CHAPITRE III

1. Découverte. Emploi : <i. Ingestion gastrique, h. Injection intra-veineuse. Précautions, c. Injection intra-péritonéale. — §2. Physiologie du chloial : a. Action sur le cceur. h. Action sur les vaisseaux, c. Effets sur la respiration, sur la température, sur la cornée. — § 3. Emploi chirurgical. Inconvénients et dangers. — • § 4. Emploi en physiologie. Théorie de l'action chloralique. Dédoublement.

§ 1. Découverte. — Emploi.

Le chloral C'H CP 0', découvert en 1832 par Liebig, étudié plus lard par Dumas et Staedeler, a été introduit en thérapeutique en 1869 par Oscar Liebreich. Les expériences instituées par le physiologiste allemand eurent un grand retentissement et provoquèrent des recherches nombreuses. On s'en fera une idée d'après cette indication, due à Pollak, qu'en moins de cinq ans, de 1869 à 1874, il a paru au delà de 312 mémoires sur cet objet.

Nous n'avons pas à faire ici l'histoire complète de cette substance. (Voir Decaisne, Revue des sciences médicales, t. XV, 1880.)

Nous nous contenterons de rappeler que le chloral, introduit d'abord dans la pratique comme hypnotique et liyposlhénisant, a été préconisé plus tard comme anesthésique. Administré par voie gastrique ou rectale, il n'est, en réalité, qu'un hypnotique ou analgésique : pour exercer une action anesthésiante, il faut qu'il soit introduit dans les veines (Oré, 1872).

Lechloral est employé à l'état d'hydrate de chloral, obtenu en mettant le chloral anhydre en présence de l'eau. Ce corps est très soluble dans l'eau. En solution concentrée, il est très irritant. Il peut, appliqué sur la peau, produire alors le rubéfaction, la vésication et même l'escharification. Son action sur les muqueuses n'est pas moins énergique : son emploi non réglé peut produire des ulcères gastriques (Testut). Les injections sous-cutanées ou endermiques ont été abandonnées en raison de l'extrême irritation qu'elles produisaient : elles ont déterminé des phlegmons, des gangrènes, des décollements considérables, que Vulpian et Giraldès signalèrent les premiers.

Il ne reste donc que trois voies d'administration : l'ingestion gastrique, l'injection intra-veineuse et l'injection intra-péritonéale.

a. Ingestion gastrique. — L'introduction dans l'estomac ne permet qu'une action hypnotique ou analgésique. Le chloral ainsi administré ne se rattache à la véritable anesthésie qu'en tant qu'on associe son action au chloroforme; c'est ce qui a lieu dans la méthode mixte de Trélat. Pour obtenir l'effet soporifique, il suffit d'une dose de 2 grammes; pour l'effet analgésique incomplet^ il faut pousser à 4 ou 6 grammes en vingt-quatre heures. Mais les doses élevées exposent déjà aux vomissements, à la cépha-

lalgie et aux vertiges. — Les doses massives introduites par la voie stomacale ou la voie rectale pourraieat à la vérité produire une anesthésie générale ; mais on créerait ainsi des dangers beaucoup plus grands que ceux du chloroforme.

h. Injection intra-veineuse. Précautions. — Le procédé de l'injection intra-veineuse a été employé par Oré (de Bordeaux) en 1872. On pique la veine, préalablement gonflée, avec une canule-aiguille, et l'on injecte de 4 à 10 grammes de chloral dans une solution au 1/4. On obtient ainsi rapidement le sommeil et une anesthésie complète.

L'injection doit être poussée très lentement, afin d'éviter deux accidents auxquels expose la pénétration rapide, à savoir : la production de caillots sanguins et d'embolies consécutives et, en second lieu, une syncope cardiaque mortelle dont le point de départ est dans le contact du chloral avec l'endocarde.

c. Injection intra-péritonéale. — Ch. Richet a proposé, pour les opérations physiologiques sur le chien, l'injection directe de la solution de chloral dans le péritoine (5 décigrammes par kilog. d'animal). On obtiendrait ainsi une anesthésie complète sans menace de syncope et sans accidents iuflammatoires. {Soc de Biol./2[ décembre 1889.)

§ 2. Physiologie du chloral.

