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des éléments parasitaires. Il décrit trois formes de ces éléments pigmentés qu’il considère comme de nature parasitaire: 1° Eléments allongés, affilés à l’extrémité, presque toujours courbes en demi-lune, longs de 0mm,008 à 0mm,009, larges de 0min,003, en moyenne ; leurs contours sont indiqués par une ligne très fine, leur corps est d’une transparence incolore, sauf dans la partie du milieu où il y a une tache faite de granules noirâtres; souvent, du côté de la concavité, on aperçoit une ligne très fine qui réunit les extrémités de la demi-lune; 2° Eléments sphériques, transparents, du diamètre des hématies en moyenne, contenant des granules pigmentaires, qui, à l’état de repos, décrivent souvent un cercle très régulier, et qui, à l’état de mouvement, s’agitent vivement : quelquefois on remarque à la périphérie de ces éléments des filaments très fins, qui paraissent s’y fourrer, qui sont animés, dans tous les sens, de mouvements très rapides, et qui ont l’extrémité libre légèrement renflée ; ces filaments peuvent se détacher et se mouvoir librement au milieu des hématies ; 3° Eléments sphériques, de forme irrégulière, transparents et finement granuleux, de 0mm,008 à 0mm,010 de diamètre, contenant des granules pigmentaires, qui, tantôt sont disposés très irrégulièrement à la périphérie, tantôt s’agglomèrent soifc au centre, soit sur un point de la périphérie même. Selon la description de Laveran, on trouve aussi dans le sang des éléments sphériques, transparents, contenant des granules pigmentaires mobiles ou immobiles, éléments d’un diamètre plus petit que celui des précédents, tantôt isolés, tantôt réunis, tantôt adhérents aux hématies et aux leucocytes. Laveran croit que ces corps pigmentés représentent des phases diverses d’un élément parasitaire, dont il ne peut dire s’il appartient aux animaux, ou aux végétaux, qui vit à l’état enkysté, et qui, à l’état parfait, devient libre sous la forme de filaments mobiles. Outre ces éléments, Laveran a remarqué dans le sang dés corps brillants, ronds, mobiles, sans caractère spécifique, leucocytes mélanifères, hématies qui semblent percées sur un ou plusieurs points, renfermant du pigment et granulations pigmentaires libres provenant de la destruction des éléments parasitaires.

Richard (1) a pleinement confirmé les observations faites par Laveran, mais au lieu de penser, domine cet observateur, que les petites formes pigmentées se trouvent adhérentes aux corpuscules rouges, il croit qu’elles existent dans ces corpuscules mêmes, où elles se développent et croissent pour en sortir à l’état parfait. Il décrit ces corps pigmentés pa-

(1) Sur le parasite de la malaria. — Compte rendu, 1882.

LES ALTERATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC

rasitaires dans leurs diverses phases de développement dans les globules rouges, jusqu’à ce qu’arrivés à l’état de maturité ils percent la membrane (?) du globule rouge, et deviennent libres dans le sang, en se présentant ainsi munis quelquefois de filaments très mobiles comme les corps décrits par Laveran.

Ces deux derniers auteurs remarquent que dans les organes des' sujets morts d’infection malarique grave, ces prétendus parasites se reconnaissent dans les capillaires, au pigment qui se trouve disposé à leur périphérie en séries circulaires. Il est juste de dire ensuite, qu’on doit attribuer à ces deux auteurs le mérite d’avoir fixé l’attention des observateurs sur des éléments pigmentés vus déjà en partie par d’autres (Frerichs, Kelsch, etc.), et qui ne sont pas les cellules blanches du sang, et au second, c’est-à-dire à Richard, celui d’avoir noté que les corps pigmentés se trouvent dans les globules rouges. ^

D’après cet abrégé de l’histoire de la mélanémie, on voit clairement combien les opinions des auteurs varient, tant sur le lieu de formation du pigment, que sur le mode précis dont il se forme. 11 y a ensuite une autre catégorie d’auteurs, dont les uns Suspectent la nature parasitaire des granules pigmentaires, et d’autres les regardent comme partie constituante de l’élément parasitaire. Il était donc de quelque intérêt de revenir sur l’étude de la mélanémie d'une manière plus attentive, et en employant les moyens dont la technique microscopique s’est récemment enrichie.

Cette étude ne put se faire avec tout le développement désirable, parce que, depuis quelques années, l’infection malarique est devenue faible à Eome, et dans la campagne romaine, et par conséquent les formes malariques graves ne sont pas fréquentes dans les hôpitaux de Eome, où toutefois abondent les formes légères de fièvres intermittentes. Cette diminution dans la gravité de l’infection malarique trouve encore sa confirmation dans la salle d’anatomie, où, sur les cadavres des paysans morts d’autres maladies, il n’arrive pas de trouver aussi souvent que par le passé, la mélanose de la rate, du foie, et de la moelle osseuse; mélanose qui atteste la mélanémie antérieure.

Les études dont nous rendons compte, ont été faites sur le sang des fiévreux, recueillis à l’hôpital du Santo Spirito (1) de juillet à la mioctobre 1883.

(1) Nous accomplissons un devoir en remerciant le professeur F. Scalzi, directeur de l’hôpital, le professeur E. Rossoni, chargé de l’enseignement de la clinique médicale, et les chefs de service et assistants de l’hôpital, qui, tous, nous ont fourni beaucoup de moyens nécessaires à nos études.

E. MÀRCHIÂFÀVA ET A. CELLI

La méthode que nous avons employée pour l’examen du sang est la suivante.

