TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Avant d'intervenir sur le mémbreinférieur pour le sectionner, on commencera par lraiter l’état général du mälade, de façon à lui permettre de faire les frais de ce second traumatisme.

Dans ce but, il faudra réchauffer le blessé en le tonifiant au besoin avec un peu de rhum ou d'alcool, on pourra lui faire une injection préventive de sérum de Hayem, surtout s’il s'agit d’un anémié, des injections slimulantes de caféine, spartéine, huile camphrée, elc. L'état local demandera moins de surveillance : le patient ayant fait le sacrifice de son membre, on se bornera à faire la toilette de la plaie et à désinfecter la cuisse, sur la hauteur à laquelle on doit pratiquer la section des parties molles.

Anesthésie.

A quel anesthésique devra-t-on avoir recours en pareil cas? Le chloroforme a ses avantages : il permet une résolution profonde facilitant les manœuvres chirurgicales, mais a l'inconvénient de fatiguer les malades et d’entrainer après l'intervention une dépression profonde, Il en est de même de l'éther. La durée de l’anesthésie est peut-être plus importante encore que le choix de l’anesthésique lui-même ; chez les individus shockés quelques gouttes suffisent.

L'anesthésie rachidienne qui fut souvent employée dans la pratiqué chirurgicale, de la guerre des Balkans parait avoir eu quelque faveur. Elle a ses qualités, puisqu'elle évite les accidents chloroformiques et post-chloroforniiques, mais elle

Lesage

demande du temps, une technique délicate dont on n'acquiert l'expérience qu'avec une assez longue pratique. La solution employée est celle de novocaïne, à 5 centigrammes par centimètre cube, associée à l'adrénaline. Des quantités très faibles, telles que 5 centigrammes, sont suffisantes pour obtenir l'anesthésie du membre inférieur à condition que l’on évite la dilution de la solution analgésique par le liquide céphalo-rachidien. :

L’hémostase.

L'hémostase du membre inférieur peut être obtenue de différentes facons, mais, avant tout, elle doit être aussi absolue que possible, le blessé ayant déjà perdu spontanément une assez grande quantité de sang.

Pour la réaliser, on a proposé plusieurs méthodes :

1° La ligature du tronc, par la méthode de Mombourg, méthode qui a été employée par Savariaud et Depage dans les ampulations hautes de la cuisse. Elle permet d'opérer sans hémorragie, la circulation se trouvant arrêtée dans les branches des artères fessière et ischiatique aussi bien qu’au niveau de la fémorale. C'est Ià le seul avantage de ce procédé qui, par ailleurs, présente de multiples inconvénients d'une sérieuse gravité : paralysies temporaires, œdème pulmonaire avec dyspnée subite pouvant entrainer la syncope.

2° La méthode de Lister : élévation pendant cinq minutes du membre pour en chasser le sang, application d'un tube en caoutchouc à sa racine.

3° La ligalure préventive préconisée par Quénu, Masbrenier, qui assure une hémoslase plus parfaite encore, la ligne d'ineision, pratiquée pour la recherche de l'artère fémorale pouvant constituer l'amorce d'une incision en raquelle; c'est là une méthode qui, pour d'assez faibles avantages, augmente ja durée de l'intervention; or, la rapidité est un des facteurs essentiels de succès.

4 La compression digitale de la fémorale au niveau de l'anneau crural, faite par un bon aide, constitue par sa simplicité même un des procédés de choix.

Choix du procédé opératoire.

Différents procédés d’amputation ont été proposés pour ces interventions faites dans des conditions bien spéciales. Chacun ayant ses qualités propres a eu ses défenseurs ; aussi ne faut-il pas s'étonner de voir le chirurgien recourir à celui qui lui paraît personnellement donner les meilleurs résultats. Dès le début de la guerre, la Société de chirurgie de Paris a été à plusieurs reprises le siège de discussions intéressantes sur leur valeur.

Parmi ces procédés, celui qui a donné matière aux plus nombreuses controverses a été l'amputation à section plane dite « amputalion en saucisson ». Renouvelé de la méthode de Celse, ce mode opératoire, un peu primitif en apparence, a donné cependant de nombreux succès entre les mains de Pauchet, qui s’est fait son défenseur. Ce chirurgien avait eu déjà l’occasion de l'appliquer dans sa pratique civile et, reconnaissant dans sa rapidité même sa qualité principale, il l'avait employé pour des cas de gangrène diabélique grave ou bien pour des cas de gros traumalismes du membre inférieur, tels que les écrasements dans les accidents du travail.

