POSE

Tels sont les principaux facteurs d'ordre général dont le chirurgien devra tenir compte dans le choix de sa thérapeutique. Quelle que puisse être leur importance, celle des lésions anatomo-pathologiques est beaucoup

plus grande dans la détermination d'une amputation.

B. — Indications d'ordre anatomo-pathologique.

Les indications, tenant à la nalure et à l'étendue des lésions, peuvent être classés en trois groupes :

Les broiements de membre.

Les lésions du squelelte, pures ou associées à des lésions des parties molles.

Les lésions des parties molles.

a) LES BROIEMENTS DE MEMBRES. — Les broiements de membres sont toujours justiciables de l'amputation immédiate; el, seul, l’état désespéré du blessé commandera l’abstention.

b) Les LÉSIONS DU SQUELETTE. — Les lésions du squelette peuvent, dans d'assez nombreux cas, nécessiter une amputation.

1° 11 est exceptionnel qu'une lésion diaphysaire pure nécessite l'amputation d'emblée. Même dans les cas de lésions diaphysaires très étendues, ou de double fracture siégeant sur le même os, le traitement conservateur doit être la règle : toujours pour lemembre supérieur, presque toujours pour le membre inférieur (en dehors des cas de pulvérisation osseuse sur une grande hau-

teur : 12-15 centimètres).

TT dé

Et ce sont alors les indications d'ordre général qui conduisent le chirurgien à amputer.

2% Les lésions diaphyso-épiphysaires sont toujours des lésions graves : l’ostéomyélite du petit fragment, diaphysaire et de l’épiphyse étant assez fréquente.

Si les lésions sont étendues, les esquilles libres très nombreuses, le tissu épiphysaire profondément détruit, ‘si le blessé ne peut être très soigneusement suivi, l’'amputation est indiquée.

> Les lésions ostéo-articulaires étendues (surtout les lésions articulaires et diaphyso-épiphysaires) sont, au membre inférieur, justiciables de lampulalion. Dans ces cas de lésions étendues du genou, atteignant l’un ou les deux os de l'articulation, et remontant jusque dans la diaphyse, l’amputation primitive doit être la règle, le traitement conservateur l’exception.

Chez quelques blessés suivis par nous et chez qui, pour de pareils dégâts, nous avons tenté un traitement conservateur, nous avons été obligé de pratiquer une amputation secondaire. Malgré quelques cas heureux de résections ostéo-articulaires très larges du genou, terminés par guérison, nous ne croyons pas que le bénéfice que le blessé peut tirer d'un membre inférieur solide mais très raccourci, compense les risques que le traitement conservateur lui a fait courir.

Au membre supérieur, au contraire, le traitement conservateur doit être la règle; lamputation, l'extrême exception. Et l'on peut pratiquer de larges résections ostéo-articulaires, qui laissent comme résultat un membre appareillable et une main utile.

4 L'association à une lésion du squelette de lésions des parties molles peut orienter la décision en faveur d'une amputation immédiate.

Un large broiement musculaire, associé à une fracture diaphysaire étendue, peut suffire à faire amputer d’emblée un blessé. :

Les fractures avec lésions de l'artère principale du membre (humérale ou fémorale),s’accompagnent presque toujours de nécrose du membre avec infection gazeuse surajoutée. Bien que nous ayons connaissance de cas rares de fractures étendues de l'humérus, avec lésions des parties molles et de l'artère humérale, guéris sans amputation, nous pensons que, là encore, le traitement conservateur a un résultat très aléatoire, et ne doit être tenté que si le blessé peut être très minutieusement surveillé.

Les lésions diaphysaires s'accompagnant de lésions nerveuses graves, en particulier les fractures étendues du fémur avec section complète du sciatique, justifient, à notre avis, l’amputation d'emblée.

c) LES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES. — Presque jamais, les lésions des parties molles n’autorisent à pratiquer l’'amputation d'emblée.

Ni les grands dégâts musculaires, ni les lésions vasculaires, ni les sections nerveuses ne commandent lamputation. Le traitement doit être évidemment très actif dans ces cas : il faut souvent faire très large, aërer les espaces intermusculaires, enlever les masses musculaires infiltrées ou mortifiées, lier tous les vaisseaux qui saignent, faire la toilette et le rapprochement dès extré-

hors

milés des nerfs sectionnés:; mais l'intervention doit se tenir dans ces limites.