Le sang a été pris d’une piqûre ou d’une petite incision faite avec une lancette au doigt des fiévreux, dans les différentes phases de l’accès. Avant de faire la piqûre ou l’incision, on lavait soigneusement la peau avec de l’alcool, et on attendait qu’il fût évaporé; on laissait souvent de côté la première goutte de saug pour n’opérer que sur celles qui venaient après. Sur la goutte de sang qui sortait de la blessure on appliquait délicatement un couvre-objets, pour qu'il s’y en déposât une très petite partie ; ensuite on le comprimait contre un autre couvre-objets, puis on les faisait glisser l’un sur l’autre, de manière que sur chacun il restât une très légère couche de sang qu’on faisait sécher en le passant deux ou trois fois sur la flamme d’une lampe à esprit de vin; puis sur la préparation on faisait tomber une ou deux gouttes d’une solution aqueuse ou alcoolique de lieu de méthylène, récemment filtrée, et après quelques minutes on lavait largement la préparation dans un récipient contenant de l’eau distillée, on la faisait sécher de nouveau et on la renfermait dans de l’huile de girofle, de l’huile de cèdre, ou du baume du Canada.

On voit clairement que cette méthode de préparation est celle employée pour la recherche des microrganismes et des éléments cellulaires dans les liquides, et qu’on doit principalement à R. Koch et à P. Ehr-

lich (1). L’examen microscopique a été fait avec l’objectif de Zeiss

à immersion homogène.

Maintenant nous exposerons le résultat des observations.

Par la méthode indiquée, les globules rouges normaux se colorent légèrement en bleu, ou, si la substance colorante a agi peu de temps, et peut-être même en raison du degré de dessèchement, ils restent de leur couleur jaunâtre. Les globules blancs présentent une coloration bleupâle de leur protoplasme, et une coloration intense du noyau; c’est-àdire de la membrane nucléaire ainsi que des granules et du réseau nucléaires. Les petites plaques se colorent en bleu un peu moins pâle que le protoplasme des cellules blanches. Mais, dans le sang des individus atteints de l’infection malarique, on trouve, au milieu des globules'rouges normaux, d’autres globules rouges qui présentent des altérations de leur protoplasme, altérations très évidentes dans ces globules qui ne se eo-

(1) Friedlander, Microscopique Teclmilc Zum Gelrauch bei medicinischen und patJiologiscli-anatomischen Unter suchung en. Kassel und Berlin, 1883.

LES ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC. 11

lorent pas en bleu. Elles consistent dans la présence, dans le globule, de corpuscules en nombre variable, différents de grandeur et de forme, qui arrivent à se colorer en bleu, avec plus ou moins d’intensité, mais toujours à un degré suffisant pour qu’on les distingue nettement du protoplasme, coloré ou non, du globule rouge.

Ces corpuscules, pour passer des formes les plus petites aux formes les plus grandes, se présentent: a) comme des granules généralement ronds, qui se colorent avec plus ou moins d’intensité et uniformément en bleu, et peuvent souvent ressembler à des microcoques; on en trouve un ou plusieurs dans un globule rouge; dans certains cas, les deux tiers environ des globules rouges présentent un, deux, rarement trois ou quatre de ces corpuscules, ils varient de grandeur, car il y en a qui sont semblables à de très petites granulations, et d’autres grands comme un gros microcoque; b) comme des corpuscules plus grands que les précédents, avec un vide au milieu, de façon à représenter des anneaux plus ou moins grands, plus ou moins minces; on trouve de ces anneaux de grandeur à occuper le tiers ou même la moitié d’un globule rouge, de forme tantôt sphérique, tantôt ovulaire, tantôt irrégulière et comme dentelée; quelquefois ils ont un mince prolongement qui se termine libre dans le protoplasme du globule rouge, ou bien se réunit à un autre anneau voisin ; de ces formes on en trouve une, deux, trois ou même plus dans un seul globule rouge ; c ) comme des corpuscules plus grands que les premiers, colorés uniformément, ou avec des vacuoles de forme sphérique, ovulaire, fusiforme, semilunaire, triangulaire, formant quelquefois des masses très irrégulières, qui généralement présentent dans leur intérieur des granules ou des mottes de pigment noir, ou noir de rouille. Les masses plus grandes, de forme régulière ou non, envahissent dans certains globules rouges tout le protoplasme coloré par l’hémoglobine, dont il reste ou un mince contour, ou un bord plus ou moins mince sur quelque point de la périphérie, et qui est quelquefois à peine visible, malgré l’examen le plus attentif, A côté de ces globules rouges ainsi altérés, on trouve des corps colorés comme les masses sus-décrites, riches de mottes ou de granules pigmentaires, de forme sphérique, ovulaire, semilunaire ou irrégulière. Ces corps représentent évidemment le dernier degré de l’altération du globule rouge, qui se convertit ainsi en un corps sans hémoglobine, qui se colore avec le bleu de méthylène, et contient du pigment. Outre ces globules rouges, dont on peut suivre les altérations dans leurs phases diverses, jusqu’à leur conversion en une masse pigmentée, on trouve dans les prépara-

E. MARCHIAFAVA ET A. CELLI

tions des fragments toujours pigmentés de cette masse, ayant différentes formes, et des globules blancs dans le protoplasme desquels on trouve du pigment en forme de granules et de mottes, plus grands que ceux trouvés dans les masses renfermées dans les globules rouges.

Si l’on mêle une goutte d’eau distillée très pure au sang qui sort de la blessure, puis qu’on le dessèche et qu’on Je colore comme dans la première méthode, alors parmi les corpuscules rouges normaux, qui ont perdu l’hémoglobine et qui sont marqués d’un contour très fin, on en voit d’autres qui ont également perdu l’hémoglobine, qui sont également indiqués par un contour très fin, mais qui contiennent dans leur intérieur les petits corpuscules mentionnés, colorés en bleu avec intensité et nettement distincts.

Nous avons coloré le sang avec d’autres couleurs d’aniline, acides et basiques, et voici le résultat obtenu. Avec l’éosine les corpuscules se colorent en rose pâle, tandis que le reste du globule rouge se colore fortement en rouge jaunâtre, le pigment reste sans changement. Avec la vésuvine ils se colorent en rouge brun. Avec la tropéoline ils ne se colorent pas de tout, et se reconnaissent dans le globule rouge coloré d’un beau jaune clair, comme autant de taches contenant ou non du pigment.

