CHAPITRE III

§ 1. Voies de pénétration. — § 2. Pénétration par le poumon. — Loi générale de Paul Berl. — Principe de la méthode des mélanges titrés. — S 3. Phénomènes produits per le passage du chloroforme dans les premières voies. — Toux. — Syncope laryngo-rétlexe. — § 4. Action sur le sang. — Gaz du sang. — § 5. Action sur les sécrétions. — Salive. — Urine. — ^ 6. Action sur la température et les échanges respiratoires. — § 7. Action sur le système nerveux. Trois principes : des périodes, — de l'excitation préparalytique, — de la prédominance des elfets modérateurs. — Première période : anesthésie. — Deuxième période : anesthésie et résolution musculaire; réflexes. ■ — § 8. Disparition des réflexes. — Réflexe oculo-palpébral. — Réflexe patellaire. — Réflexe labio-mentoanier, ultimum réflexe (Dastre). — Réflexes viscéraux, cardiaques, respiratoires. — § 9. Action sur la circulation centrale et périphérique. — Écarts. — Syncopes cardiaques, primaire, secondaire, tertiaire. ^ Constriction vasculaire : économie du sang. — § 10. Action sur la respiration et les organes respiratoires. — Rythme. — Elfort inspiratoire. — Faiblesse de l'effort cxpiratoire. — Syncopes respiratoires. — § 11. Action sur la force musculaire. — Modifications pupillaires. — Durée de la résistance à l'action du chloroforme. — § 12. Intoxication chronique par le chloroforme.

§ 1. Voies de pénétration.

L'action des anesthésiques exige, en principe, que

64 LES ANESTHÉSinUES.

ces substances pénètrent dans l'organisme et jusque dans le sang, qui les distribue aux différents organes. La pénétration se fait, ordinairement, à l'état de gaz ou de vapeur, par le poumon.

Ou a essayé cependant d'autres voies que la voie pulmonaire. On a constaté que les injections hypodermiques de chloroforme peuvent provoquer un effet anesthésique. Mais cet effet reste localisé : il est impossible d'obtenir par cette voie l'aneslhésie chirurgicale.

Introduit ainsi à l'état liquide, il passe difficilement dans le sang; les faibles quantités qui sont absorbées s'échappent à travers le poumon et viennent se répandre à l'état de vapeurs dans l'air des vésicules pulmonaires. Une partie peut être alors reprise par le sang, et le procédé reviendrait par là au procédé ordinaire d'inhalation. Il est facile de comprendre que le sang qui se rend aux centres nerveux ne contient toujours qu'une quantité minime de la substance ; et c'est là ce qui expliquerait l'impossibilité de l'anesthésie complète par la voie hypodermique. (Dujardin-Beaumetz.) Tout au plus peut-on produire chez les animaux une somnolence plus ou moins prolongée. Bouchard et Laborde ont constaté qu'employées en quantité suffisante (2 cent. cub. par kilog.), ces injections sous-cutanées de chloroforme entraînent l'albuminurie et la mort de l'animal. Outre leur effet général, les injections hypodermiques peuvent aussi produire un effet localisé : d'après Bartholow, CoUins, E. Besnier, celui-ci résulterait d'une action directe sur les terminaisons nerveuses de la région.

Brown-Sequard a pourtant réussi à produire une

anestliésie totale chez des animaux (chats) en répandant du chloroforme à la surface de la peau, toutes précautions étant prises d'ailleurs pour empêcher le contact des vapeurs avec la surface pulmonaire. Il s'agit ici, très évidemment, d'une irritation nerveuse née à la périphérie et agissant sur les centres. L'expérience exige, pour réussir, que l'application soit faite sur une très grande étendue cutanée.

On a essayé aussi de faire pénétrer le chloroforme directement dans les veines. Arloing a injecté ainsi la solution fortement diluée de chloroforme dans l'eau. Le procédé n'a qu'un intérêt théorique.

Ces indications suffisent à faire comprendre que l'introduction des anesthésiques est possible sous un autre état que l'état de vapeur et par une autre surface absorbante que celle du poumon. D'ailleurs, nous savons que les animaux aquatiques sont anesthésiés par l'eau saturée d'éther ou de chloroforme dissous, et les plantes mêmes peuvent, d'après P. Bert et Arloing, recevoir ces substances par absorption radicellaire lorsqu'on les arrose avec ces solutions.

Enfin on a essayé l'introduction par les voies digestives, et particulièrement par le rectum. Le chloroforme se prête mal à cet usage, parce qu'il n'est pas assez volatil. Ses vapeurs ne peuvent pas être introduites à la température d'ébullition (60"8). L'on ne peut donc faire pénétrer la substance que mélangée à l'air, ou à un autre excipient, tel que l'huile. C'est ce que Dubois {Soc. BioL, 10 mai 1884) a essayé de faire. Mais alors l'absorption est insuffisante ou nulle, et il n'y a point d'anesthésie. Quant à faire pénétrer le chloroforme à l'état liquide, il n'y

faut point songer, à cause de son action cnergiquement caustique sur les tissus.

L'éther se prête mieux à ces tentatives d'anesthésie rectale. Il bout à 35° environ, et peut, en conséquence, être injecté dans la partie terminale du tube digestif à l'état de vapeur. On a pu produire ainsi une anesthésie incomplète chez l'homme, plus insuffisante encore chez le chien, l'élimination étant sans doute trop rapide par rapport à l'absorption.

Cette méthode d'anesthésie rectale par l'éther, très imparfaite, ainsi que nous venons de le dire, a été employéepar D. Mollière {Lyon médical, mars 1884), puis par Axel Yversen, Abner Post et Bull [New- York, Med. Bec, 3 7nars 1884). Elle n'offre pas d'avantages appréciables.

^ 2. Pénétration par le poumon. — Loi générale de Paul Bert. — Principe de la méthode des mélanges titrés.

La voie pulmonaire reste donc la voie d'élection pour l'introduction de l'anesthésique.

Chez les animaux supérieurs et chez l'homme, les substances anesthésiantes pénètrent dans le sang par le poumon. Les autres moyens d'introduction n'entrent pas en ligne de compte. Ces substances sont introduites avec les gaz de la respiration jusqu'à la muqueuse pulmonaire, où elles sont absorbées et passent dans le sang.

La pénétration dans le liquide circulatoire est une condition de l'anesthésie générale, c'est-à-dire étendue à l'organisme tout entier. Et cette règle est vraie des plantes comme des animaux. 11 faut que l'anes-

thésique se mélange ;ui suc nutrilif, circule avec lui et soit porté aux organes végétaux doués d'irritabilité. Ainsi, chez la sensitive, si l'on fait agir directement les vapeurs du chloroforme sur les feuilles, on obtient seulement une anesthésie locale des feuilles atteintes. Si l'on a excepté un rameau de ce contact, ce rameau reste excitable. — Au contraire, si l'on fait pénétrer par absorption radicellaire le chloroforme associé à 20 volumes d'eau, toute la plante est insensibilisée. (Arloing, Soc. BioL, ^juillet 1882.)

Or, le caractère et l'intensité des phénomènes qui se déroulent ensuite dépendent de la puissance de cette absorption, c'est-à-dire de la quantité de substance qui est présente à chaque moment dans le sang et qui est transportée par lui jusqu'aux tissus. C'est là une vérité presque évidente théoriquement, et qui d'ailleurs a été vérifiée en fait.

Les conditions qui règlent la puissance d'absorption de l'anesthésique et la proportion qui en est retenue dans le sang et dans l'organisme sont donc de première importance en ce qui concerne le développement des phénomènes. — Ces conditions sont d'ordre purement physique, toutes choses égales d'ailleurs du côté de l'animal. — Elles dépendent simplement de la tension partielle du gaz ou de la vapeur anesthésiante offerte au poumon.