Nous dirons deux mots des effets du ciiloral sur les différents appareils organiques.

a. Action sur le cœur. — Le cœur est particulièrement sensible à l'action du chloral injecté dans les veines. Si l'on ne prend point les précautions parti-

culières dont nous venons de parler, afin que la substance n'arrive que très diluée au contact de la paroi de l'endocarde, on voit se produire une syncope brusque et définitive. On peut admettre, dans ce cas, une irritation des nerfs sensibles de l'endocarde, qui est réfléchie sur le pneurao-gastrique et a pour effet d'arrêter le cœur en diastole.

Cet accident étant évité, on observe ordinairement un ralentissement des battements. Il est vraisemblable que cette modération est due à deux causes : l'une indirecte, c'est la vaso-dilatation générale provoquée par le chloral ; l'autre directe, tenant à une excitation du pneumo-gaslrique, moins violente que celle qui tout à l'heure entraînait la syncope. Dans le cas d'empoisonnement avec une dose trop forte, le cœur est arrêté en diastole. On le trouve, à l'autopsie, dilaté et distendu par un sang noir et poisseux; ce qui tient à ce que la syncope cardiaque est habituellement précédée par l'arrêt de la respiration.

Ces indications suffisent à faire comprendre que le chloral, à cause même de sa tendance à favoriser les syncopes cardiaques, est un anesthésique dangereux.

b. Action sur les vaisseaux. — Le chloral provoque une dilatation générale des vaisseaux. C'est là un fait caractéristique de l'histoire de cette substance et un fait intéressant dont les physiologistes ont tiré parti pour leurs études. Chez les sujets chloralisés, on note une rougeur persistante de la face marquée surtout aux joues, aux oreilles et aux conjonctives. La vascularisation de l'œil et de l'oreille, chez le lapin, est comparable à celle qui se montre après la section du grand sympathique cervical.

182 LES ANESTHÉSIOL'ES.

Cette congestion s'observe clans tous les organes (Cl. Bernard). Il y a une hyperhémie générale des mjqueuses, poumons, foie, rate, rein, mésentère. Cette hyperhémie peut être poussée jusqu'à la rupture des vaisseaux de moindre résistance et à la production d'ecchymoses. La congestion du rein et les ecchymoses qu'elle entraîne expliquentl'hématurie observée par Vulpian chez le chien. Les méninges et le cerveau participent à cette vascularisation universelle. Hammond(de New-York) l'a observée directement sur le cerveau du lapin et à l'ophtalmoscope sur la pupille rétinienne des sujets chloralisés. — On voit, en résumé, que, sous le rapport de son effet sur la circulation périphérique, le chloral se rapproche de l'éther et qu'il se sépare nettement du chloroforme. — L'hyperhémie cutanée provoquée par le chloral peut être le point de départ d'une éruption exanthématique spéciale, analogue au rasch scarlatiniforme observé par Mayor et Martinet.

c. Eifet sur la respiration; sur la calorification ; sur la cornée. — Le chloral à dose anesthésique exerce un effet non moins perturbateur sur la respiration : cet effet se traduit par l'irrégularité et la faiblesse des mouvements respiratoires, qui deviennent diaphragmatiques, superficiels et saccadés. Il est à noter que ces troubles et l'arrêt définitif auquel ils peuvent aboutir rapidement ne se produisent plus lorsque l'on a sectionné les pneumogastriques (Fr. Franck). L'action s'explique par une irritation des nerfs sensitifs de l'endocarde, conduite au centre respiratoire.

La chloralisalion entraîne, toutes choses égales d'ailleurs, un abaissement de température plus grand que la chloroformisation ou l'éthérisation.

On a signalé le fait curieux que, dans Tanesthésie chloralique, l'insensibilité de la cornée se produisait après celle de la peau, contrairement à la règle générale. La muqueuse de la sous-cloison nasale serait la partie du tégument qui serait anestliésiée la dernière.

§ 3. Emploi chirurgical. — Inconvénients et dangers.

Le chloral en injections veineuses produit une anesthésiation très complète. Oré avait constaté ce fait à l'occasion d'injections chloraliques pratiquées chez des tétaniques. Cette observation lui suggéra l'idée d'y recourir dans les opérations chirurgicales. 11 présenta les résultats de sa pratique au Congrès de médecine de Bruxelles en 1875. Ils se résumaient en SI succès sur 53 opérations. DenefTe et van Wetter (de Gand) employèrent également le procédé dans un assez grand nombre d'opérations.

Cependant la méthode ne s'est pas répandue. Il y a d'ailleurs d'excellentes raisons à cet échec : Cruveilhier, Tillaux, Lannelongue (de Bordeaux), ont trouvé, à la suite de l'opération, des caillots volumineux dans les veines.