En examinant le sang tout frais, sans aucun traitement, on ne voit que les plus grands corpuscules apparaître comme autant de taches décolorées et pigmentées comme celles qui avaient déjà été décrites par Richard (1). Les globules rouges, dans lesquels se trouvent les petits corpuscules ronds, analogues aux microcoques, apparaissant normaux, ou s’il y a des taches, on ne peut les distinguer de ces lacunes, qui se forment accidentellement dans les globules rouges normaux. Les taches pigmentées se présentent sous des formes variées, elles grandissent graduellement et se réunissent entre elles de façon que tout le globule rouge se convertit en un corps décoloré, d’aspect hyalin, contenant des granules et des mottes de pigment. Quand le globule rouge contient un ou plusieurs corpuscules pigmentés, et qu’il reste encore une certaine quantité de son protoplasme coloré, il conserve toujours son élasticité normale. Quand, au contraire, il s’est converti en un corps jaune pigmenté, quelquefois il conserve son élasticité; quelquefois, au contraire, cette élasticité diminue, et le globule altéré adhère au porte-objets, ou au couvre-objets , sans q’il se meuve à la compression, ou bien il ne

(1) Sur le parasite de la malaria. — Compt.-rend., 1882.

LES ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC

se meut que lentement. Les granules pigmentaires qui se trouvent tant dans les globules rouges tachetés que dans les globules rouges complètement décolorés, forment les figures les plus variées quand les globules se meuvent ; ainsi, ou bien ils se disposent en cercle à la périphérie des taches du globule, ou bien ils forment divers petits groupes circulaires, ou bien ils prennent d’autres formes irrégulières. Quand les globules rouges sont en repos, les granules pigmentaires sont ou immobiles, ou se meuvent vivement, comme se meuvent les granulations dans les globules blancs, spécialement dans ceux qui se trouvent dans le sérum fixé sur le coagulum. Dans les préparations de sang frais on rencontre d’autres formes de globules rouges altérés , c'est-à-dire de ceux qui ne présentent qu’une moitié décolorée et de forme semilunaire, ayant au centre ou sur un point de la périphérie des mottes pigmentaires, ou de ceux qui ont perdu en partie ou totalement l'hémoglobine et qui présentent au centre une seule tache de pigment noir, arrondie, irrégulière, ayant quelquefois la forme d’un embryon. On trouve encore des corps hyalins, ronds ou irréguliers pigmentés, et des globules blancs richement pigmentés. En traitant le sang par l’eau distillée, les globules rouges altérés commencent par se déformer, puis ils prennent une figure parfaitement sphérique, comme les autres globules rouges. Par l'action de l’acide acétique concentré et de l’alcool, les globules rouges altérés se reconnaissent au pigment qu'ils contiennent; avec une solution de potasse caustique le pigment se dissout lentement au bout de 10 à 15 minutes. L’action du ferrocyanure de potassium et de l’acide hydrochlorique très pur ne produit pas la réaction caractéristique du fer dans les granules et dans les mottes pigmentaires.

Tel est le résultat de l’examen microscopique du sang d’individus atteints d’infection malarique, spécialement pendant l’accès fébrile.

Retrouve-t-on toujours cette altération des globules rouges dans l’infection par malaria ? A cette question nous devons répondre que si, dans bien de cas, les globules rouges altérés sont très nombreux, dans d’autres ils sont très rares, et qu’il faut faire diverses préparations pour en trouver, et qu’enfin, dans d’autres cas, on n’arrive pas à en trouver. Si cette rareté ou ce défaut de l’altération des globules rouges s’est fait plus facilement recomlaître dans les formes légères d'infection malarique, c’est-à-dire dans la fièvre intermittente simple, nous avons toutefois noté les mêmes particularités dans les cas graves de fièvre, regardés cliniquement comme infection par malaria. Dans les formes de fièvres pernicieuses comateuses qui se sont terminées par la mort, ainsi que dans les cas de fièvres

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sub-continues, nous avons toujours noté cette même altération. Quand ces altérations des globules rouges se trouvent dans le sang, les individus ont toujours un aspect particulier durant le cours de la maladie ; c’està-dire que leur peau prend rapidement une nuance jaune-terreuse, la faiblesse est très grande, et ils se rétablissent plus lentement, plus difficilement. Un travail important serait d’étudier le rapport entre le degré de l’altération du sang et la marche clinique de l’infection.

Parlons maintenant plus particulièrement des [altérations trouvées dans le sang et dans les organes des individus morts des fièvres pernicieuses. Nous ne parlerons que des cas qui se sont produits cette année, c’est-à-dire depuis que nous avons étudié les altérations qui ont lieu dans les globules rouges pendant la vie, et nous les exposerons en entier, en faisant d’abord un abrégé des faits, et en décrivant l’examen du sang avant la mort.

1er cas. Fièvre pernicieuse algide. — E. D., âgé de 25 ans, est entré à l’irôpital le 11 août, souffrant de fièvres intermittentes à type quotidien, et il en a eu plusieurs accès à l’hôpital même. A la visite de l’après-midi du 14, il fut trouvé dans un état d’abattement profond, la peau très froide, cyftnotique, et les pouls imperceptibles. On fit des injections hypodermiques de quinine, qui lui avait été administrée intérieurement les jours précédents. Le lendemain il mourut à 2 3{4 du matin.

L’examen du sang frais , fait pendant la vie , accuse de nombreux globules blancs la plupart pigmentés: les globules rouges ne présentent pas d’altérations manifestes.

Après la coloration faite d’après la méthode indiqué, on trouve que beaucoup de globules rouges présentent dans leur intérieur, un, deux, rarement trois corpuscules, dont quelques-uns, petits, sont colorés plus ou moins uniformément, et d’autres quelque peu plus grands, avec un vide au milieu, se présentent comme des anneaux bleus.

Autopsie (7 heures du matin, le môme jour). — Rigidité cadavérique persistante. Peau pâle.

Méninges et cerveau avec peu de sang. La substance grise, pâle.

Cœur normal; le myocarde de couleur rouge-grisâtre.

Poumons légèrement œdémateux.

Rate agrandie deux fois, avec de nombreux infarctus hémorragiques, périphériques récents; parenchyme mou de couleur rouge sombre.