Il s'agit ici d'un cas particulier d'une loi extrêmement générale. Elle s'exprime ainsi : L'action des gaz et des vapeurs sur l'être vivant est réglée par leur tension partielle. C'est à cette formule, dont l'élégante simplicité n'a rien à envier à celles de la physique, que viennent aboutir et se résumer tous les travaux remarquables de Paul Bert sur la pression

6S LES ANESTHÉSIOUES.

barométrique, sur le protoxyde d'azote, sur les anestbésiques.

Pour ce qui concerne, en particulier, le chloroforme, Paul Bert a constaté que la vapeur anesthésiante pénétrait dans le sang, en raison de sa tension dans l'atmosphère respirée par l'animal, c'est-à-dire en raison de la composition centésimale de cette atmosphère. Ce qui importe, ce n'est donc pas de donner telle ou telle quantité de chloroforme : ce n'est pas là en effet ce qui règle sa pénétration. L'important c'est la quantité d'air dans laquelle le chloroforme est dilué ; en d'autres termes, la pénétration dépend de la composition centésimale du mélange. Avec un mélange déterminé, l'organisme absorbe du chloroforme jusqu'à ce que la tension de la vapeur dans le sang soit égale à la tension dans l'atmosphère offerte. A partir de ce moment, le sang et les tissus saturés n'empruntent plus rien à l'atmosphère anesthésiante ; le mélange extérieur ne se détitre plus : l'état de saturation ne fait que s'entretenir.

Si l'on augmente le titre du mélange, une nouvelle quantité de chloroforme pénètre dans le sang et dans l'organisme, jusqu'à la saturation nouvelle correspondant à ce nouveau titre. Après quoi cet état s'entretient fixe comme le précédent.

Cette fixité permet donc d'étudier chaque mélange titré et de déterminer ses effets piiysiologiques. Cette étude est du plus haut intérêt théorique et pratique. Dans chaque cas la pénétration est réglée, elle reste constante, et le développement des effets pjiysiologiques offre les mêmes caractères de constance et de détermination.

De ces études comparatives se dégage un résultat

PHYSlOLOdII-; SPECIALE IIE LA CIILOROFORMISATIOX. 09

important. On peut anesthésier un animal avec des mélanges divers. Mais il y en a un qui conduit l'anesthésie mieux que les autres. Pour le chien, par exemple, on obtient l'anesthésie tranquille et complète, en 4 ou 5 minutes, avec un mélange de 10 grammes de chloroforme — soit 6 "' ,6 — dans 100 litres d'air. C'est le mélange titré 10 p. 100.

Les mélanges inférieurs, à 2 p. 100, à 4 p. 100, ne produisent pas l'anesthésie, mais seulement, à la longue, un engourdissement plus ou moins profond, qui peut persister huit ou dix heures. — Inversement le mélange 25 p. 100 produit une anesthésie rapide; mais l'animal meurt en dix ou quinze minutes, ayant absorbé, en somme, une quantité d'anesthésique infiniment moindre que dans le cas précédent. Avec le mélange 10 p. 100, l'anesthésie peut se soutenir pendant deux heures.

Nous reviendrons plus loin sur les applications à la chirurgie humaine de cette méthode des mélanges titrés. Pour le moment, nous nous contentons d'en indiquer la valeur au point de vue physiologique. Elle est un moyen rationnel de régler méthodiquement la pénétration de la vapeur anesthésique. — Elle permet de comprendre les variations que subit la pénétration dans les procédés empiriques; on comprend que le titre de la vapeur anesthésiante varie à chaque instant.

§ 3. Phénomènes produits par le passage du chloroforme dans les premières voies respiratoires.

Avant d'arriver à la surface absorbante du poumon, les vapeurs anesthésiques se trouvent en contact avec

70 LES ANESTHÉSIOUES.

la membrane muqueuse des premières voies aériennes. Elles peuvent déterminer une irritation de celte muqueuse et produire ainsi des efTels spéciaux qui seront les premiers en date dans la longue série qu'il nous faut examiner.

Ces efTets sont des réflexes circulatoires et respiratoires.

Il faut bien remarquer qu'en cela le chloroforme et l'éther agissent non plus comme anesthésiqucs, mais comme substances irritantes, ainsi que pourraient le faire l'ammoniaque et beaucoup d'autres vapeurs. Il semblerait même que les impuretés du chloroforme aient une part prépondérante dans la production de cette action irritante, et, parmi les impuretés, les vapeurs d'acide chlorhydrique. Pinard, dans ses expériences sur les femmes entravait, a vu le chloroforme des hôpitaux provoquer des accès de toux dès les premières inspirations, tandis que le chloroforme pur ne donnait pas lieu à ces accidents. Il n'est pas de chirurgien qui n'ait observé des effets de ce genre. Quoi qu'il en soit, cette irritation porte sur les premières voies, muqueuse nasale et laryngée, et les conséquences en sont connues depuis longtemps. C'est un ralentissement réflexe du cœur plus ou moins marqué; mais, et surtout, c'est un ralentissement de la respiration qui peut aller jusqu'à la syncope mortelle. Duret a donné à cette syncope respiratoire le nom de syncope laryngo-réflcxe ou primitive, pour la distinguer de celles qui peuvent survenir ultérieurement par un autre mécanisme. Paul Bert avait reconnu sa nature, et il l'a manifestée d'une façon très péremptoire en montrant que le chloroforme introduit directement par la trachée ne don-

PHYSIOLOGIE SriiCIALK DE LA CliLOROFORMISATION. 71

nait pas lieu aux mêmes accidents. Arloing a donné une autre forme à cette démonstration en introduisant le chloroforme dans les veines. 11 ne restait plus qu'à achever dans ses détails l'étude du réflexe en marquant sa route centripète par le trijumeau ou le laryngé, sa voie de retour parle pneumo-gastrique, et en enregistrant les effets par la métliode graphique. C'est ce qu'a fait Fr. Frank. Ce physiologiste a surtout étudié la sijncopc cardiaque primitire ; il a porté son attention sur les arrêts réflexes du coeur obtenus par l'excitation du trijumeau, du laryngé supérieur et du bout central du vague. Il a vu qu'au début de l'anesthésie, — après cependant que la période d'agitation a disparu — l'excitation du laryngé arrête le cœur plus facilement qu'à l'état normal {Soc. (le Biol., HaviilSli.)

Ajoutons encore que l'on a signalé une agitation consécutive à l'inhalation trachéale outre celle qui résulte de l'excitation nasale et laryngée (Dogiel, Holmgreen, Rutherford, Richardson).

Il faut enfin ranger parmi ces phénomènes la salivation qui s'observe parfois au début de l'anesthésie. L'irritation dés parois de la bouche et de la muqueuse linguale peut provoquer une salivation réflexe plus ou moins abondante. Cette salivation est quelquefois un embarras pour le chirurgien, le liquide sécrété risquant d'obstruer le larynx et la trachée, ou du moins de provoquer des crachements. La sputation est plus fréquente avec l'éther qu'avec le chloroforme.

§ 4. Action sur le sang. — Gaz du sang.

Action sur le sang. — Une fois arrivées dans le sang, les vapeurs anesthésiques s'y dissolvent sans l'altérer sensiblement, et sans subir elles-mêmes d'altération. Quelques observateurs, Sansom, von Witticli, Bottcher, ont signalé le raccornissement, le retrait et d'autres altérations des globules rouges au contact de l'éther et du chloroforme ; la préparation classique de l'hémoglobine est un degré extrême de ces changements. Mais ces altérations qui s'accomplissent dans le sang extrait de l'organisme en présence de doses massives de l'anestbésique ne paraissent pas exister dans le sang en circulation, chargé de la faible quantité d'éther ou de chloroforme que la respiration peut y introduire.