Les inconvénients et les dangers de la méthode peuvent se résumer ainsi :

1° Inconvénient du mode d'introduction d'une quantité assez considérable de solution dans une veine, que l'opérateur est quelquefois obligé de dénuder;

2° Possibilité d'une syncope cardiaque primitive, mortelle, au moment où le premier flot de la substance arrive au contact de l'endocarde ;

184 LES a:nesthésiques.

3° D'une manière générale, imminence des syncopes cardiaques, qui constituent le danger principal des anesthésiations; le chloral favorise aussi les troubles respiratoires ;

4° Le chloral ne permet ^omt Vécononi/e du sang.

La dilatation vasculaire qu'il détermine facilite et entretient des hémorragies diffuses, qui épuisent le malade et gênent l'opérateur.

Pour toutes ces raisons, le chloral est un mauvais anesthésique lorsqu'il est administré isolément. Employé concurremment avec d'autres anesthésiques, dans les méthodes mixtes, il apporte quelques-uns des inconvénients qui lui sont inhérents. — On a utilisé le chloral avec des succès divers dans le tétanos, l'eclampsie et dans la pratique des accouchements.

Ces inconvénients n'offrent plus la même gravité lorsqu'il s'agit d'opérations physiologiques : aussi le chloral est-il fréquemment employé dans les vivisections pratiquées sur le chien et presque exclusivement dans les vivisections sur les grands animaux, âne, cheval (Arloing, Daslre et Morat).

§ 4. Emploi en physiologie. — Théorie de raction chloralique. — Dédoublement en chloroforme et formiate alcalin.

On est loin d'être d'accord sur la manière dont le chloral abolit la sensibihté : une des hypothèses qui a raUié le plus grand nombre de physiologistes, et surtout de chimistes, consiste à admettre que le chloral produit l'anesthésie par le chloroforme provenant de son dédoublement; sous l'influence des alcalis du sang,

il se séparerait, en effet, en chloroforme et formiates alcalins, surtout forniiate de soucie. Celte théorie a été combattue pourtant par un grand nombre de physiologistes, tant en France qu'en Allemagne, par exemple par Hammarsten,Rajewsky, Musculus, etc., qui n'ont retrouvé le chloroforme ni dans l'air expiré, ni dans le sang des animaux chloralisés. Un second argument c'est que divers produits de substitution chlorés de la série des acides gras analogues au chloral agissent comme le chloroforme, sans donner cependant par décomposition aucune trace de ce corps.

On a encore insisté sur les arguments suivants : d'abord la faible quantité de chloroforme mise en liberté, quantité qui est notablement moindre que celle du chloral employé; en second lieu, sur l'opposition des effets déterminés par le chloroforme et le chloral, le premier contractant les vaisseaux, tandis que le chloral les dilate : enfin, sur ce que la sensibilité cornéenne est perdue avant la sensibilité cutanée avec le chloral, tandis que c'est le cas inverse qui se produit avec le chloroforme et avec tous les autres anesthésiques.

Arloing [Thèse de Lyon, 1879) a essayé de concilier ces contradictions. D'après ce physiologiste, le dédoublement aurait lieu réellement : dans le sang, le chloral se transformerait en chloroforme et en formiate de soude. L'effet anesthésique serait dû au chloroforme; les effets vasculaires, le ralentissement du sang, l'arrêt du cœur et de la respiration, au formiate alcalin, ou plutôt à la résultante des actions du chloroforme et du formiate. L'étude directe des effets produits par le formiate serait en accord avec cette conclusion. D'autre part, l'effet anesthésique du chlo-

roforme serait facilité parce que, le dédoublement ayant lieu au contact même des éléments nerveux, tout le chloroforme produit serait actif; et cette circonstance ferait tomber l'objection de l'effet relativement considérable de doses assez faibles.

A l'appui de son opinion, l'auteur rappelle ce qui se produit avec certains tissus végétaux, tels que ceux de la sensitive. L'irritabilité de la sensitive est abolie lorsque cette plante absorbe du chloroforme par ses racines ; elle ne l'est pas par l'absorption du chloral. Cela tiendrait à ce que les tissus de la sensitive, ayant une réaction acide, ne permettent pas le dédoublement du chloral, tandis que, chez les animaux affectés par cette substance, le milieu sanguin offre, au contraire, l'alcalinité convenable à ce dédoublement.