Foie de volume normal, avec coloration ictérique de la partie centrale des lobules.

Reins avec capsule facilement détachable, superficie grisâtre, glomérules non proéminents pâles, substance des tubes contournés gris-jaunâtre; muqueuse du bassinet et des calices avec de nombreuses hémorragies.

LES ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC. 15

ITestomac présente la muqueuse gonflée et hypérémique, parsemée de nombreuses hémorragies.

Intestin normal; vessie dilatée.

On a recueilli du sang de diverses régions vasculaires, et on en a fait des préparations colorées, comme celles faites par la même méthode pour la pulpe splénique et la moelle des côtés. Ces préparations montrent à l’examen microscopique, de nombreux globules rouges contenant les corpuscules observés pendant la vie ; quelques-uns de ces corpuscules, plus grands, contiennent du pigment; dans la moelle osseuse on observe de nombreux globules rouges à noyau.

L’examen microscopique des divers organes durcis avec l’alcool, et colorés au brun de Bismark ou au bleu de méthylène, démontre dans les vaisseaux sanguins, principalement dans les capillaires, les corpuscules décrits, fortement colorés; si les globules rouges sont reconnaissables par leurs contours, ces corpuscules se voient distinctement dans leur intérieur, mais si les globules rouges se sont désagrégés en produisant le détritus bien connu gris jaunâtre, alors les corpuscules se voient avec une égale netteté, épars dans ce détritus, et pourtant ils ne se défont pas comme les globules rouges. Dans les capillaires des divers organes, principalement dans ceux du cerveau, les intervalles réguliers qui séparent ces corpuscules l’un de l’autre font reconnaître qu’ils sont contenus dans les globules rouges, même quand les contours de ceux-ci sont indistincts. Dans le rein , les capillaires et les petites veines présentent beaucoup de ces corpuscules, au milieu des globules rouges convertis en petites granulations. Dans tous les vaisseaux sanguins on trouve, de plus, des globules blancs pigmentés, et des corps pigmentés colorés en bleu, représentant la dernière altération des globules rouges.

qème cas. Fièvre pernicieuse comateuse. — P. E , âgé de 40 ans, est entré à l’hôpital le 19 septembre, dans l’après-midi, dans un accès de fièvre pernicieuse comateuse. On n’a pas eu de nouvelles anamnestiques, on a pu seulement savoir qu’il venait de la campagne. La mort arriva dans la matinée suivante.

L’examen microscopique du sang frais montre de rares cellules blanches pigmentées, des globules rouges avec corpuscules pigmentés , de nombreux corps hyalins de forme variée, sphériques, ovalaires, en fuseau, semilunaires contenant des granules et des mottes pigmentaires; quelques-uns de ces corps jaunes ont, à la périphérie, une zone de protoplasme coloré par l’hémoglobine ; on voit qnelque forme semilunaire

Marciiiafava et Cellï. — Les altérations des globules rouges etc. 2.

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venir de ce qu’une moitié du globule rouge s’étant convertie en une masse hyaline pigmentée de cette forme, l’autre moitié est restée décolorée, et qu’on n’en voit que le mince contour.

L’examen fait peu de temps avant la mort a révélé un nombre plus grand de globules blancs pigmentés.

Les préparations colorées offrent de nombreux globules rouges contenant des corpuscules ronds, soit dans le centre, soit à la périphérie , soit colorés uniformément, soit avec un vide au centre, ou bien des anneaux bleus de différentes formes et de différentes grandeurs.

Autopsie (sept heures après la mort). — Oedème des méninges molles. Substance cérébrale blanche parsemée d’hémorragies ponctifonnes (1), substance grise de couleur rouge sombre.

Oedème pulmonaire bilatéral. Hydrothorax, hydropéricarde, cœur normal, myocarde de couleur rouge-brunâtre.

Rate de forme triangulaire agrandie du triple, très molle, de couleur chocolat,

Foie du couleur gris sombre, lobules indistincts.

Reins de couleur gris sombre et pauvres de sang: moelle des os courts et plats, de la couleur du parenchyme de la rate.

Rien d’important dans les autres organes.

(1) Des observations faites, pendant les années précédentes, par l’un de nous (Marchiafava) et aussi en partie par Ferraresi, il résulte que dans certains cas de pernicieuse comateuse on trouve la substance cérébrale surtout dans le centre ovale, remplie d’hémorragies ponctifonnes. On les retrouve aussi dans la rétine, où pourtant la présence d’hémorragies ponctifonnes ne doit pas faire conclure que dans ce cas donné de pernicieuse, il s’est produit des hémorragies cérébrales, parce que les hémorragies dans la rétine peuvent être isolées; nous avons vu de cas de pernicieuse comateuse, dans lesquels les hémorragies se trouvaient dans une zone limitée du centre ovale, et de la capsule interne, ou du tronc du cerveau. Dans un cas on a trouvé des hémorragies seulement dans la capsule interne droite, et dans un petit espace du centre ovale du même côté. Ces remarques expliquent les hémiplégies qui restent après un accès de pernicieuse comateuse. L’un de nous a vu une dame qui est hémiparétique d’un second accès de pernicieuse comateuse, qu’elle a souffert il y a trois ans. Nous °a vous vu d’autres cas de paralysie après infection par malaria, dans le cabinet électro-thérapique du prof. Brunelli. Ensuite tous les médecins savent que dans les formes pernicieuses, il se produit fréquemment des hémorragies, et que même beaucoup de pernicieuses tirent leur nom du siège de ces hémorragies comme les pernicieuses, hémoptoïque, entérorrhagique, métrorragique, hématémétique, etc. Il est bon de mentionner un cas de pernicieuse pneumorrhagique, observé à l’hôpital du Saint-Esprit, et dans lequel, à l’autopsie, on a trouvé les deux poumons frappés d’infarctus hémorragiques envahissant presque tout le parenchyme pulmonaire.

LES ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC. 17

L’examen microscopique du sang a donné le même résultat que pendant la vie; peut-être les globules rouges contenant des corpuscules étaient-ils plus abondants.