On avait paru croire que le sang devenait asphyxique, et que les phénomènes de l'asphyxie venaient normalement compliquer ceux de l'anesthésie. Cl. Bernard a relevé celte erreur et indiqué que le sang restait encore rutilant.

Cette question des gaz du sang a donné lieu à quelques controverses. Arloing avait trouvé que pendant l'anesthésie, il y a moins d'oxygène absorbé et moins d'acide carbonique exhalé, et, en second lieu, que la diminution est plus forte pour l'acide carbonique : en sorte qu'il y aurait profit pour l'oxygène.

Mais P. Bert a repris ces analyses en régularisant l'anesthésie au moyen des mélanges titrés. Chez le chien, avec le mélange 12 p. 100 (12 grammes de chloroforme vaporisés dans 100 litres d'air), il a vu

que dans le sang artériel la quantité d'oxygène va en diminuant progressivement, tandis que la quantité d'acide carbonique va en augmentant. Par exemple, avant l'anestliésie, on trouvait les chiffres suivants : oxygène, 22 ; acide carbonique, 31 ,2. — Après trente minutes d'anesthésie, on avait : oxygène, 16,8; acide carbonique, 41,2. — Une heure plus tard, à la fin par conséquent d'une longue période d'anesthésie: oxygène, 14; acide carbonique, 44.

Quant au sang veineux, l'oxygène y diminue également, mais l'acide carbonique reste sensiblement stationnaire [C.-R. Soc. Bioi, i juillet 1883).

En somme, si au début, pendant la période d'anhélation et d'agitation, il peut y avoir augmentation relative ou absolue de la quantité d'ovygène, dans l'anesthésie confirmée le sang s'appauvrit en oxygène et s'enrichit en acide carbonique. (P. Bert, de Saint- Martin, C.-R. Ac. Se, 5 décembre 1887.)

§ 5. Action sur les sécrétions : — Salive. — Urine.

Au début, la sécrétion salivaire peut être augmentée. Cette augmentation est la règle chez le chien. C'est là un effet étranger, en quelque sorte, à l'anesthésie, ainsi que nous l'avons expliqué précédemment. On s'est assuré que la corde du tympan était capable de manifester son action excito-sécrétoire pendant toute la durée de l'anesthésie; mais l'action réflexe du lingual sur la glande sous-maxillaire se perd peu après la sensibilité cornéenne. Aussi, pendant la narcose chloroformique confirmée, et abstraction faite de la période de début, les réflexes sensitifs étant supprimés, la salive se tarit en général.

74 LES AMlSTHÉSIQI.'ES.

Quant à la sécrétion urinaire, on a signalé la présence de pigments biliaires dans l'urine (INothnagel) et la diminution de l'urée (Rappeler). Ce sont là des faits douteux ou accidentels. Le seul fait vraiment général, c'est la diminution des sécrétions pendant la narcose : si l'on se rappelle que les sécrétions augmentent au contraire par l'asphyxie et daus les périodes d'excitation, on comprendra qu'il n'y a pas à chercher une formule unique pour exprimer l'étal de la sécrétion dans les anesthésiations accidentées, irrégulières, puisque l'état sécrétoire est alors soumis à des influences complexes.

Ajoutons enfin que quelques chirurgiens ont signalé la présence de l'albumine dans les urines. On a dit que le chloroforme déterminerait une albuminurie passagère une fois sur trois, en l'absence de toute autre cause. (Patein, Thèse de Paris, 1888). Mais Houx, étudiant l'action de l'éther sur les reins, n'a constaté l'albuminurie que quatre fois sur cent dix-neuf, et les commémoratifs ont appris qu'elle était antérieure, dans ces quatre cas, à l'éthérisation.

On aurait donc exagéré les dangers de l'éthérisation pour les reins. Il est à noter enfin que l'on n'a jamais retrouvé de chloroforme dans les urines. (P. Bert, Soc. Biol. 7 rtyn7 83.)

§ 6. Action sur la température et sur les échanges respiratoires.

11 y a pendant l'anesthésie abaissement de température. Les chirurgiens ont observé des abaissements de 0°30 à 5° (Duménil et Demarquay) ; de 1"2 à 1°4 (Simonin); de 0°2 à 1°1 dans les observations

PHYSIOLOGIE Sl'ÉCIAI.K DIÎ lA CHLOROFORMISATION. 73

de Kappelcr. Le refroidissement est plus grand avec l'élher. Ce refroidissement a été attribué à l'augmentation du rayonnement chez le sujet opéré par les parties du corps déconvertes pour l'opération, au repos et à l'immobilité : ce sont là des causes accessoires. La cause principale est le ralentissement des oxydations. Les observations sur les animaux ne laissent aucun doute à cet égard. Chez le chien soumis à l'action du mélange (12 7o), P- Bert a vu la température baisser de 38° à 37° au bout d'une heure et demie ; quelquefois, la chute est plus profonde, et le thermomètre rectal tombe à 35°, 33", 30" et même 28° Les observations de d'Arsonval faites avec le calorimètre aboutissent à la même constatation. [Soc. 5fo/'., 29 fli7v7 1886.)

La consommation d'oxygène et la production de CO'- vont en diminuant progressivement, .\insi Paul Bert a trouvé : avant l'anesthésie, absorption d'O = 9', 92 ; production de CO- = 9', .55 (quantités calculées pour une heure). Cinq minutes après l'insensibihté cornéenne, = 6', 57, CO- = o,26; après 45 minutes, = 4,42; C0- = 3,90; après 1 h. 1/2, = 3,69;

CO^ CO-:=2,39. — Le rapport -^ va en diminuant. Ici,

il s'est abaissé de 0,93 à 0,72; 0,69, et 0,57.

Des constatations analogues ont été faites par Th. Rumpf [Pfliiger's ArcMv., XXXIII). Il signale une diminution de la thermogenèse et des phénomènes de combustion respiratoire, qui tombent à 60 p. iOO de leur valeur normale.

Outre cette action sur les tissus, il y en a une autre sur les centres nerveux (bulbo-protubéranciels) qui président à la régulation thermique. La

régulation de la températiire interne est plus ou moins altérée chez les animaux chloroformés. Elle l'est à un degré très marqué chez le cobaye.

Il est clair que l'on ne doit pas imputer à l'action directe des anesthésiques l'élévation de température qui s'observe au début, lorsqu'il y a excitation et agitation : cette élévation reconnaît pour cause l'activité musculaire.

•5 7. Action sur le système nerveux. Trois principes : Principe des périodes. — Principe de l'excitation préparalytique. — Principe de la prédominance des effets modérateurs.

L'action physiologique vraiment intéressante des anesthésiques est celle qui s'exerce sur les grands appareils respiratoire, circulatoire et nerveux. Pour comprendre cette action, il faut avoir présents à l'esprittrois principes physiologiques qui contiennent, en effet, l'explication de tous les phénomènes observés.

— Pri/u/j)c des périodes. Le premier consiste dans la règle qui fixe l'ordre d'envahissement des centres nerveux, l'influence gagnant successivement les hémisphères cérébraux, puis les voies œsthésodiques, de la périphérie à la moelle, puis les voies kinésodiques intra-médullaires, puis enfin le bulbe.

