EMPLOI CHIRURGICAL DE L'ANESTHÉSIE CIILOROFORMIQUE

§ 1. Administration de l'anesthésique. — Procédés usuels : 1° Procédé des doses massives. — 2" Procédé dosimétriqiie. — §2. Méthode des mélanges titrés : obstacles à sa propagation. — § 3. Phénomènes accessoires : a. État de la face. — h. Globes oculaires. — c. Sensibilité cornéenne. — d. Variations pupillaires. — e. Sécrétions salivaires et phar}'ngées. — f. Bruits respiratoires : toux, râle trachéal, ronchus. — g. Tremblement général. — § 4. Irrégularités de l'anesthésie. Accidents non mortels : excitation de début et excitation secondaire. — § 5. Accidents mortels : — Statistique. — Causes : impureté du chloroforme. — Mécanisme physiologique : Syncopes respiratoires et cardiaques. — Conclusions. Théorie des accidents chloroformiques. Remèdes. — § 6. Traitement des accidents delà chloroforniisation. Respiration artificielle. — Éiectrisation. — Nitrite d'amyle. — Obstacles mécaniques. — Inversion totale. — § 7. Contre-indications : États constitutionnels. — États pathologiques. — Siège et nature de l'opération. — §8. Inconvénients du chloroforme dans les opérations pratiquées à la lumière artificielle.

Le tableau de l'anesthésie chirurgicale ne diffère point, en principe, de celui que l'expérimentation nous a permis de tracer. Le chirurgien n'observe pas d'autres phénomènes que le physiologiste ; mais ses préoccupations sont d'un autre ordre, et son attention

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doit naturellement se restreindre aux points qui peuvent éclairer ou diriger sa pratique.

S 1 . Procédés d'administration usuels : — Procédé par sidératlon. — Procédé dosimétrique.

La première question est relative au mode d'administration du chloroforme. Là-dessus, pas de méthode générale : chaque opérateur a sa manière de faire, qu'il suit empiriquement, par habitude. Ces procédés d'ailleurs diffèrent très peu les uns des autres, quoique chaque chirurgien tienne beaucoup à ces minces différences.

A l'étranger, les chirurgiens, surtout ceux qui utilisent l'éther, emploient volontiers des inhalateurs spéciaux : masque de Clover, de Juncker, appareil d'Ormsby. En France, les différents procédés consistent tous à verser du chloroforme sur une compresse que l'on dispose au-devant de la bouche et des narines du sujet, de manière à lui faire respirer de l'air mélangé de vapeur anesthésique. La compresse est recouverte d'un côté d'une toile cirée qui empêche le médecin d'absorber autant de chloroforme que le malade ; elle est plus ou moins grande ; elle est appliquée plus ou moins près des orifices respiratoires; le chloroforme y est versé plus ou moins abondamment, selon les besoins de l'opération, l'état du sujet, et les habitudes de celui qui administre l'agent anesthésique.

Depuis quelques années, les chirurgiens tendent à se débarrasser du souci de veiller eux-mêmes sur la conduite de la chloroformisation : ils abandonnent ce soin à un aide, toujours le même, qui finit par

acquérir par un constant exercice une sûreté assez grande. Ainsi s'est créée, non sans avantage, celte fonction nouvelle, de médecin chloroformiscur, lieutenant ad latifs du chirurgien des grandes villes.

Toutes ces façons d'administrer le chloroforme se résument à essayer de régler la pénétration de la vapeur d'après les réactions apparentes du sujet, réactions circulatoires, respiratoires, motrices, sensitives, surveillées avec soin. Mais, parmi ces procédés, il y en a deux qui méritent une mention : 1° le procédé des rioses massives, ou procédé par sidération; 2° le procédé dosimétrique.

1° Le procédé par sidérât io?i, ou doses massives, consiste à présenter au sujet, dès le début, un air extrêmement chargé de vapeurs chloroformiques. On verse, par exemple, sur la compresse une grande quantité de chloroforme, et les premières inspirations amènent au poumon un excès de vapeur anesthésique, ou, pour parler plus scientifiquement, des vapeurs à tension partielle considérable. Le sujet est dans la même condition que si on lui offrait pendant une demi-minute un mélange à titre élevé, 20 p. 100, 25 p. 100, 30 p. 100. Le résultat est le suivant : les stades intermédiaires de l'anesthésie sont pour ainsi dire franchis d'un bond ; le malade est sidéré d'un coup, sans manifester tous les phénomènes de début, tels que loquacité, agitation. Il suffit, après cela, de doses intermittentes faibles pour entretenir l'état d'insensibilité.

Le procédé est avantageux quand il réussit ; mais il risque de ne pas réussir. Il est extrêmement dangereux. La théorie enseigne et l'expérience a montré très souvent que la syncope respiratoire secondaire,

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OU encore la syncope cardiaque, sont imniinenles. Et, dans certains cas, loin d'éviter l'excitation, on la fait éclater du premier coup : alors l'aneslliésiation complète devient impossible. En résumé, le sujet est pour ainsi dire placé sur une marge étroite entre l'agitation extrême et la syncope.

