CHAPITRE IV

EMPLOI CHIRURGICAL DE L'ANESTHESIE CHLOROFOHMiQtJE

§ 1. Adminislration de l'anêslbésique. — Procédés usnel s : 1° Procédé des doses massives. — 2" Proi'édédosimëtrique. — §8. Méthode des mélanges liCrés : obstacles à sa propagation. — ^ 3. Phénomènes accessoires : a. État de la face. — b. tilolies oculaires. — c. SeDsiLitilécoruéenne. —d. Variations pupitlaires. — t. Sécrétions salivaires et pharrngèes. — f. Bruits respiratoires : toux , rAle trachéal , roochus. — g. Tremblement génËral. — g 4, Irrégularités de l'anesthésie. Accidents non mortels : eïcitalion de débat et excitation secondaire. — § 5. Accidents mortels : — Statistique. — Canses : impureté du chloroforme. -~ Mécanisme physiologique : Syncopes respiratoires et cardiaques. — Conclusions. Théorie des accidents chloroformiqnes. Remèdes. — § 8. Traitement des accidents de la chloroformisatioo. Respiration artilicielle. — Éiectrisation. — ?iilrile d'amyle. — Obstacles mécaniques. — Inversion totale. — § 7. Contre-indications : £tats conslitutiouiiels. — États pathologiques. — Siège et' ualuit* de l'opération. — ^8. Inconvénients du chloroforme dans les opérations pratiquées A la lumière artiQcielle.

Le tableau de l'anesthésie cliîrurgicale ne diffère point, en principe, de celui que l'expérimentation nous a permis de tracer. Le chirurgien n'observe pa»^ d'autres pbénomènes que le physiologiste: mais sespréoccupatioDS sont d'un autre ordre, et son attentiotL-

doit naturellement se restreindre aux points qui peuvent éclairer ou diriger sa pratique.

^ 1. Procédés d'administration usuels : — Procédé par sidératlon. — Procédé dosimétrique.

La première question est relative au mode d'admiDÎslration du chloroforme. Là-dessus, pas de méthode générale : chaque opérateur a sa manière de faire, qu'il suit empiriquement, par habitude. Ces procédés d'ailleurs dilTèrent très peu les uus des autres, quoique chaque chirurgien tienne beaucoup à ces minces différences,

A l'étranger, les chirurgiens, surtout ceux qui utilisent l'éther, emploient volontiers des inhalateurs spéciaux ; masque de Clover, de Juncker, appareil d'Ormsby. En France, les différents procédés consistent tous à verser du chloroforme sur une compresse que l'on dispose au-devauL de la bouche et des narines du sujet, de manière à lui faire respirer de l'air mélangé de vapeur anesthésique. La compresse est recouverte d'un côté d'une toile cirée qui empêche le médecin d'absorber autant de chloroforme que le malade; elle est plus ou moins grande; elle est appliquée plus ou moins près des orifices respiratoires; le chloroforme y est versé plus ou moins abondamment, selon les besoins de l'opération, l'étaf du sujet, et les habitudes de celui qui administre l'agent anesthésique.

Depuis quelques années, les chirurgiens tendent à s« débarrasser du souci de veiller eux-mêmes sur la conduite de la chloroformisation : ils abandonnent ce soin à un aide, toujours le même, qui finit par

lOa LES ANESTUÉSIQ11E3.

acquérir par un conslant exercice une sùrelé assez grande. Ainsi s'est créée, non sans avantage, celte fonction nouvelle, de médecin chloroformiseur, lieutenant ad lalHS du chirurgien des grandes villes.

Toutes ces façons d'administrer le chloroforme se résument à essayer de régler la pénétration de la vapeur d'après les réactions apparentes du sujet, réactions circulatoires, respiratoires, motrices, sensitives, surveillées avec soin. Mais, parmi ces procédés, il y en a deux qui méritent une mention : 1° le procédé des doses massives, ou procédé par sidération; 2" le procédé dosimêlriçue.

l'Le procédé par sidération, ou doses massives, consiste à présenter au sujet, dès le début, un air extrêmement chargé de vapeure chloroformiques. On verse, par exemple, sur la compresse une grande quantité de chloroforme, et les premières inspirations amènent au poumon un excès de vapeur anesthésiquc, ou, pour parler plus scientifiquement, des vapeurs à tension partielle considérable. Le sujet est dans la même condition que si on lui offrait pendant une demi-minute un mélange à titre élevé, 20 p. 100, 25 p. 100, 30 p. 100. Le résultat est le suivant : les stades intermédiaires de l'anesthésie sont pour ainsi dire franchis d'un bond; le malade est sidéré d'un coup, sans manifester tous les phénomènes de début, tels que loquacité, agitation. Il suffit, après cela, de doses intermittentes faibles pour entretenir l'état d'insensibilité.