— Principe de F e.rcitatio?i préparalytique. En second lieu il faut se rappeler que les éléments nerveux, avant d'être paralysés dans leurs fonctions, présentent une période de surexcitation plus ou moins longue, plus ou moins marquée, suivant les circonstances (Cl. Bernard). Comme malheureusement ces circons-

tances ne sont pas toujours bien fixées, il en résulte dans l'application des difficultés inextricables : certains auteurs attribuent à l'excitation de quelques éléments nerveux les phénomènes que d'autres rapportent au contraire à la paralysie des éléments antagonistes. Ce principe restreint d'ailleurs l'utilité pratique que pourrait avoir le précédent, en ce que les périodes se pénètrent souvent, l'un des départements nerveux étant dans la phase de surexcitation pendant que le département qui a une influence opposée est déjà en paralysie. C'est ce qui arrive pour la moelle cervico-dorsale et le bulbe et ce qui explique l'embarras des auteurs, qui ont ainsi toujours deux explications pour un même fait : un arrêt du cœur, pour prendre un exemple, pouvant tout aussi bien se rapporter à une surexcitation du bulbe ou à une paralysie de la moelle cervico-dorsale.

— Le troisième principe est celui delà prédo?ninance des effets modérateurs, dans le cas où une égale excitation est portée sur le système d'accélération ou d'excitation et sur celui de modération. Ce principe a été établi pour l'excitant artificiel électrique par Baxt et von Frey, et pour l'excitant général et physiologique (sang asphyxiquel par Dastre et Morat.

Ces règles ainsi établies avec les restrictions qu'elles comportent, voyons les faits. Nous suivrons dans cet examen l'ordre adopté par Duret.

1"^^ période : Sommeil anesthésique. — a. Excitation cérébrale. — L'intoxication atteint d'abord les hémisphères cérébraux, et, avant d'abolir leurs fonctions, les surexcite passagèrement. Cette surexcitation se manifeste par le désordre dans les idées, le délire, les rêves et les hallucinations, que traduit uneloqua-

78 LES ANESTHÉSlijUES.

cité excessive. La violence de ces phénomènes d'excitation est redoutable chez les femmes, les enfants et les sujets alcooliques. Richet, à l'hôpital Saint- Antoine, a vu l'un de ses opérés s'échapper furieux des mains de ses aides, au moment même où il achevait l'amputation de l'avant-bras. Une autre fois, chez un dentiste, un sujet à demi-anesthésié s'élance hors du cabinet d'opération, et descend l'escalier à cheval sur la rampe. On observe aussi des mouvements irréguhers, désordonnés ou convulsifs que quelques auteurs ont cru pouvoir attribuer à l'excitation diffuse des centres psycho-moteurs (Duret) ; mais il est plus vraisemblable qu'ils sont dus à l'excitation des voies œsthésodiques bulbo-médullaires.

Après celtepremièrephase d'agitation, arrive l'abolition du fonctionnement des hémisphères, c'est-àdire la disparition des phénomènes de conscience et de perception sensorielle, le sommeil ei le repos. On admet que ce sommeil chloroformique reconnaît deux causes : d'abord la modification spéciale des éléments nerveux corticaux par la substance toxique, ainsi qu'il arrive dans le sommeil alcoolique ; puis l'anémie cérébrale, comme il arrive dans le sommeil naturel. Les deux effets s'additionnant, on comprend que la narcose chloroformique soit plus profonde que le sommeil physiologique. La même explication ne s'applique pas au sommeil clhérique.

b. Disparition de la sensibilité. — Après les hémisphères cérébraux, la moelle imprégnée par l'agent anesthésique est atteinte à son tour. Cette succession est la règle ; et, bien qu'il n'y ait pas loin du moment où les hémisphères sont frappés à celui où la moelle va l'être, on est généralement d'accord aujourd'hui

pour admettre la réalité de cet intervalle. En d'autres termes, la sensibilité disparaît après l'intelligence, et, tant que le sujet a conscience et volonté, il n'est pas insensible. Cependant cette opinion est sujette à des restrictions que nous avons examinées précédemment, en étudiant l'analgésie. Sous le bénéfice de cette réserve, demandons-nous comment et dans quelles parties la moelle est atteinte par le chloroforme. Cl. Bernard nous a appris que c'était la cellule sensitive qui subissait la première attaque; les fonctions de la cellule œsthésodique de la moelle sont d'abord abolies. Comme il arrive toujours dans les cas de ce genre, le nerf ainsi frappé à son noyau médullaire perd successivement ses propriétés, et c'est une loi physiologique reconnue encore par Cl. Bernard qu'il les perd de la périphérie au centre, c'est-à-dire que les terminaisons du nerf sensitif, puis le tronc lui-même, puis les racines, deviennent progressivement inertes pour les excitations qu'elles reçoivent. A ce moment, les centres encéphaliques plongés déjà dans le sommeil sont coupés de leurs communications avec le monde extérieur et séparés de lui par une écorce isolante, puisque les excitations qui arrivent aux organes des sens ne l'impressionnent plus; l'anesthésie est complète.

Cette abolition est-elle précédée d'une surexcitation préalable? La généralisation physiologique le veut ainsi ; mais si cela est vrai en théorie , il faut dire qu'en fait la période de surexcitation préalable est tellement réduite qu'on ne trouve aucun phénomène à lui rapporter, à moins de lui attribuer les hallucinations que nous avons classées dans la période précédente, leur assignant cette fois une origine périphérique.

On sait encore que tous les appareils sensoriels ne sont pas pris simultanément, et que toutes les formes de sensibilité ne sont pas anéanties du même coup. L'anestlîésie dissocie les différentes sensations : c'est la sensibilité générale, sensibilité à la douleur, qui disparaît d'abord, puis les différentes formes de la sensibilité tactile, de telle sorte que l'opéré peut sentir l'incision sans en souffrir. Il y a plus, le système sensoriel tégumentaire n'est pas pris simultanément dans toutes ses parties : c'est d'abord la peau des membres et du tronc qui devient insensible, puis celle de la face, puis la muqueuse nasale de la sous-cloison (Jastrowilz et ^yillième), et enfin les téguments de l'œil. Après les téguments, les organes des sens deviennent successivement inaccessibles aux sollicitations, l'œil d'abord, et enfinl'oreille, qui est Yultimitm moriens des organes sensoriels; de telle sorte que l'opéré, complètement insensibilisé, entend encore un peu de temps les sons et peut répéter ou prononcer des mots sans suite, en vertu d'un réflexe purement automatique. Cette succession est importante à remarquer, car elle est en conformité d'une des lois générales de l'anesfhésie, la loi des périodes, à savoir : que c'est d'abord le domaine des nerfs médullaires (troncs, membres), puis le domaine de la protubérance et du mésencéphale (face, puis enfin celui du bulbe (oreille), qui se succèdent dans l'anéantissement. De là autant de moyens d'apprécier la marche de l'anesthésie : en explorant la peau des membres et du tronc, et successivement la peau des narines, la commissure des lèvres, la fosse temporale (Simonin), et la conjonctive, on suit les degrés ascendants de l'insensibilisation ; enfin les

splaiichniques, à sensibilité sympathique, le tube digestif, les organes génitaux, résistent le plus longtemps.

2° période : Anesthésie et Résolution musculaire; Réflexes. — La sensibilité s'éteint avant la mn/i/ifé, ou même avant le pouvoir excUo-réflexe. C'est-à-dire que les territoires kinésodiques de la moelle résistent plus longtemps à l'action de chloroforme que les territoires œsthésodiques. Mais bientôt ils subissent eux aussi l'influence de l'anesthésique, et les réflexes moteurs sont abolis.