Il y a, à celte règle, quelques exceptions :

1° Les arrachements des parties molles d’un membre, où des lésions musculaires étendues s'associent à des lésions multiples des nerfs et des vaisseaux, peuvent, par leur importance, commander l’amputation primitive.

20 Certains membres criblés d'éclats d’obus ou de grenades, tendus, gonflés de sang, sont fatalement voués à l'infection gazeuse, et doivent être très rapide-

ment ampulés.

$S 2. — Technique.

A. — Soins préopératoires.

Nous pensons que les ampulations, et même les amputations de cuisse, sont des opérations peu choquantes. Dans la règle, on doit les pratiquer le plus tôt possible après l’arrivée du blessé à l’'ambulance. Cependant, si le blessé est trop faible, refroidi, il faut le. réchauffer, lui faire quelques injections d'huile camphrée, et surtout éviter de lui donner à boire : les blessés arrivant souvent très gênés par la dilatation d’un estomac qu'on s'est efforcé, à chaque arrêt, de remplir de liquides variés. |

On profitera utilement de ces quelques heures d'attente, en appliquant un pansement à l’eau de Javel, qui décapera le membre traumatisé et sale.

L’anesthésie à l’éther est généralement impossible à employer; l'éclairage à l’acétylène des salles d'opéra-

tions, le chauffage de ces salles par poêles, interdisent ce mode d’anesthésie. L’anesthésie au chloroforme est choquante ; elle est aussi inutile. On doit, en effet, faire toutes les amputations d'urgence sous anesthésie générale au chlorure d'éthy:le : le temps que donne ce mode d’anesthésie est suffisant pour pratiquer Famputation et faire l'hémotase. Dans certains cas, on peut opérer sans anesthésie : sile blessé est porteur d'un garrot appliqué depuis plusieurs heures, l’anesthésie produite par l’ischémie due au garrot est suffisante pour pratiquer

l’amputation, sans anesthésie générale.

B. — Choix de procédé.

Il y a lieu, dans le choix d’une technique opératoire, de tenir compte du niveau des lésions osseuses et du

niveau des lésions des parties molles.

Les parties molles sont lésées plus haut que l'os ou au même niveau que lui. — Ces cas sont assez rares. C'est, par exemple, l'arrachement de toutes les parties molles de la face postérieure d’une jambe, avec fractures basses du tibia el du péroné. On se guide alors uniquement sur l’état des parties molles.

1° Si celles-ci sont déjà infectées, les muscles contus, les espaces cellulaires infiltrés de sang, il faut faire une amputation en section plane le plus bas possible; et ultérieurement on fera une réamputation typique avec les parties molles disponibles.

2° Si les parties molles restantes sont saines {le blessé arrivant peu de temps après sa blessure à l’ambulance)

la technique opératoire dépendra du niveau des lésions des téguments et des muscles : on peut faire une ampulation sus-jacente aux lésions, avec fermeture primitive, en sacrifiant une portion des parties molles restantes, si, par cette technique, on ne diminue pas la valeur orthopédique du moignon obtenu; on doit conserver toutes les parties molles restantes, et y lailler des lambeaux plus ou moins typiques, si un sacrifice de ces parties molles devait produire un moignon orthopédiquement inférieur. C’est ainsi qu'on pourra, dans un broiement du pied avec lésions des parties molles de la région inférieure de la jambe, pratiquer, d'emblée, une amputation basse de jambe à lambeau postérieur, avec point d'appui terminal. Au contraire, dans une fracture de jambe au tiers moyen avec lésions des parties molles remontant au quart supérieur de la jambe, 1l ne faudra jamais opérer au-dessus des lésions et faire, d'emblée, une amputation de cuisse donnant un moignon à appui ischiatique. Il faudra, dans ce cas, conserver toutes les parties molles et viser à obtenir un moignon (intra condylienne ou Gritti) à appui terminal.

Les parties molles sont saines au-dessous du niveau des lésions squelettiques. -— Ce sont les cas les plus fréquents, les plus difficiles à traiter; ceux où il faut faire grande attention à la valeur physiologique des parties molles que l’on conserve. En principe, il faut tailler les parties molles de manière à pouvoir coiffer la totalité du segment d’os restant d’une bonne épaisseur de tissus. Cette règle est absolue