans la rate, dans le foie et dans la moelle osseuse. Ensuite, les cellules blanches pigmentées se déposent dans les tissus de ces organes, tandis qu’elles demeurent plus longtemps clans les capillaires du foie. Quant au mode de formation du pigment, il dit l’ignorer absolument, parce qu’on ne peut pas suivre les processus de destruction dans les corpuscules rouges ; il admet pourtant que la formation du pigment puisse se faire dans le sérum du sang par l’hémoglobine qui sort des corpuscules rouges. Il ne croit pas que le pigment se forme dans les cellules blanches , selon ce que Langhaus a observé clans les hémorrhagies, parce que clans le sang en circulation on trouve du pigment libre, et qu’on ne trouve pas de cellules globulifères. On trouve pourtant de ces cellules clans la rate et clans la moelle osseuse, mais elles sont rares en comparaison de F énorme quantité de pigment qui se trouve clans le sang en circulation.

Mosler (1), dans un travail postérieur à celui qui vient d’être cité, ne convient pas avec Arstein que le pigment se trouve seulement peu de temps après l’accès fébrile, ni qu’il soit absolument erroné de croire que la formation du pigment ait lieu clans la rate. Il cite le cas d’un homme affecté de fièvres par malaria , et chez lequel la présence du pigment se trouvait, non-seulement pendant et peu après le paroxysme

(1) Ueber der Vorlcomen da-s Mclanamie. ~~ Virchow’s Archiv., T. 69.

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de la fièvre, mais encore plusieurs mois après (1). 11 soutient ensuite avec insistance que la formation du pigment se fait uniquement dans la rate, ou que tout au moins elle a lieu dans cet organe plus rapidement et plus abondamment ensuite de graves congestions.

Lanzi et Terrigi (2) font remarquer la grande analogie qui existe entre les granules pigmentaires que contiennent le sang et les organes dans la mélanémie, et ceux qui existent dans les terrains marécageux, et spécialement dans l’intérieur des cellules des algues de marais; ils soupçonnent que les premiers peuvent être identiques aux seconds, qui pénétreraient dans l’organisme par les voies respiratoires.

Kelscli (3), dans un travail très soigné, résume les observations faites sur 1181 malades d’infection malarique aiguë et chronique, recueillis à l’hôpital de Philippeville. Il s’est occupé principalement de l’étude du sang et de l’ étude histologique des organes particulièrement atteints. Dans le sang, il a trouvé une diminution du nombre des glo¬

bules rouges, relevée par la méthode de Malassez. Ensuite il fait remarquer qu’ il y a peu de maladies qui engendrent une oligocytémie aussi rapide et aussi grave que l’infection malarique; vingt ou trente jours de fièvre quotidienne simple ou de fièvre tierce , suffisent pour diminuer le nombre des globules rouges de 5 millions par mm.c. à 1 million, et quelquefois jusqu’à moins de 500,000. La diminution des globules rouges atteint son maximum de rapidité quand la maladie se déclare, et tend d’autant plus à s’amoindrir à mesure que le sang devient plus oligocytémique , et que les accès s’éloignent. Dans les cachexies le nombre des globules rouges reste stationnaire, ou présente des diminutions insignifiantes. Outre cette diminution des globules rouges, Kelsch a trouvé dans le sang des malariques , spécialement dans les fièvres pernicieuses, la présence du pigment, soit libre, soit enfermé

(1) On observe encore dans nos hôpitaux de cas semblables à celui cité par Mosler. L’un de nous se rappelle avoir observé à la clinique médicale du prof. Maggiorani un cas de mélanémie, pendant lequel, dans toute la durée, de l’observation, la température a oscillé entre 86 et 37 ; une seule fois elle s’est élevée à 38, et dans les der¬

niers jours, au matin, le thermomètre n’a pas dépassé 35-6, tandis que dans le sang, pendant la vie, comme après la mort, l’on a trouvé une grande quantité de pigment (V. Bagguaglio di due turni di clinica med'ica di Borna, del professore Carlo Maggiorani, 1873).

(2) La malaria e il elima di Borna, 1877.

(3) Contribution à l’anatomie pathologique des maladies palustres endémiques. Observations sur V anémie, la mélanémie et la mélanose palustre. — Arcliiv. de pbysiol. nor. et path., 2e série, T. 2.