Il y a donc là deux phases successives que l'analyse physiologique doit distinguer, bien que dans la pratique brutale leur distinction s'efface souvent. Dans la première, la motilité réflexe est conservée; elle peut même être exagérée par suite de l'excitation préparalytique d'une part, et de la suppression de l'activité cérébrale, inhibitrice des réflexes. Puis, dans la seconde phase, elle est abolie. L'excitation préalable de la première période expliquerait l'attaque tétanique que l'on a signalée parfois (dans les musclesrespiratoires enparticulier) pendant l'action chloroformique. Mais ce tétanos respiratoire, le trismus, le tétanos du plancher de la bouche, celui des membres, sont des phénomènes rares et trop mal connus pour que l'on doive se hasarder à les rapportera une période déterminée del'anesthésie et surtout à leur assigner une cause. Des phénomènes d'excitation asphyxique viennent trop souvent compliquer le tableau symptomatique : les trépidations, les mouvements des membres, de la mâchoire, des paupières, les mouvements faibles et incoordonnés observés quelquefois peuvent être dus à l'asphyxie,

DASTRE. 6

82 LES ANESTHÉSIOUES.

OU mieux (car la couleur du sang peut induire en erreur à cet égard) à l'anoxyliémie qui excite le pouvoir auto-moteur des centres. Paul Bert a démontré la conservation de ce pouvoir auto-moteur des centres par une expérience convaincante : il asphyxie par immersion un animal bien anesthésié, et il observe des convulsions, moins fortes sans doute qu'à l'état normal, mais cependant très évidentes. [Acad. Se, 18 wars 1867.]

11 est donc certain que le sujet peut se débattre et présenter des convulsions tandis qu'il est insensible. Le pouvoir auto-moteur et même le pouvoir excitoréflexe subsistent assez longtemps dans le névraxe, particulièrement dans les régions supérieures. Ainsi on observe souvent des convulsions des globes oculaires (nystagmus), qui sont un phénomène de début : mais, plus tard, on constate que les globes oculaires peuvent suivre une lumière promenée devant eux sans qu'il y ait volonté ou conscience du sujet. A une période plus avancée de la narcose, si les globes oculaires peuvent encore se mouvoir, leurs mouvements sont dissociés (Mercier et Warner) : ils se meuvent indépendamment l'un de l'autre.

A la fin, les réflexes médullaires d'origine externe disparaîtront : il n'y aura plus ni mouvements volontaires, ni mouvements provoqués : la résolution musciili/ire, résultant de l'imprégnation profonde de la moelle tout entière, coïncidera avec la narcose profonde. Ace moment se trouve réalisé le summum de l'effet utile des anesthésiques : la vie de relation est éteinte, la vie végétative subsiste seule, surveillée parle bulbe encore actif et par le système sympatliique encore intact : le but du chirurgien est atteint.

PHYSIOLOGIE SPÉCIALE DE LA CIILOROFOBMISATION. S'i

Une question 1res intéressante pour la physiologie du système nerveux se pose ici. — La loi de succession des effets nerveux que nous venons de décrire est-elle absolue, générale, ou seulement relative à l'action du chloroforme et de l'éther? Vaut-elle pour tous les cas imaginables, ou seulement pour celui des anesthésiques? Il est difficile de répondre à la question d'une manière tout à fait certaine.

Cependant il semble que dans quelques cas la dissociation des propriétés motrices et sensitives de la moelle se fasse autrement que dans l'anesthésie. En particulier, lorsque l'on anémie artificiellement la moelle, on voit survenir d'abord les phénomènes d'excitation, puis de paralysie motrice; et ce n'est que plus tard que la sensibilité est atteinte, d'abord exaltée, puis anéantie. C'est ce que L. Frédéricq a vu très nettement, en interrompant la circulation dans l'aorte par un procédé qui est un perfectionnement de celui de Slenon et de Swammerdamm. [Acad.

Moi/, dp Belgique, t. XVIII, n° 7, 1889.)

§ 8. Disparition des réflexes. — Réflexe oculo-palpébral. — Réflexe localisé : l'ultimum reflex (Dastre). — Réflexes viscéraux, cardiaques, respiratoires.

Ajoutons deux mots relativement à la disparition des réflexes et cà certains phénomènes nerveux d'inhibition.

Réflexe oculo-palpébral. — Nous avons dit que l'on pouvait suivre la marche de l'anesthésie en explorant, au point de vue de la sensibilité et aussi des réactions motrices, successivement la peau des membres, du tronc, des narines, la commissure des lèvres, la

fosse temporale et la conjonctive. La disparition du réflexe ocido-palpébral marque le moment capital de l'anesthésie confirmée. Lorsque l'attouchement de la cornée ne donne lieu à aucun mouvement de protection de la paupière, le chirurgien juge que l'on a atteint le degré extrême de l'anesthésie, qui ne doit pas être dépassé.

Il résulterait d'une observation de MM. Labbé et Goujon que les choses ne se passeraient pas de la même manière dans l'anesthésie par le chloral, et que le globe oculaire deviendrait insensible alors que les autres parties du tégument seraient encore sensibles. Il faut enfin se rappeler, lorsque l'on opère sur les animaux, sur le chien, que le centre de la cornée est quelquefois peu sensible et donne lieu difficilement au réflexe oculo-palpébral. Il vaut mieux en toucher la périphérie, etmieux encore les cils ou les paupières.

Il y a encore deux autres réflexes moteurs qui peuvent fournir des indications utiles, au moins au point de vue théorique.

Réflexe patellaire. — L'un d'eux est le réflexe patellaire. On peut l'observer facilement chez le chien II s'exagère au début de la chloroformisation, puis il s'affaiblit. 11 nous a paru qu'il disparaissait un peu avant le réflexe oculo-palpébral. Cet ordre varie, comme l'a vu Eulenburg avec les différents anesthésiques.

Réflexe localisé : Ultimum reflex (Dastre). — J'ai signalé un nouveau réflexe localisé (chez le chien). Le nombre de ces réflexes localisés est assez minime. Les physiologistes ne peuvent guère en signaler d'autres que le réflexe oculo-palpébral et le réflexe

patellaire. J'ai eu l'occasion, avec l'aide de mon préparateur M. Loye, d'en découvrir un autre. {Soc. Bio/.,6 février 1886.)

Lorsque l'on excite légèrement la muqueuse de la gencive supérieure au niveau des incisives , on provoque un mouvement remarquable et très localisé dans la lèvre inférieure. Cette lèvre est tirée en avant par une secousse brusque, de manière à recouvrir plus complètement la base des incisives inférieures.

Ce mouvement est surtout déterminé par le peaucier mentonnier, et il est accompagné du redressement des poils de la région.

La voie centripète est le nerf dentaire antéro-supérieur du maxillaire supérieur et, par conséquent, du trijumeau; la voie centrifuge est le facial, avec intervention de quelques fibres de l'hypoglosse qui se rendent au muscle genio-hyoïdien. — Pour l'observer, il faut se placer dans les conditions ordinaires de l'observation des réflexes moteurs, en supprimant l'activité cérébrale volontaire par les narcotiques, les anesihésiques, ou quelque procédé équivalent.

Ce réflexe hihio-mentoiuiier est l'un de ceux qui persistent le plus longtemps dans l'anesthésie. Bien qu'il s'affaiblisse à mesure que celle-ci devient plus profonde, il m'est arrivé de constater dans des cas de choroformisation bien graduée qu'il persistait encore alors que le réflexe oculo-palpébral avait disparu. Il constituerait donc le réflexe moteur localisé ultime, et il mériterait le nom A'ultimum refîex que je lui ai assigné.