2° Le \)rocédé dosimétrique, ou procédé de?, gouttes, n'offre pas ces dangers. On place une petite compresse fine sur le nez et la bouche du patient. Au niveau du pont formé par cette compresse, on verse une goutte de chloroforme : le malade respire la vapeur de cette goutte mélangée à l'air; à la fin de l'expiration suivante, seconde goutte, et ainsi de suite : à chaque inspiration une goutte de chloroforme. Si le résultat tarde à se produire, on verse deux gouttes au lieu d'une, de la même manière. (Peyraud, de Libourne : Soc.B/ol., 15 décembre 1883.)

En général, le sommeil anesthésique est obtenu assez régulièrement, sans agitation, au bout de huit à dix minutes. On ne verse plus alors que deux ou trois gouttes de chloroforme par minute : c'est ce que l'on appelle la ration d'entretien. Cette méthode n'est pas sans analogies avec la méthode régulière des mélanges titrés.

Les procédés en usage se classent tous entre ces deux-là, se rapprochant plus ou moins de l'un ou de l'autre. Ils n'ont de commun que celte règle pratique, d'employer successivement deux doses différentes : au début une plus forte dose, dose anesthésique pour produire le sommeil; ensuite, une plus faible, dose d entretien pour le maintenir.

§ 2. Méthode des mélanges titrés. — Obstacles à sa propagation.

Les irrégularités et les incertitudes de la chloroformisation tiennent pour une grande part aux irrégularités mêmes du mode de pénétration. Paul Bert s'est proposé d'écarter cette cause de confusion et de fonder sur des bases rationnelles l'administration de l'anesthésique.Delà, la méthode des mélanges titrés, dont nous avons exposé le principe plus haut (Ch. III, §2).

Avant d'être appliqué à l'iiomme, le nouveau procédé a été étudié sur les animaux. Son emploi exige un outillage spécial : un appareil pour préparer, contenir et débiter le mélange titré; un entonnoirmasque ou muselière à soupape pour le faire pénétrer dans le poumon. Chez l'animal, cette dernière partie peut être remplacée par un tube trachéal.

L'appareil pour la préparation et la conservation du mélange est le gazomètre double duD'de Saint-Martin. Qu'on imagine un cylindre exactement équilibré par des contrepoids, et qui pourra au moyen d'un poids additionnel s'abaisser ou s'élever verticalement entre des montants qui guideront son mouvement. — Ce cylindre est ouvert à .sa partie inférieure; sa paroi latérale s'engage dans l'étroit espace laissé par deux autres cylindres, l'un plus large, l'autre plus étroit que lui : cet espace est rempli d'eau destinée à assurer la fermeture hermétique. — Cette disposition a pour but de diminuer la quantité d'eau qui dans les gazomètres ordinaires serait capable de dissoudre ou d'absorber une certaine proportion de la substance introduite. — En soulevant le gazomètre supposé au bas de sa course, on y fait pénétrer l'air. Cet air traverse un petit flacon gradué L (fig. 1), contenant la quantité de chloroforme que l'on veut

EMPLOI DE L ANESTHÉSIE CHLOnOFORMIQTIE.

employer, et, en barbotant à travers le liquide, l'entraîne à l'état de vapeurs dans le cylindre. — De telle sorte que, lorsque le cylindre est au haut de sa course, le gazomètre

FiG. I. — Gazomètre double de Saint-Martin pour les mélanges ti vè^

enferme un mélange titré : 10 grammes de chlorùforme, par exemple, pour tOO litres d'air.

La capacité intérieure est en rapport avec un tube qui aboutit au masque du sujet à anesthésier ou à la canule

trachéale du chien. — Cehii-ci respire donc le mélange au moyen d'une soupape (Denayrouse, MiilleriStc.), qui permet de puiser l'air de l'inspiration dans le gazonirtre et de rejeter au dehors l'air expiré. — Le cylindre descend par son propre poids, à mesure que son contenu se consomme. Pour qu'il n'y ait pas d'interruption dans la manœuvre, un second gazomètre identique au premier est couplé avec lui, On lecharge pendantquele premier fonctionne. Son conduit de décharge est branché sur le tube qui va à l'appareil respiratoire. Quand le contenu du premier gazomètre est épuisé, l'animal se trouve mis en rapport avec le second par un simple jeu de robinet. — Onrechaige alorsle premier gazomètre. Et l'on peut recommencer indéfiniment cette même manœuvre extrêmement simple.

On a étudié mélhodiquemenl les propriétés des divers mélanges titrés. Voici les résultats :

L'action de ces mélanges entraîne toujours la mort de l'animal si on la prolonge suflisamnienl. Le mélange 4-p. 100 (4 grammes chloroforme, 100 grammes d'air) ne produit pas d'insensibilité : l'animal meurt au bout de 9 à 10 heures, avec température abaissée.

Le mélange 6 p. 100 diminue seulement la sensibihté, et amène la mort en 6 ou 7 heures.

Le mélange 8 p. 100 produit lentement l'insensibilisation, et tue en 4 heures.

Le mélange 10 p. 100 produit l'anesthésie en quelques minutes, et tue après 2 à 3 heures.

Les mélanges supérieurs produisent une insensibilisation très rapide : avec 12 p. 100 l'animal résiste près de 2 heures; avec 15 p. 100, il résiste 40 minutes ; avec 20 p. 100, une demi-heure ; avec 30 p. 100, anesthésie instantanée, mort en 3 minutes.

Au point de vue physiologique, il est intéressant de remarquer que les doses faibles semblent atteindre