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dans des masses transparentes, mais le plus souvent enfermé dans des cellules blanches. Les éléments mélanifères renferment 3- G granules de pigment, quelquefois mis en séries en couronne dans la périphérie de l’élément. Outre ces éléments, il en a encore trouvé d’autres qui offraient un reflet brunâtre accentué dans la zone marginale, où se rencontraient quelquefois des granules noirs très tins; et dans les veines splénique et porte, il a reconnu la présence des cellules mélanifères , très variables dans leur forme et dans leurs dimensions; la forme était sphérique, polyédrique, ovoïde, allongée, ou comme celle d’un biscuit, etc. De F étude des organes , Kelsch en vient à conclure que le pigment mélanémique se dispose absolument comme le pigment artificiel injecté dans les veines, ou libre, ou logé dans les cellules. Quant au mode de formation du pigment, Kelsch repousse la doctrine de Virchow et de Frerichs. Dans un cas de pernicieuse foudroyante, il a trouvé peu de pigment dans la rate, tandis que le sang en était très riche. De plus, il croit que le pigment se forme dans le sang en circulation. En outre, il 11e peut admettre que plusieurs des éléments mélanifères représentent le stroma des globules rouges décolorés avec des granules pigmentaires formés aux dépens de l’hémoglobine, parce que on ne peut trouver les stades intermédiaires de cette métamorphose régressive. Il n’admet pas non plus la formation intra-cellulaire du pigment, qu’admet Langhaus, parce que le pigment se trouve même libre dans le sang. 11 en revient alors à l’hypothèse que la matière mélanique existe dans le sérum à l’état de solution et procède de la destruction des globules rouges; cette matière pigmentaire se précipite, quand le sang en est saturé, sous forme de granules, qui sont bientôt renfermés dans les globules blancs, comme il arrive pour le cinabre injecté dans le sangf.

L’un de nous (Marchiafava) (1), en étudiant la pulpe splénique et la moelle osseuse d’enfants mélanémiques, a trouvé des globules rouges, généralement renfermés dans des cellules blanches (cellules globulifères) ; ils offraient une coloration variée, allant du jaune brunâtre jusqu’au noir plus ou moins intense, et prenaient l’apparence de petites sphères noires d’un diamètre un peu moins grand que celui des globules rouges. Il en conclut, alors, qùe les globules rouges ne donnent pas lieu à la formation du pigment après leur destruction ; mais qu’au contraire la conversion de l’hémoglobine en pigment noir se fait graduellement dans le globule rouge.

(1) Commentario clinico di Visa, Janvier, 1879.

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Klebs et Tommasi-Crudeli (1), en étudiant les altérations de la rate chez des lapins auxquels ils avaient donné artificiellement des fièvres malariques graves, ont trouvé des globules rouges, d’abord couleur nikel, et conservant leur forme discoïde, puis de couleur noire, et renfermés, isolés ou par groupes dans des cellules blanches, par la destruction desquelles, ils devenaient libres et se réduisaient en grains. Ils ont conclu de là que la conversion de l’hémoglobine en pigment noir, se fait dans le corpuscule rouge, quand il a encore sa consistance semifluide. De plus Tommasi-Crudeli (2) soutient que cette dégénération des globules rouges arrive dans tout le système vasculaire, et principalement dans les vaisseaux de la rate et dans ceux de la moelle osseuse. Il dit que dans la mélanémie il se fait une nécrobiose des globules rouges, produite par une atrophie dégénérative spécifique de leur protoplasme.

Afanassiew (3) a fait ses études sur les malades des troupes russes dans la dernière guerre russo-turque. 11 décrit les affections de la rate, du foie, des reins et du cerveau dans les cadavres des malariques. Sa description est conforme à celle des autres observateurs en ce qui regarde la rate, le foie et les reins. Dans le cerveau il a trouvé un trouble distinct du protoplasme des cellules nerveuses, avec agrandissement des espaces péri-cellulaires, les parois des capillaires quelquefois granuleuses, l’endothélium gonflé, les granules pigmentaires tantôt dans la lumière des vaisseaux, tantôt dans les cellules endothéliales, tantôt dans les espaces péri- vasculaires. 11 décrit ces granules, quand ils sont isolés et qu’ils n’ont pas donné lieu à la formation de grains, comme étant parfaitement ronds, d’égale grosseur, et ayant un centre d’un brun brillant, soulève des doutes sur leur dérivation de la substance colorante du sang, et se demande s’ils ne proviennent pas d’autre part, trouve qu’ils ont de l’analogie avec les microcoques chromogènes de Colm, et soupçonne que leur nature est parasitaire.

Les récents travaux de Laveran et de Richard se rattachent à l’histoire de la mélanémie.

Laveran (4) pense que les éléments pigmentés décrits en partie par Kelscli (5), et différents des cellules blanches mélanifères représentent

(1) Studi sulla ncüura délia malaria . — Actes de P Académie royale des Lincei, 1879.

(2) Istitusioni di cmatomici patologica. Loescher, Turin, 1882-84,

(3) Beitrag 'sur Pathologie der Malaria infection. Virchow’ s ’Arch, T. 84, 1881.

(4) Nature parasitaire des accidents de V impaludisme, etc. Paris, 1881. — Comptes rendus, 1882.

(5) Loc. cit.