— Paul Bert a constaté que les réflexes de la

86 LES ANESTHÉSIOUliS.

luette et de la muqueuse laryngée se perdaient un peu avant la sensibilité cornéenne.

Réflexes cardiaques. — Les physiologistes ont porté une attention spéciale sur les réflexes cardiaques.

Nous avons vu que dans les premiers temps de l'anesthésie les réflexes modérateurs cardiaques peuvent être exagérés. Fr. Franck a signalé que l'excitation du laryngé supérieur déterminait, plus facilement qu'à l'état normal, l'arrêt du cœur. C'est un phénomène de ce genre qui constitue précisément le danger de l'anesthésie désigné sous le nom de syncope cardiaque primitive dont nous avons parlé plus haut. Plus tard, ce réflexe modérateur disparaît, comme les réflexes moteurs eux-mêmes, et avec lui l'un des périls sérieux de lachloroformisatiou. Les arrêts font place d'abord à de simples ralentissements, et enfin il n'y a plus de modification dans le rythme des battements. Toutefois, Paul Bert a constaté que, même dans ces périodes tardives, l'excitation du sciatique, et mieux encorel'excitationdes branches du plexus brachial, produisaient un abaissement notable delà pression cardiaque. — En tout cas, le pneumogastrique ne perd à aucun moment son action possible sur le cœur : jusqu'aux derniers moments son excitation arrête les battements.

Réflexes respiratoires. — Les réflexes respiratoires persistent pour ainsi dire indéfiniment. La section des deux pneumogastriques, môme en pleine anesthésie produit les troubles respiratoires habituels. L'excitation du bout central du pneumogastrique coupé amène, jusqu'au moment de la mort, l'arrêt de la respiration.

A propos de ces excitations du nerf pneumogas-

trique, on a signalé un dernier phénomène qu'il serait utile de vérifier. Chez les animaux oîi le nerf d'arrêt est très excitable, l'anesthésie produirait une susceptibihté particulière de ce nerf, telle qu'une excitation faible déterminerait une inhibition générale. Le cœur et la respiration s'arrêtent, les capillaires se contractent, et le sang resterait rouge dans les vaisseaux. Chez l'animal atropinisé, un seul de ces effets persisterait, à savoir : l'arrêt respiratoire. M. Lafîont, Soc. BioL, 20 mars 1886.)

§ 9. Action sur la circulation centrale et périphérique. — Écarts. — Syncopes cardiaques. — Économie du sang.

Si l'on ne voulait considérer que les phénomènes pour ainsi dire typiques de l'anesthésie normale, il faudrait distinguer deux conditions seulement de l'appareil circulatoire. Ces deux conditions correspondraient : la première, à la période de l'anesthésie complète (envahissement des voies œsthésodiques); la seconde, à la période plus avancée de narcose profonde avec résolution musculaire absolue (imprégnation de la moelle entière, voies kinésodiques médullaires, cornes antérieures). Pour la première de ces périodes, qui constitue la véritable période chirurgicale, les téguments sont pâles, les vaisseaux périphériques sont contractés, les battements du cœur réguliers, le pouls serré et plein, la pression reste élevée. C'est là le cas normal.

Dans la seconde période, les éléments médullaires accélérateurs sont envahis, les battements du cœur s'affaiblissent, le pouls est mou, la pression abaissée

de plusieurs cenlimètres, le tonus vasculaire diminué; il se produit une dilatation vasculaire qui tient non seulement à l'affaiblissement du cœur, mais à la paralysie des vaso-constricteurs: à ce moment l'excitation du sympathique ne produit plus de constriction. Le réflexe vaso-constricteur, qui est déterminé par l'excitation du sciatique ou du laryngé supérieur n'apparaît plus. Mais c'est là un état extrême.

Ainsi, en principe, peu de changement dans le rythme du cœur : le pouls, d'abord serré et plein, ne tend à devenir mou qu'à la fin; la pression, après s'être maintenue longtemps, ne s'abaisse que lentement et tardivement dans la narcose profonde. En ce qui concerne les vaisseaux, l'efret régulier et normal du chloroforme, c'est la vaso-constriction. Il suffit de regarder le sujet soumis à l'action du chloroforme pour apercevoir les signes manifestes de cette pénurie sanguine. Un dicton médical enseigne que la face est le miroir du cerveau. Or, chez le malade chloroformé, le visage est pâle; lorsque l'anesthésie est profonde, il devient blême et froid : une pâleur marmoréenne s'étend sur les pommettes, tandis que l'immobilité des traits, la teinte plombée des narines et des paupières, achèvent de donner au patient l'aspect d'un cadavre.

Mais, comme il arrive le plus souvent en physiologie, et à peu près toujours dans la pratique chirurgicale, le type régulier est une exception et comme une espèce de schème idéal dont la réalité s'écarte plus ou moins, parce que les occasions de perturbation sont, pour ainsi dire, infinies. Aussi l'étude de l'influence des anesthésiques sur la circulation estelle pratiquement l'étude des accidents ou des écarts du type régulier.

Ecarts. — a. Syncope cardiaque primitive. — Le premier écart peut se produire au début de l'anesthésie, par suite de l'irritation exercée par la substance sur les premières voies. Cette irritation, cheminant par les fibres du trijumeau ou du laryngé, se réfléchit dans le bulbe sur le pneumo-gastrique et vient modérer et arrêter le cœur. C'est la syncope primitire ou laryngo-rêflexe dont nous avons déjà parlé.

b. Syncope bulbaire. — En second lieu, si l'administration du chloroforme n'est pas faite avec une continuité absolument graduée; s'il se produit, par exemple, une inhalation trop brusque pendant les premières périodes du sommeil anesthésique, alors la moelle, sous le flot trop abondant, est prise avec rapidité. L'excitation, au lieu de se dissiper, éclate brusquement : les accélérateurs cardiaques de la moelle cervico-dorsale exaltent le cœur. C'est dans ces conditions que Ton observe une précipitation des battements qui les amène au taux de 150 à 160; la pression sanguine s'élève d'une manière correspondante (Arloing), dans les premiers moments, pour baisser bientôt, parce que les battements, bien que très nombreux, sont très petits, perdant en force ce qu'ils gagnent en vitesse (loi de Marey). Cet effet est presque immanquablement suivi d'un ralentissement considérable et d'une syncope. Le cœur exécute trois ou quatre systoles lentes, allongées, et s'arrête tout à fait : c'est la syncope secondaire ou syncope bulbaire de Duret. L'explication de ces phénomènes a été donnée par Arloing : elle s'appuie sur cette simple observation que, si l'on sectionne les pneumogastriques, les mêmes phénomènes ontlieu, à la syncope

90 LES ANESTHÉSIOL'ES.

finale près. Donc le ralentissement est dû à la paralysie des centres accélérateurs de la moelle qui succède à leur excitation exagérée, et la syncope est due à l'action des pneumogastriques sollicités dans le bulbe par l'excitation chloroformique qui gagne cet organe pendant que la moelle se paralyse : en d'autres termes, le ralentissement est médullaire, la syncope est bulbaire. Si les choses n'ont pas été aussi loin, c'est-àdire si la dose n'a pas suffi à exciter violemment le bulbe, la syncope n'a pas lieu; mais on peut dire qu'elle est imminente et que la plus simple irritation portée sur le vague suffira à la produire (Vulpian).