Le procédé est avantageux quand il réussit; mais il risque do no pas réussir. 11 est extrêmement dangereux. La théorie enseigne et l'expérience a montré très souvent que la syncope respiratoire secondaire,

EMPLOI DE L ANËSTHÉSIE Cni.OHOFORMirjLC. 103

"bu encore la syncope cardiaque, sont imniinenles. Et, dans certains cas, loin d'éviter l'excitation, on la fait éclater du premier coup : alors l'ancslbésiation complète devient impossible. En résumé, le sujet est pour ainsi dire placé sur une marge étroite entre l'agitation extrême et la syncope.

2° Le procédé dosimétrii/ue, ou procéàé des ffoutles, n'offre pas ces dangers. On place une petite compresse fine sur le nez et la bouche du patient. Au niveau du pont formé par cette compresse, on verse une goutte de chloroforme : le malade respire la vapeur de cette goutte mélangée à l'air; à la fin de l'expiration suivante, seconde goutte, et ainsi de suite : à chaque inspiration une goutte de chloroforme. Si le résultat tarde à se produire, on verse deux gouttes au lieu d'une, de la même manière. (Peyraud, de Libourne : Soc. BioL, i5 décembre 1883.)

En général, le sommeil anesthésique est obtenu assez régulièrement, sans agitation, au bout de huit à dix minutes. On ne verse plus alors que deux ou trois goultes de chloroforme par minute : c'est ce que l'on appelle la ration d'entretien. Cette méthode n'est pas sans analogies avec la méthode régulière des mélanges titrés.

Les procédés en usage se classent tous entre ces deux-là, se rapprochant plus ou moins de l'un ou de l'autre. Ils n'ont de commun que cotte règle pratique, d'employer successivement deux doses différentes : au début une plus forte dose, dose anesthésique pour produire le sommeil; ensuite, une plus faible, dose dentrelien pour le maintenir.

^ 3- Hétliode dec mélutees tttrés. — Obstacles à sa

Les irrégularités el les ÎDcertiludes de la chloroformisatioQ tienoent pour une grande part aux irrégularités ii]ême« du mode de pénétration. Paul Bert s'est proposé d'écarter cette cause de confusion et de Touder sur des bases rationnelles l'admiDistration de l'anesthésique.Itelà, la méthode des mélanges titrés, dont nous arons ex|H>sé te principe plus haut (Ch. III. §2>.

Avant d*étre appliqué à l'homme, le nouveau procédé a été étudié sur les animaux. Son emploi exige un outillage spécial : ud appareil pour préparer, contenir el débiter le mélauge titré: un entonnoirmasque ou muselière à soupape pour le Taire pénétrer dans le poumon. Chez l'animal, cette dernière partie peut être remplacée par un lube trucbéal.

L'appareit pour la préparation el la conserration du mûlaage esl le gazomètre double duD'de Saint-Marlio. Qa'on imagine un cylindre exactement i-quilibrè par des contrepoids, et qui pourraau moyen d'un poids addîlionnels'abaisser ou s'élever verticalement entre des montants qui guideront son mouvement. — Ce cylindre esl ouvert à sa partie inférieure; su paroi latérale s'engage dans l'étroit espace laissé par deux autres cylindres, l'un plus large, l'autre plus étroit que lui : cet espace est rempli d'eau destinée à assurer la fermeture hermétique. — Cette disposition a pour but de diminuer la quantité d'eau qui dans les gazomètres ordinaires serait capable de dissoudre ou d'absorber une certaine proportion de la substance introduite. — En soulevant le gazomètre supposé au bas de sa course, on y fait pénétrer l'air. Cet air traverse un petit ilacon gradué L (fig. i), contenant la quantité de chloroforme que l'on veut

EMPLOI DE I. ASE3THÊSIE CHLOItOFOBMIIjrE. t05

"employer, et, en barbotant à travers le liquide, l'entraîne & l'état de vapeurs dans le cylindre. — De telle sorle que,

lorsque le cylindre est au haut de sa course, le gazomètre

enferme un mélange titré : 10 grammes de chlorofurnio, par exemple, pour 100 litres d'air.