Quant à l’examen des organes durcis et colorés, il est à propos de rappeler que les capillaires du cerveau se présentent distendus par des globules rouges, contenant les corpuscules susdits, fortement colorés par les substances employées à cet effet, et sans ombre de pigment: on rencontre très rarement dans les capillaires du cerveau, les globules blancs pigmentés, et les formes pigmentées observées pendant la vie.

Sème cas. Fièvre 'pernicieuse comateuse. — M. L., charretier, hors de la Porta Maggiore, est entré à l’hôpital, le 6 octobre, à 10 heures du matin, déjà dans un coma profond, et avec une fièvre haute. Ceux qui l’accompagnaient disent que depuis quelques jours il souffrait des fièvres, et que, dès le matin, ils l’avaient trouvé en cet état dans une écurie. Après l’iniection et l’administration interne de quinine, il se réveilla quelque peu, il réagit aux stimulants cutanés, mais sans reprendre ses sens. Peu après il retombait dans un coma profond. Il avait une dispnée très grave, pulsations 140, température 39°, la peau d’un jaune sale, rate gonflée et très douloureuse, râle trachéal. A six heure du soir il était mort.

Examen du sang frais: Globules blancs pigmentés en grand nombre, quelques globules rouges avec des taches claires contenant de petits grains de pigment noir.

Examen après dessèchement et coloration : à peu près dans la moitié des globules rouges, on trouve soit des corpuscules parfaitement sphériques, se colorant fortement avec le bleu de méthylène, soit des corpuscules plus grands avec un vide au milieu, apparaissant en forme d’anneaux de différentes formes et de différentes grandeurs ; quelquesuns pourvus d’un prolongement qui se termine libre, ou qui se réunit à un anneau voisin.

Autopsie (12 heures après la mort). — Cadavre d’un homme robuste. Bonne nutrition. Couleur de la peau jaune livide. Conjonctive bulbaire légèrement ictérique. Sur la face interne de la dure mère à droite, en correspondance du lobe frontal, on trouve deux hémorragies recouvertes de membranes minces s’étendant au-delà de leur limite et pourvues de nombreux petits vaisseaux sanguins. Deux autres hémorragies ayant les mêmes caractères à gauche, en correspondance des circonvolutions centrales. Infiltration hémorragique des méninges molles dans les pôles occipitaux. Substance blanche pointillée. Hémorragies ponctiformes dans le centre ovale des lobes occipitaux. Substance grise d’un coloris rouge noirâtre. La substance grise des ganglions présente la même coloration, mais à un degré moindre, comme c’est à un degré moindre que la substance grise du pont du bulbe de la moelle épinière présente cette même coloration.

E. MARCHIAFAVA ET A. CELLI

Cœur normal pour la forme et le volume ; myocarde de couleur brunâtre, facile à déchirer; poumons congestionnés et œdémateux dans les parties postérieures.

Rate agrandie du triple, capsule tendue; parenchyme couleur chocolat foncé, très mou ; glandes lymphatiques de Finie de la rate tuméfiées , très molles , de couleur rouge foncé.

Reins pâles, flasques.

Estomac et duodénum avec de nombreuses hémorragies de la muqueuse.

Foie de volume normal, riche de sang foncé, la superficie de section a une couleur rouge ardoise.

Vésicule biliaire gonflée de bile.

Intestin normaux, sauf le dernier bout de l’iléum , qui présente des taches hypérémiques-hémorragiques, et une enflure molle des follicules agminés.

Vessie avec un peu d’urine trouble, contenant, comme on l’a trouvé à l’examen chimique, de l’albumine et des pigments biliaires, et à l’examen microscopique, des cellules rouges et blanches, des cylindres granuleux de couleur jaunâtre, de différents calibres.

L’examen microscopique du sang donne le même résultat que celui obtenu pendant la vie toutefois les corpuscules contenus dans les globules rouges sont évidemment plus nombreux et il y en a de pigmentés. Dans les vaisseaux sanguins des organes il y a de nombreux globules rouges altérés de la manière qui a été plusieurs fois rappelée. — Les vaisseaux capillaires du cerveau se trouvent distendus par des globules rouges contenant un gros corpuscule coloré en bleu ou en rouge, selon que les sections se colorent avec le bleu de méthylène, ou avec la vésuvine et contenant toujours une motte de pigment de forme arrondie. Dans les coupes du cerveau durci dans l’alcool, ces corpuscules paraissent libres dans les capillaires, mais un examen très attentif fait voir qu’ils sont contenus dans les globules rouges. La pulpe splénique et la moelle osseuse sont très riches en globules rouges plus ou moins altérés, et cette dernière contient un nombre considérable de globules rouges à noyau.

La rate et la moelle osseuse de ces cadavres ont aussi servi à rechercher si le pigment noir qu’elles contiennent donne la réaction du fer qu’on ne réussit pas à avoir dans le même pigment enfermé dans les globules rouges. Comme liquide de réaction, nous nous servions d’une solution de ferrocyanure de potassium (1 pour 12) légèrement acidulée avec de l’acide hydrochlorique chimiquement pur. — De petits brins de rate mélatonique, coupés et séparés avec des aiguilles de verre, et placés avec une goutte du réactif sous le microscope, montrent la réaction du fer dans quelques globules rouges, dans un très grand nombre de globules blancs, soit faible, soit intense, dans beaucoup de

LES ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC

cellules globulifères, dont les unes n’ont que la coloration diffuse du seul protoplasme, et d’autres présentent la même réaction dans les globules rouges enfermés (1). Mais, même après 24 heures d’action du réactif, la plupart des granules et des mottes pigmentaires, ne perdent pas leur propre couleur noire de rouille. Le même résultat négatif a été remarqué en traitant ainsi les foies et les cerveaux contenant du pigment; dans ceux-ci pourtant , il y avait une légère coloration bleue des corpuscules enfermés dans les globules rouges, tandis que le pigment qu’ils contenaient restait inaltéré. La réaction n’a pas pu être obtenue non plus en élevant graduellement 1a. température jusqu’à 80° C. Du reste Péris (2) avait déjà observé que dans la rate et dans le foie tout le pigment noir ne donne pas la réaction du fer, pas plus que ne la donnent les pigments biliaires, l’hématoïdine, le pigment de la choroïde et son homologue dans la rétinite pigmenteuse.