c. Syncope toxique. — Enfin un troisième écart s'observe lorsque l'administration du chloroforme est graduellement poussée trop loin. Par suite du progrès graduel de la chloroforraisation, ce ne sont plus les phénomènes d'evcitalion que l'on va observer, mais les phénomènes de paralysie. Pour prévoir ce qui doit se passer alors, il faut se reporter au troisième principe que nous avons posé au commencement de cet examen. Lorsque les deux systèmes modérateur et accélérateur sont excités en même temps également, c'est le modérateur qui l'emporte ; lorsque l'excitation disparaît, c'est l'accélérateur. Ici donc on verra les mouvements du cœur s'accélérer de plus en plus en devenant plus petits pendant que la pression baissera, et sur ces entrefaites la respiration s'arrêtera, par suite de la paralysie du bulbe. L'arrêt de la respiration précède de quelque temps, quelquefois de deux minutes, l'arrêt du cœur : c'est la syncope tertiaire de Duret, ou syncope par intoxication; elle est la plus irrémédiable.

d. Economie du sang. — Des écarts analogues et

PHYSIOLOGIE SPÉCIALE DE LA CHLOROFOF.MISATION. 91

tout aussi faciles à comprendre, en appliquant les principes physiologiques, s'observent du côté des vaisseaux : aux périodes d'excitation médullaire (excitation des centres constricteurs et dilatateurs) correspond une légère dilatation, parce que l'avantage reste, ainsi que nous l'avons indiqué, aux modérateurs dans tous les cas de ce genre (Dastre et Morat); mais, lorsque l'administration est bien graduée, l'excitation n'apparaît point, puisque sa condition est la soudaineté, et alors c'est la constriction qui domine jusqu'à la fin. Il faut noter toutefois que Giibler (1858), Langlet (1872), Hûrthle (1889), en observant la circulation cérébrale pendant la chloroformisation, auraient constaté (mais surtout chez le lapin) une accélération de cette circulation. Il y aurait dilatation des vaisseaux cérébraux. Gaertner et Wagner sont du même avis. [Pfliigers Archiv., 1889, t. 44, p. 596.)

Mais, en général, la constriction est le fait capital : de là, pâleur des téguments, etparticuhèrementdela face , pendant l'administration du chloroforme à toutes ses périodes (sauf dans les cas accidentels d'excitation). Il en résulte que l'anesthésie chloroformique diminue les hémorragies et favorise l'économie du sang, avantage considérable dans la pratique chirurgicale. Dans les tissus taris, l'incision du bistouri ne provoque plus de ces hémorragies rebelles qui épuisent le malade et troublent le chirurgien.

§ 10. Action sur la respiration et sur les organes respiratoires.

Ici encore nous répéterons que dans le cas-type la respiration doit rester normale, avec un rythme

92 LKS ANESTHÉSIQUES.

calme et régulier. L'amplitude va en diminuant légèrement. On a observé cependant chez les animaux des mod'i ficallons dans le rytJime et dans Xd, force des mouvements respiratoires.

Rythme. — En appliquant trois pneumographes simultanément sur l'abdomen, la partie inférieure et la partie supérieure du thorax, P. Bert a observé, chez le chien, les faits suivants : la respiration costale supérieure diminue peu à peu d'amplitude ; la respiration costale inférieure diminue encore plus, et devient notablement inférieure aux deux autres. Le thorax s'affaisse. Au contraire, la respiration abdominale devient prédominante : elle se fait en deux temps; elle est dicrote, c'est-à-dire qu'il y a un ressaut au début de l'expiration... Il est bien entendu que ces observations n'ont de signification qu'autant que la chloroformisation se comporte d'une manière tout à fait régulière. S'il y a une phase d'agitation, le nombre des respirations augmente beaucoup : l'amplitude s'accroît, et la respiration costale inférieure prédomine (période d'aboiement). Si l'on coupe les nerfs phréniques, on arrête la respiration abdominale, et aussitôt le thorax, jusque-là presque immobile, recommence les mouvements respiratoires.

:Çorce expansive. — La force expansive du thorax se trouve diminuée. Pour apprécier cette diminution, on a cherché le poids minimum qui suffit à contrebalancer l'expansion thoracique et à la rendre impossible. Ainsi, sur un chien de 12 k. 850, il a fallu, pour arrêter la respiration, exercer sur le sternum une pesée de 75 kilogrammes avant l'anesthésie; l'insensibilité obtenue, un poids de 58 kilogrammes a suffi; plus tard, il a fallu seulement

physiologie' spéciale de la CHLOnOFOKMISAïION. 9:i

55 kilogrammes; après une longue période d'anesthésic (au-delà d'une heure) le poids s'est abaissé à 25 kilogrammes.

Faiblesse de l'eifort expiratoire. — P. Langlois et Ch. Richet ont procédé par une autre méthode. (Acad. Se, 25 mars 1889.) L'animal anesthésié respire à travers une colonne de mercure que l'efFort inspiratoire et l'effort expiratoire doivent soulever pour que l'air puisse entrer et sortir. Il y aune limite de pression que les puissances respiratoires ne peuvent dépasser. Par exemple, l'homme ne peut ni inspirer ni expirer à travers une colonne de mercure de 100 millimètres. Chez le chien l'effort inspiratoire n'a pas semblé très modifié par l'anesthésie : l'animal profondément anesthésié inspirait, comme l'animal indemne, sous une pression de 15 à 25 millimètres de mercure, — résultat qui n'est pas tout à fait concordant avec celui que nous venons de rappeler tout k l'heure. Mais, — et c'est là le point important, — l'effort expiratoire est au contraire très notablement atténué. L'expiration ne peut soulever une colonne de 10 millimètres. Le sujet anesthésié est réduit à l'expiration purement passive, puisque les réactions volontaires ou réflexes sont supprimées, et celle-ci est naturellement très faible. Ainsi, chez le sujet anesthésié, ce n'est pas du côté de l'inspiration qu'est le danger, c'est du côté de l'expiration. — D'où cette conséquence chirurgicale : qu'il faut éviter le plus léger obstacle à l'expiration. Un obstacle imperceptible pour l'individu normal, qui est capable, au besoin, de renforcer volontairement son expiration, sera infranchissable pour l'individu anesthésié.

Syncopes respiratoires. — En pratique, la régula-

94 LES ANESÏHÉSIQUES.

rite de la fonction respiratoire pendant la chloroformisation est troublée le plus souvent par des accidents qui tiennent, les uns au sujet, les autres au mode d'administration défectueux de la substance anesthésique.

Le premier écart est dû à l'irritation des premières voies au début de l'administration du toxique. Il y a un arrêt réflexe de la respiration qui a été expliqué plus haut : c'est ['arrêt respiratoire laryngo-réflexe.

Le second écart correspond au cas déjà examiné, pour le cœur, d'une inhalation trop brusque faisant pénétrer instantanément un excès de l'anesthésique. Nous savons qu'il y a alors excitation bulbaire et syncope correspondante : il y a pour la même raison des convulsions respiratoires, et la respiration se suspend ordinairement après le cœur : c'est la syncope respiratoire secondaire.

Enfin, dans le troisième cas, celui de l'imprégnation par doses graduelles exagérées, les mouvements respiratoires deviennent petits, superficiels, et cessent avant les mouvements du cœur, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut. Dans la chloroformisation avancée, la mort s'annonce donc par l'arrêt de la respiration. (Arloing, P. Bert, etc.)

ij 11. Action sur la force musculaire. — Action pupillaire. — Durée de la résistance.

Force musculaire. — Si l'on excite le bout périphérique du nerf sciatique avec un excitant identique, on voit que l'effet musculaire obtenu s'amoindrit. Par exemple, un poids de 1 kilogramme était soulevé à 1 cent. 5 de hauteur avant l'anesthésie; 5 minutes

PHYSIOl.OGIE SPÉCIALE Dli LA ClILOROFORMISATION 95

après l'insensibilisation, il ne l'est plus qu'à 1 centimètre; 20 minutes plus tard, à 6 millimètres; après l'anesthésie prolongée très longtemps, à 5 millimètres. Le phénomène peut s'expliquer par une diminution de l'excitabilité du nerf moteur et par une diminution de la réaction du muscle. (P. Bert.)