La capacité intérieure est en rapport avec un tube qui iboulit au masque du sujet à anesttiésier ou à la canule

ICfi I-ES ANESTUÉSIQtES.

Irachôale du chien. — Celui-ci respire donc le mélange au moyen d'une soupape [Denayrouse, Millier, elc), qui pi'rmel de puiser l'air de l'inspiration dans le gazotntitre et de rejeter au dehors l'air expiré. — Le cylindre descend par son propre poids, à mesure que son contenu se consomme. Pour qu'il n'y ait pas d'interruption dans la manœuvre, un second gazomètre identique au premier est couplé avec lui. On lecliargependantqiicle premier fonctionne. Son conduit de décharge est branché sur le tube qui va à l'ïippareil respiratoire. Quand le contenu du premier gazomètre est épuisé, l'animal sa trouve mis en rapport avec le second par un simple jeu de robinet. — On recharge alors le premier ga/omt!tre. Et l'on peut recommencer indéflniment cette même manœuvre exlrûmement simple.

On a étudié méthodiquement les propriétés des divers mélanges Litres. Voici les résultats :

L'action de ces mélanges entraîne toujours la raoft de l'animal si on la prolonge siifllsamment. Le mélange 4p. 100 (4 grammes chloroforme, 100 grammes d'air) ne produit pas d'insensihilité : l'animal meurt au bout de 9 à 10 heures, avec température a baissée.

Le mélange G p. 100 diminue seulement la sensibilité, et amène la mort en 6 ou 7 heures.

Le mélange 8 p. lOO produit lentement l'insensibilisation, et tue en 4 heures.

Le mélange 10 p. 100 produit l'anesliiésie en quelques minutes, et lue après 2 h. d heures.

Les mélanges supérieurs produisent une insensibili'îation très rapide : avec 12 p. 100 l'animal résiste près de 2 heures; avec 13 p. 100, il résiste 40 minutes; avec 20 p. 100, une demi-heure; avec 30p. 100, anesthésie instantanée, mort en 3 minutes.

Au point de vue physiologique, il est întéreissant de remarquer que les doses faibles semblent atteindre

EJ1PI.01 DE LAKESTHEsIE C.Ï1LI>llOFOflMI(,Hil

la vie de nulrilion tout en respectant la sensibilité.

Au point de vue pratique, on note la régularité extrême de l'anesthôsie, l'absence de complication, l'absence d'excitation, et enfin l'absence des syncopes primitive et secondaire qui constituent le danger habituel de l'anesthésle.

Ces faits étaient trop encourageants pour qu'on n'essayât pas d'appliquer la méthode à la chirurgie humaine. — Cette application a été réalisée, en effet, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service du chirurgien Péao, avec le mélange 8 p. 100.

Le succès n'a rien laissé à désirer. La méthode rationnelle s'est montrée être aussi une méthode pratique. Les résultats ont été exposés devant la Société de Biologie par Paul Bert (3 janvier 1884) et par M. Aubeau (20 juin 1884). La statistique portait à ce moment sur 115 opérations. Voici les Faits : pas de répulsion diei les sujets; toux et salivation, une seule fois; période d'excitation absente le plus souvent, et réduite, lorsqu'elle est apparue, à quelques secousses et à des marmottements, — (sauf, bien entendu, chez les alcooliques) ; aneslhésie obtenue en 7 minutes, régulière, calme, continue, profonde; sécurité considérable; anesthésie de retour permettant de terminer l'opération ou le pansement après que les inhalations ont cessé. (Aubeau, Mém. Soc.BioL, 1884.) — La méthode présente, d'ailleurs, une certaine élasticité : elle se prête à des modifications qui permettent d'imiter la pratique chirurgicale d'une dose anesthésiquc plus lortc et d'une dose d'entretien plus faible. On peut commencer, par ^exemple, avec le mélange à 12 p. 100 et conlinuer pVec le mélange à 8 p. 100.

vienne d'un usage très général. Elle se heurte à une objection qui est insurmontable, étant données les conditions et les habitudes de la pratique chirurgicale : c'est l'emploi d'un outillage instrumental. Si simple que soit la manœuvre du gazomètre et l'application du masque à soupape, il n'en est pas moins vrai que l'appareil est encombrant, peu transportahic, et qu'onn'en peut" concevoir l'usagcque dansqueiques salles d'opérations des hôpitaux.