Par ces trois cas caractéristiques d'infection malarique terminés par la mort on a une confirmation de l’existence de l’altération des globules rouges, spécialement par ce fait que les capillaires des divers organes, surtout du cerveau, se montrent pleins de globules rouges contenant des corpuscules, dans deux cas, presque tous de forme simple, ronds, petits, et n'ayant absolument pas de granules de pigment. Il faut encore noter ce fait que ces corpuscules ne sont pas libres , mais , au contraire , toujours retenus dans les globules rouges , et qu’ils ne semblent libres que lorsque les contours de ceux-ci sont détruits par l’action de l’alccol.

De ce que nous avons exposé jusqu’ici, il reste démontré à l’évidence que dans l’infection par malaria, il se produit dans les globules rouges une altération, qui peut être suivie dans toutes ses phases, et qui commence par la présence de granules et de corpuscules généralement sphériques, se colorant avec quelques couleurs d’aniline ; elle continue par l’agrandissement de ces corpuscules, par leur fusion et par la formation de pigment noirâtre, en forme de granules et de mottes, et enfin elle se termine par la réduction du globule rouge en un corps pigmenté, d’aspect hyalin , qui se dissout ensuite , tandis que le pigment devenu libre vient se renfermer dans les cellules blanches, et de là se dépose dans quelques organes (rate, moelle osseuses foie).

(1) Consulter aussi à ce sujet les Studi patologici c chimici sulla funzione emcitopoetica. Mémoire de G. Tizzoni et M. Fileti. — Actes de l’Académie Eoyale des Lincei, année 1880-81, vol. x. — Ces Archives, i.

(2) Virchow’s Archiv, T. i, 39.

E, MARCHIAFAVA ET A. CELLI

Maintenant quelle est la nature de cette altération des globules rouges?

Il est hors de doute que cette altération doit être regardée comme de nature régressive, ou plutôt, elle peut être définie avec Tommasi- Crudeli comme une nécrobiose du globule ronge, dans laquelle s’opère la transformation de l’hémoglobine en mélanine, et par laquelle il ne reste du globule qu’un cadavre circulant, et par conséquent incapable d’accomplir sa fonction essentiellement vitale. Ceci admis, on peut déjà établir par rapport à la question du siège de formation et de la genèse du pigment de la mélanémie: 1° que le pigment se forme dans les vaisseaux sanguins , et dans le sang en circulation ; 2° qu’il procède de la substance colorante du globule rouge , et se forme précisément dans le protoplasme de ce globule. La première conclusion est évidente, étant admis que le pigment se forme dans les globules rouges circulants, et elle est conforme à ce qu’avaient déjà établi Kelsch et Àrstein. Il va de soi qu’on comprend la raison par laquelle on ne peut tenir compte de l’hypothèse que le pigment se forme du sang extravasé dans les hémorragies de la rate et des autres organes. La seconde conclusion n’est pas moins évidente, parce que pendant que le globule rouge se décolore, le pigment noir se dépose, et l’on peut suivre toutes les phases de cette décoloration et de cette pigmentation. Kelsch s’était déjà douté que beaucoup des formes pigmentées représentaient des globules rouges décolorés et pigmentés, mais il abandonna cette idée parce qu’il ne parvint pas à voir tous les degrés de la pigmentation , et il pensa que le pigment se formait librement dans le plasrne du sang aux dépens de l’hémoglobine qui s’y dissout.

Or, qu’elle est la cause de cette nécrobiose des globules rouges ?

Pour le moment, nous ne pouvons rien dire de précis, comme on ne peut rien dire sur la cause des dégénérations et des nécroses des autres organismes élémentaires, dans d’autres maladies d’infection. Dire que la malaria attaque les globules rouges et en détermine la destruction, c’est répéter ce que l’observation avait déjà fait penser. Baccelli (1) a dit en effet , depuis bien longtemps , que la malaria non seulement frappe le système ganglionaire, ce qui engendre les processus congestifs par paralysie vaso-motrice, mais encore s’attaque à l'existence des globules rouges, qui perdent leur activité fonctionnelle et se détruisent.

(1) La Perniciosità. Lezione clinica. — Archivio di medicina, chirurgia ed igiene,

LES ALTERATIONS DES GLOBULES ROUGES ETC

Mais dans l’altération des globules rouges que nous avons décrite, il se manifeste quelques particularités dignes de fixer l’attention de l'observateur. Le commencement de l’altération est signalé par l’apparition, dans les globules rouges , de granules et de corpuscules généralement sphériques, qui se colorent fortement avec quelques couleurs d’aniline. Ces corpuscules seraient-ils des microrganismes qui envahissent les globules rouges et pénètrent dans leur protoplasme P L’hypothèse serait des plus séduisantes, mais ces seuls caractères ne suffisent pas pour la faire accepter. Les granulations des Mastzellen de Ehrlich présentent des caractères analogues à des microcoques, et pourtant ce ne sont que des granulations, du protoplasme.