[Il est indéniable que ce procédé offre des avantages qui n’autorisent pas à le rejeter systématiquement, comme il a été fait dans une note officielle de l’armée. L'intervention est avant tout très rapide, en effet, et peu d’autres modes peuvent lui être comparés à ce point de vue. De plus, le champ d'infection se trouve diminué par le fait même de la section plane, il n'existe plus sous le pansement ces lacunes et ces clapiers qui peuvent devenir des nids d'infection pour les germes du voisinage. En évitant, en outre, l'emploi d'instruments tels que le rétracteur et la rugine, on ne touche pas à la vitalilé des tissus sus-jacents à la section; enfin l’ampulalion en saucisson est une amputation économique en ce sens qu'elle sauve le maximum d'existences et qu’elle laisse au membre le maximum de longueur, ce qui, pour la prothèse ultérieure, constitue la condition la plus favorable.

Cependant ce procédé opératoire ne paraît pas avoir obtenu la favéur de la majorité des chirurgiens de carrière. C'est, en effet, un procédé facile, trop facile même et qui généralisé entre des mains inexpérimentées peut donner des résullats autrement moins avantageux que les modes opératoires classiques. D'ores et déjà il se limite à quelques cas d'extrême urgence dans lesquels la rapidité de l'intervention doit faire passer sur tous les autres inconvénients; dans le saucisson, en effet, la plaie est largement ouverte, cicatrise très lentement, le moignon est conique et l'os est saillant au dehors des chairs. 11 faut donc, lorsque les phénomènes infectieux ont disparu, faire une retouche et sectionner la hernie osseuse dans la profondeur des parties molles. C’esl une véritable opération double et, à ce litre, lorsqu'elle n'offre pas d'avantages immédiats, elle est beaucoup plus désagréable pour le patient que l’amputation classique bien faite et en un temps.

C'est d'ailleurs pour cela que, renonçant au procédé de Celse, qui paraît avoir vieilli à l'heure actuelle, Pauchet à transformé son « coup de hache » en une amputation circulaire avec section osseuse à quatre ou cinq centimètres au-dessus des masses charnues. [| a été suivi dans cette voie. par Depage et Quénu. Ce dernier reconnaît à l’amputalion à section plane une indication particulière : les cas de traumatismes étendus de la cuisse, qui nécessileraient une désarticulation de la hanche ; en présence de la gravité de cette intervention, il préfère faire hâtivement un saucisson sous (rochantérien; qui permettra de sauver la vie du blessé, comme il en a rapporté deux observalions probantes.

Depage, de son côté, obligé dans six cas désespérés de pratiquer une double amputation de cuisse, a eu recours au saucisson qui lui a donné quatre survies. ;

Ainsi comprise, la méthode d'amputation à section plane conslituera un procédé d'exception ne présentant, sur l'amputation classique circulaire, que peu d'avantages et ne pourra être choisie que pour les cas où il faut faire vite aux dépens de toute autre considération.

La méthode à lambeaux a été relativement peu emplôyée dans

Lt

les ampulations des services de l'avant. C'est là en effet le type d'amputation utilisable à froid, lorsqu'on opère des sujéts peu infectés, que l'on à la liberté de tailler des lambeaux assez vastes dans une peau et des muscles sains et lorsqu'il est possible enfin de suturer son moignon. Or ces {rois indications ne se rencontrent que très rarement dans la pratique des ambulances, qui est une pratique de chirurgie d'urgence.

Savariaud néanmoins a défendu cette méthode et cile la staüistique suivante :

16 ampulations au 1/3 inférieur furent suivies de 4 décès 21 » UE moyen Ce) 95 A5 » | supérieur » 20 »

Ce procédé donne des moignons beaucoup plus étoffés, permet de conserver une longueur de membre notable, toutes conditions à envisager pour la prothèse ; à ce point de vue, on peut dire que c’est le meilleur. Dans lé cas où l'infection est assez intense, on sé trouvera bien en évitant {toute réunion et en interposant mème une compresse entre les lambeaux.

La méthode circulaire de J.-L. Petit est classique : elle parait avoir obtenu la faveur des chirurgiens de l'avant. Présentant en effet l'avantage de constituer un procédé rapide, d'exécution assez facile, applicable aux trois points d'élection de l'amputalion de cuisse, elle ne nécessite pas l'intégrité d'une vaste surface cutanée. Enfin, dans les cas d'infection, il est aisé de laisser le moignon largement ouvert pour permettre le drainage. C'est à ce procédé que M. le professeur Chavannaz a eu recours dans la majorité de ses interventions.

Traitement adjuvant.

Dans les cas de gangrène gazeuse,.il sera recommandé de pratiquer le lavage du moignon avec le liquide de Dakin-Carrel (Charbonnel,. Savariaud préconise aussi le lavage par les capillaires à l’aide du sérum artificiel : on injecte ce sérum dans la

veine fémorale avec une canule; avant d'enlever la ligature de la racine membre, on attend jusqu’à ce que le liquide suinte par la tranche de section ; relächant alors le lien constricteur, on fait une injection massive de un à deux litres dans la cireulation générale, On assiste parfois à de véritables résurrection.