R. Dubois a essayé d'écarfer cette difficulté. Il a imaginé et fait construire, avec l'aidedu mécanicien Talin. une machine ingénieuse, très portative, permettant de réaliser des mélanges exactement titrés, qui se reconstituent à mesure qu'ils se débitent dans les organes respiratoires du sujet. La manœuvre, extrêmement simple, consiste dans un mouvement alternatif de va-et-vient à imprimer à une bielle ; clic est à la portée de l'aide le moios exercé. {Soc. B'ioL, i^Juin 1884; 3Iém. Soc. BioL. 1885, p. 1.)

La méthode peut encore être appliquée d'une autre manière, moins rigoureuse et moins parfaite. On peut dissoudre le chloroforme dans un liquide qui en laissera échapper la vapeur à une tension partielle faible et fixe tant que le titre du mélange se maintiendra. C'est à ce procédé que se rattache l'anesthésie par ralcool mêlé au chloroforme (Quinquaud) et l'anesthésie par le pseudo-chlorure de méthylène (Spencer Wells). (Voir plus loin.)

S'il fallait maintenant porter un jugement pronostique sur l'avenir de celte méthode d'administration chloroformique, je dirais que son usage restera toujours limité et reslreînt. Son intérêt théorique reste intact, mais la chirurgie pratique trouvera vraisem-

1(D LES ANESTUËSIQUES.

blablement ailleurs la solution des difficultés de l'anesthésie.

§ 3. PhéaomèDes accessoires.

Quel que soît le procédé employé, la marche de l'anesthésie chirurgicale chez l'Iiomme est conforme à celle de l'anesthésie expérimenlale étudiée sur les animaux. Les traîls difîérentiels sont peu nombreux et peu importants. Seulement, les anomalies, tout à fait négligeables aux yeux du physiologiste, reprennent leur place naturelle dans les préoccupations dtt chirurgien. Il ftiut donc que le clinicien possède de^ signes multipliés qui l'avertissent de la marche di l'anesthésie régulière à ses différentes phases; il faut qu'il connaisse les dangers qui peuvent en accidenlef le cours, les cmisen de ces dangers pour en tirer des contre-indications, leurs signes précurseurs pour pouvoir y parer à propos.

Les SIGNES accessoires, dans l'anesthésie régulière, sont fournis par l'état de la face, l'état des oculaires, la sensibilité de la cornée, les variations la pupille, les bruits respiratoires, le tremblement général. Examinons ces différents points :

a. État de la face. — On a souvent dit que la faca était le miroir du cerveau au point de vue de sa vascularisaLion. Dans l'anesthésie chloroformique^ bien établie, la face est pâle, par suite de la constriclion des petits vaisseaux. Dans l'anesthcsic profonde, lorsque l'intoxication est imminente, ce caractère s'exagèreencore: le visagedevienlblème, les traits sont; immobiles, une froideur marmoréenne s'étend surles pommettes les narines et le lobule de l'oreille, pen-

EMPLOI DE LAKEHTnËSIE CBLOROFORMIQUE. lt<

dant que les paupières prennent uoe teînle plombée.

b. État defl globes oculaires- — Dans les premières périodes de l'anestliésie, les globes oculaires se ren- Terseal en haut et en arrière, sous la paupière supérieure. Lorsqu'on les expose à l'action de la lumière, ils exécutent des oscillations qui les font pivoler autour de leur axe antéro-poslérieur et qui déplacent cet axe soit à droite, soit à gauche (nysiagmus chloroformique).

Dansl'anesthésie profonde, les axes,jusqu'àce moment renversés en arrière, reviennent à l'horizonlalilé (Duretk De plus, il y a perte des mouvements associés lorsqu'on expose Icsyeux à l'excitation lumineuse, les deux globes se déplaçant alors en sens différents et même en sens inverses {Mercier et Warner).

c. Sensibilité de la cornée. — C'est par l'exploration delà cornée que le chirurgien juge le degré d'anesthésîe : la disparition du réflexe oculo-palpébral marque le moment de V anesthêsie confii~mee, à partir duquel

BÙftB inhalations doivent être restreintes, ^p Dans l'anesthésie prolongée, U. Dubois a observé ^^a production d'un astigmatisme irrégulier très prononcé. Cette déformation de la surface coruéenne s'accompagne en général d'une diminution de tension très notable du globe de l'oeil.

d. Variations de la pupille. — Sauf quelques cas aberrants, la pupille se contracte et reste immobile pendant l'anesthésie profonde. On doit se défier d'une dilatation brusque, qui snccéderailàlaconstriction :ce serait l'indice d'une intoxication mortelle imminente.

e. Bruits resplratoireB. — Sécrétions salivairea et pharynl^es. — On observe de la lovx, des râles, des hoquets,

1 ronchus.