Nous avons tenté de résoudre îa question en essayant de cultiver le sang des malariques, pour voir si ces corpuscules se multiplieraient. Les premières tentatives n’ont pas réussi. Ainsi les cultures du sang faites dans la gélatine de Koch n’ont pas réussi , quoique les conditions du milieu aient été variées de plusieurs façons. En effet , dans les premières expériences , on tenait la température de l’étuve à la chaleur fébrile, mais ensuite, dans des expériences successives , même sur le conseil du prof. Filelme qui se trouvait à Korne pour d’autres études, on a maintenu cette température à la chaleur normale du corps humain, puis à une température graduellement plus basse jusqu'à 30° G. On a choisi, pour les cultures, les sangs où les globules rouges présentaient le commencement de l’altération, c’est-à-dire les plus petits corpuscules. Les autres conditions pour la bonne réussite d’une culture furent la plupart du temps si bien obtenus, qu'autour des gouttelettes du sang et dans d’autres parties il n’y avait pas le moindre développement de mierorganisme. On n’a pas pu faire réussir non plus dans les mêmes conditions des cultures répétées, faites dans l’oxyhémoglobine, préparée selon les précepts de Hoppe Seyler , et qui nous était fournie par le prof. Kossoni. Apres l’insuccès de ces tentatives , nous en avons fait d’autres, basées sur l’opinion à nous personnelle qu’il fallait pour voir , en dehors de l’organisme , le développement de ces parasites supposés du globule rouge, leur donner un terrain de culture chimiquement analogue ou identique à celui du globule rouge. La nécessité d’employer des températures stérilisantes sans altérer en même temps l’hémoglobine, a été la cause de l’insuccès d’autres tentatives. Enfin, après de longs essais, nous avons réussi à préparer un terrain solide de culture, répondant suffisamment aux conditions voulues. Dans ce terrain on a mis une goutte de sang prise, avec toutes précautions,

E. MARC El AF A YÀ ET A. CELLI

du doigt d’un jeune homme au moment du frisson initial d’une lièvre intermittente ordinaire. La température de l’étuve était de 36°-36°,5. Or, dans les premiers jours, on ne remarqua aucun changement autour de la gouttelette de sang, mais le quatrième jour, on commença à voir une aire de couleur grisâtre qui, examinée avec la méthode employée pour le sang, se montrait formée de corpuscules ronds de différentes grandeurs, les plus grands décolorés au milieu, et semblables à des anneaux. Dans les terrains témoins, rien ne se révéla. Deux autres cultures ayant été faites dans le même terrain, et à la même température, ce terrain s’est desséché et s’est rapidement solidifié de manière à ne pas permettre de développement ultérieur. On aurait sans doute pu remédier à cet inconvénient imprévu, mais nous arrivions à la fin de la saison de la malaria, et nous n’avons pas pu trouver un bon sang pour en faire la culture , et d’un autre côté nous n’avons pas réussi dans la tentative qui nous fîmes, d’obtenir des cultures successives de l’aire desséchée de la première. Malgré l’apparente identité des formes vues dans les préparations de la culture , avec celles qui se trouvaient dans le sang dans certains cas, spécialement de pernicieuse, nous n’avos pas cru qu’on pût en tirer des conclusions. Nous avons seulement rapporté le fait; des études ultérieures en donneront la signification.

Dans l’état d’incertitude où nous nous trouvions quant à la nature de ces corpuscules, il va de soi qu’on ne puisse dire en aucun façon, si, par hasard, il existerait quelque rapport entre eux et les formes bacillaires décrites par diverses observateurs, dans le sang des malariques. A ce propos nous nous permettons une courte digression.

Après les études de Klebs et de Tommasi-Crudeli (1), l’un de nous (Marchiafava) et Cuboni ont décrit des formes bacillaires existant dans le sang des malariques, renflées à leur extrémité et même quelquefois au milieu, de différentes longueurs et douées de mouvements très vifs, serpentants et de translation. Plus tard, les mêmes formes ont été décrites par Marchand (2) et par Ziehl (3). Marchand a trouvé dans le sang d’un fiévreux des formes bacillaires avec les extrémités légèrement renflées, ayant à peu près la moitié de la longueur d’un glob.ule rouge, et douées de mouvements vifs. Ziehl a trouvé dans le sang de trois fiévreux par

(1) Loc. cit.

(2) Kurze Bemerhung zur Aetiologie der Malaria.

(3) Einige Beobachtungen über Bacillus Malariae.

Virch. Àrcli, 88.

I). M. Woch., 48.

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malaria cle petites formes bacillaires renflées I l’extrémité et se mouvant lentement; mais il les a trouvées également clans le sang d’un diabétique qui n’avait pas de fièvre et chez lequel il suppose qu’il existait une infection malarique occulte. Dans ces quatre cas la quinine a fait disparaître ces formes. Néanmoins des observations ultérieures montrent que la nature parasitaire de ces formes n’est qu’apparente. Dans les observations faites cette année sur le sang frais, on a quelquefois trouvé ces formes, surtout les petites, décrites aussi par Marchand et par Zielil, pourvues de renflements à l’extrémité, douées d’un mouvement très vif et passant au milieu des globules rouges : mais on n’a pas trouvé les formes longues 2, 3, 4 fois comme les globules rouges, avec des renflements à l’extrémité et au centre, ce qui fait penser que ces formes se produisaient après l’extraction du sang et à cause de la méthode avec laquelle on l’avait examiné. En effet , autrefois on recueillait le sang dans de petits tubes de verre, avec un renflement au milieu, on les fermait à la lampe, puis on les plaçait dans une position verticale pour faire l’examen du sérum qui se fixait sur le caillot. Dans ce sérum on a trouvé les formes bacillaires longues et plus riches de renflements, et on s’est demandé si elles ne pourraient pas provenir de l’action calorique de la lampe sur les globules rouges. On sait , en effet, que la chaleur est un agent qui produit les altérations les plus diverses. Quelques-unes ont été complètement décrites, et se trouvent indiquées dans tous les livres d’histologie (Frey , Ranvier , etc.), dans lesquels on lit aussi que les fragments provenant de la rupture des globules rouges gardent la couleur de ceux-ci , et ne sont en proie qu’au mouvement brownien. Or, nous avons répété les observations sur le sang d’individus sains, en le recueillant dans les petis tubes indiqués et en le soumettant a une température de 42°-48°; et ainsi, outre des globules rouges, qui ont complètement perdu l’hémoglobine, et d’autres qui la présentent en parcelles dans leur extérieur, comme les gouttelettes de graisse dans le protoplasme des éléments cellulaires , on voit quelquefois des globules rouges, d’où partent des prolongements de différentes longueurs (2, 3, 4, 5 fois le diamètre des globules eux-mêmes), très réguliers, terminés par un renflement et qui sont en proie à des mouvements serpentants qui fouettent les globules rouges environnants. Après une longue observation on voit quelques-uns de ces filaments se rendre libres, et alors l’extrémité qui se détache se gonflant aussi, ils ne restent plus en repos, mais doués de mouvements vermiculaires et spirilliformes, ils passent au milieu des globules rouges immobiles et traversent rapidement le