Que le chloroforme agisse sur le muscle même, indépendamment de ses éléments nerveux, c'est ce qui est facile à vérilier en opérant sur la pointe du cœur de la grenouille séparée physiologiquement du reste de l'organe. A cet égard, l'ammoniaque serait un contre-poison du chloroforme. (Sydney Ringer, The Prartitionner XXVletXXYIl.)

Durée de la résistance à l'action du chloroforme. — Prolongée suffisamment longtemps, la chloroformisation entraîne la mort de l'animal. Même avec l'emploi des mélanges titrés, qui régularise autant que possible l'action de l'anesthésique, il y a de grandes irrégularités quant à la durée de la résistance. Avec le mélange 12 p. 100, par exemple, cette survie peut varier de deux heures (terme normal) à quatre et cinq heures. Il semble pourtant que les animaux arrivent à peu près tous au même degré d'abaissement des fonctions vitales au bout d'une heure environ; mais, ce point atteint, les uns meurent, tandis que les autres continuent à végéter plus ou moins longtemps.

Variations de la pupille. — L'excitation d'un nerf sensitif a toujours pour conséquence une dilatation de la pupille. La pupille constitue donc un aestliésiomètre précieux, capable de renseigner avec fidélité sur le degré de sensibilité du tissu excité (SchilT et Foa, Vulpian et Carville). D'une façon générale, pendant l'anesthésie, la pupille reste immobile dans l'état

de contraction (Perrin). La règle est donc la suivante :

Pendant la période d'anesthésie profonde, il y a : 1° immobilité absolue de la pupille; 2° état de constriction.

Les sujets alcooliques présentent une exception particulière : la pupille se contracte tardivement et se maintient difficilement à cet état. Cliez les sujets non alcooliques, la pupille est dilatée dans les premières phases de l'anesthésie, puis elle se contracte progressivement.

Chez les chiens, la dilatation serait la règle et la contraction l'exception (P. Berl). La dilatation i tardive] se produirait encore malgré la section du vagosympathique. Si l'on excite le bout céphalique du nerf, on obtient, comme chez l'animal sain, la dilatation de la pupille et la projection de l'œil en avant.

Pendant l'anesthésie confirmée, la pupille n'obéit plus à l'excitation lumineuse, si elle est dilatée. Cette inertie est le signe d'une anesthésie profonde.

A mesure que le chloroforme se dissipe et que la sensibilité fait retour, la pupille se dilate de nouveau progressivement (Budin et Coyne, 1874; Schlôger, Winslow, 1877).

Enfin, dans les dernières périodes de l'anesthésie, lorsque le degré nécessaire à l'opération chirurgicale est dépassé, et que l'intoxication mortelle est imminente, la pupille se dilate, mais cette fois brusquement.

§ 12. Intoxication chronique par le cliloroforme.

Au lieu d'être employés dans un but accidentel pour procurer l'insensibilité chirurgicale, les ânes-

thésiqiies l'ont été quelquefois d'une tout autre manière. Le sujet a pris successivement l'habitude de se soumettre journellement à leur action : il leur demande la sorte d'ivresse que produisent les poisons stupéfiants. Comme il y a des morphinomanes, il y a aussi des éthéromanes et des chloroformomanes.

Toutefois l'abus du chloroforme est beaucoup plus rare que celui de l'éther. A Londres, l'éthéromanie est fréquente. L'odeur pénétrante et la diffusion facile des vapeurs, qui remplissent rapidement les appartements et les lieux fermés, déterminent les maniaques de l'éther à l'employer en plein air, hors de leur domicile. C'est ainsi que, d'après P. Regnard [Ass. Sàent., 21 mars 1885), les gardiens des squares et des grands parcs de Londres trouvent souvent dans les massifs des flacons vides portant invariablement l'étiquette : Ether sulfiirique. Sur les pelouses d'Epsom, après les courses, des flacons d'éther se rencontrent parmi les bouteilles de Champagne restées vides sur la place. Il y aurait même dans certaines bourgades des cabarets où se débite de l'alcool chargé d'éther. Richardson et Draper prétendent qu'en Irlande on pouvait, à un certain moment, reconnaître facilement la religion d'un ivrogne : s'il sentait l'éther, c'était un catholique; s'il puait le gin, c'est un anglican. — Beaucoup de ces toxicomanes se contentent de respirer la vapeur anesthésiante : c'est une habitude qu'ils ont prise d'abord pour calmer des douleurs et des migraines, et qu'ils conservent pour se procurer l'ivresse étherique. Quelques-uns le boivent, par gouttes au début, sur du sucre , puis plus tard, à cru par quantités con sidérables .

L'abus de l'éther, comme celui de la morphine,

DASTRE. 7

entraîne une déchéance générale de l'organisme : c'est un empoisonnement lent. — iMais, somme toute, ces faits sont heureusement rares. L'intoxication chloroformique est plus rare encore, et l'on peut dire que l'intérêt qu'il y a à en connaître les effets est surtout physiologique.

P. Bert a étudié expérimentalement cliez des chiens, les effets de la chloroforniisation chronique (Soc. BioL, li août 1885). Un chien de 6 kilogrammes fut soumis à la chloroformisalion pendant 3^2 jours de suite, et pendant 35 minutes chaque jour, au moyen du mélange titré chloroforme et air (10 p. 100). L'animal était soumis à un régime régulier : l'anesthésie était répétée tous les jours à la même heure, les excréta recueillis.

Le temps nécessaire pour obtenir l'anesthésie n'a pas varié : l'effet do l'accoutumance ne s'est pas manifesté à cet égard. Toujours il a fallu 10 à 12 minutes pour amener l'anesthésie. — Mais l'accoutumance s'est fait nettement sentir en ce qui concerne l'excitation du début. Dans les commencements, l'animal éprouvait une vive répugnance : il résistait, se débattait; la phase d'excitation était violente. Peu à peu, il s'habitua à ces inhalations journalières : il ne résistait plus, et témoignait presque d'un certain empressement.

D'une façon générale, l'anesthésie devint plus tranquille à mesure qu'elle fut plus souvent renouvelée. L'animal avait perdu l'appétit; il mangeait peu, et, à partir du 42' jour il était plongé dans une somnolence continuelle. En revanche, il buvait beaucoup et avec avidité. — Il succomba le 32° jour pendant la chloroforniisation. 11 avait perdu 28 p. 100 de son poids, qui s'était abaissé de 6 kilogrammes à 4 kilogrammes 800; le tissu cellulaire avait perdu sa graisse, les muscles étaient atrophiés et pâles, le foie en steatose. Les pigments biliaires avaient passé dans l'urine. L'élimination de l'urée était augmentée : l'urine n'avait à aucun moment contenu ni albumine, ni sucre, ni chloroforme.

J. Regnault et R. Dubois ont insisté sur les accidents qui peuvent résulter de l'inhalation fréquente des vapeurs de chloroforme chez les personnes qui y sont exposées involontairement, fabricants, chirurgiens, expérimentateurs. Ce sont des insomnies, des douleurs névralgiques et rhumatoïdes, des phénomènes de dépression physique et psychique.

Nous terminons ici l'étude physiologique de la chloroformisation prise comme type le plus habituel et le plus général de l'aneslhésie. Il nous restera à indiquer sur quels points l'action de l'éther peut différer de celle du chloroforme.