E. MARCHIAFAVÀ ET A. CELLI

champ microscopique. Des formes semblables se voient encore, bien qu'en moins grand nombre, sans l’action de la chaleur, par exemple, dans le sérum qui se fixe sur le caillot, surtout si le sang est celui d’un fiévreux, comme dans le sang recueilli directement sur le couvre-objets. Il est toutefois raisonnable de penser, comme l’a déjà dit Tommast-Crudeli (1), que beaucoup des formes décrites dans le sang jles malariques sont dues à ces filaments qui sortent des globules rouges , et qui se disposent de façon à s’imposer à l’observateur comme des formes bacillaires. Il nous reste à étudier mieux les petites formes décrites aussi par Marchand et par Ziehî, que l’on n’a pas réussi jusqu’à présent à colorer, et dont on n’a pu faire encore de préparations à conserver.

Les filaments mobiles décrits par Laveran et Richard, et qui représentent, selon le premier , le parasite à l’état parfait, ont les mêmes caractères que ceux qui viennent d’être décrits, et se produisent de la même manière. Nous avons vu dans le sang frais que quand la dégénération du globule rouge est presque complète et qu’il ne reste plus du protoplasme normal qu’une mince zone, il en sort quelquefois des filaments très mobiles qui se rendent libres après un temps plus ou moins long. Ces filaments ne se sont jamais colorés avec les couleurs d’aniline, dont nous nous sommes servis, et quelque attentif qu'ait été l’examen, nous ne sommes jamais arrivés à voir des prolongements colorés dans les globules rouges dégénérés et pigmentés. Les formes semilunaires de Laveran viennent de ce qu’il n’y a qu’une partie de globule rouge qui se convertisse en un corps semilunaire pigmenté, tandis que l’autre partie se décolore, et qu’il n’en reste que la mince contour qu’en ne réussit que rarement à voir dans les préparations colorées et renfermées dans le baume.

Maintenant, laissant de côté cette digression sur ces formes de pseudomicrorganismes, venons-en à la dernière partie des observations et des recherches que nous avons faites cette année.

Nous avons vu comment en certains cas, à l’occasion de l’altération décrite , une quantité énorme de globales rouges meurent et se détruisent. Maintenant nous devons ajouter que dans le sang des mêmes malades , où se produit* une si grande destruction de cellules rouges, on trouve des globules rouges à noyau , des globules rouges plus volumineux (macrocytës ) et des globules rouges gui se colorent autrement que ceux ordinaires .

(1) Loc. cit.

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Parmi les cas où il nous à été donné d’observer ce fait , citons le suivant :

G. L., do Rome, âgé de 19 ans, charretier, est entré à l’hôpital le 10 septembre. Il n’avait jamais auparavant souffert des fièvres de malaria. Du 1er au 8 septembre il avait eu des accès de fièvre à type quotidien. Depuis le 8, selon ses assertions, la fièvre ne l’avait plus quitté. A la visite du malade, quelques heures après son entrée à l’hôpital, on lui trouve une fièvre très haute (40°) la peau d’un jaune terreux, la rate tuméfiée et douloureuse à la palpation, le sensorium obtus. L’examen du sang présenta de nombreux globules rouges altérés de la manière décrite, des globules blancs pigmentés. On fit une injection de bisulfate de quinine. Le 11, au matin, la fièvre était à 38°, 5, le soir à 40°. Nouvelle injection de bisulfate. L’examen du sang donne le même résultat. La forme subcontinue a duré jusqu'au 15; dans la soirée de ce jour, la température était à 37°, 7. L’examen du sang présentait toujours les altérations connues des globules rouges, si ce n’est que, depuis le 13, on commença à trouver dans le sang des globules rouges à noyau, des globules rouges très volumineux , ayant quelquefois un diamètre presque double de celui des globules rouges normaux ; le nombre des globules blancs et des petites plaques était évidemment augmenté. A partir du 15 l’amélioration s’est montrée constante, sauf de légères augmentations de température dans les heures de la soirée, qui se produisirent jusqu’au 21. On continua l’examen du sang jusqu’au 28, jour auquel le malade, guéri, a quitté l’hôpital, et tandis que le nombre des globules rouges altérés et pigmentés allait en diminuant, ainsi que les cellules blanches pigmentées, on voyait croître celui des globules rouges à noyau et des macrocytes, qui, à leur tour diminuèrent aussi eux-mêmes, jusqu’à ce que, dans la soirée du 27, il ne s’en trouva plus qu’un petit nombre. Toutefois la convalescence fut assez courte, l’appétit revint promptement et vorace, les forces, qui avaient diminué, revinrent également vite.

Les globules rouges à noyau et les macrocytes trouvés dans divers cas d’infection malarique aiguë, pendant la maladie et pendant la convalescence, se reconnaissent dans les préparations fraîches et dans les préparations desséchées et colorées. Dans celles qui sont colorées avec le bleu de méthylène , les globules rouges à noyau présentent le protoplasme d’une couleur bleu verdâtre; le contour et les corpuscules du noyau d’un bleu foncé. Leur forme est variée, leur protoplasme est tantôt abondant, tantôt rare, tantôt très rare, quelquefois existant d’un seul coté de noyau, et le contournant d’une mince zone. Généralement ils contiennent un noyau unique et gros, mais quelquefois ils en ont deux,

ou un en voie de scission ou bourgeonnant et quelquefois sortant du

protoplasma. Les macrocytes, qui dans les préparations fraîches se présentent très pâles, se colorent, avec le bleu de méthylène, en bleu verdâtre moins intense que celui du protoplasme des globules rouges à noyau. Les petites plaques se colorent légèrement en bleu, et se pré-