HO LES ANES THÉSEQ lies.

blalilemeot ailleurs la solulion des difficultés de l'aneslhésie,

g 3- Phénomènes accessoires.

Quel que soit le procédé employé, la marche de l'anesthésie chirurgicale chez l'homme est conTorme à celle de l'aneslhésie expérimentale étudiée sur les animaux. Les traits diiïérentiels sont peu nombreux et peu importants. Seulement, les anomalies, tout à fait négligeables aux yeux du physiologiste, reprennent leur place naturelle daos les préoccupations du chirurgien. Il faut donc que le clinicien possède signes multipliés qui l'avertissent de la marche de l'anesthésierégahère h ses dîiTérenles phases; il faut qu'il connaisse les dangers qui peuvent en accidenter le cours, les causes de ces dangers pour en tirer des contre-indications, leurs signes précurseurs pour pouvoir y parer à propos.

Les SIGNES accessoires, dans l'anesthésie régulière, sont fournis par l'état de la face, l'état des globes oculaires, la sensibilité de la cornée, les variations de la pupille, les bruits respiratoires, le tremblement général. Examinons ces dilîérents points :

a. État de la face. — On a souvent dit que la face était le miroir du cerveau au point de vue de sa vascularisation. Dans l'anesthésie cliloroformique bien établie, la face est pâle, par suite de la constiiction des petits vaisseaux. Dans l'anesthésie profonde, lorsque l'intoxication est imminente, ce caractère s'exagère encore: le visagedevientblême, les trailssonE immobiles, une froideur marmoréenne s'étend sur les pommettes les narines et le lobule de l'oreille, pen-

EMPLOI DE l'anESTHÉSIE CHIJanOFORMlQt'JÎ. tH

dant que les paupières prennent une teinte plombée.

h. État des çlobes oeulaireB. — Dans les premières périodes de raneslliésie, les globes oculaires se renversent en haut et en arrière, sous la paupière supérieure. Lorsqu'on les expose à l'action de la lumière, ils exécutent des oscillations qui les font pivoter autour de leur axe antéro-postérieur et qui déplacent cet axe soit à droite, soit à gauche (nystagmus chloroformique),

DansTanesthésie profonde, les axes,jusqu'àce moment renversés en arrière, reviennent à l'horizontalité (Durct). De plus, il y a perte des mouvements associés lorsqu'on expose les yeux à l'excitation lumineuse, les deux globes se déplaçant alors en sens dilTérents et même en sens inverses (Mercier et Warner),

c. Sensibilité de la cornée. — C'est par l'exploration delà cornée que le chirurgien juge le degré d'anesthésie : la disparition du réflexe oculo-palpébral marque le moment de Vanesthêsie confinnee, à partir duquel les inlialations doivent être restreintes.

Dans l'anesthésie prolongée, H. Dubois a observé la production d'un astigmatisme irrégulier très prononcé. Cette déformation de la surface cornéenne s'accompagne en général d'une diminution de tension très notable du globe de l'œil.

d. VariationB de la pupille. — Sauf quelques cas aberrants, la pupille se contracte et reste immobile pendant l'anesthésie profonde. On doit se délier d'une dilatation brusque, qui succéderailàlaconstriction : ce serait l'indice d'uneinloxicalionmortelle imminente.

f. Bruits respiratoires. — SécrôtionB Balivairee et pharyngées. — Ou observe de la lotix, des râles, des hoquets, du ronrkus.

ilt LES AKESTHËSigUES.

En premier lieu, c'est la répulsion inslinclive du malade, qui essaye de se dérober à la sensation désa-i gréable provoquée par le conlact des vapeurs chlo-i. roformiqucs avec les muqueuses des premières voies aériennes et digeslives. Le sujet se débat, il crie ;. 11 J'étoufTe !... de l'air! ». L'état moral influencfr' notablement cette excitation de début, plus marquée cbez les malades pusillanimes et nerveux.

Les phénomènes d'excitation secondaire sont des contractions convulsives des muscles laryngien*, et pharyngiens, dues encore à l'excitation du chloroforme; des spasmes; des sensations de suffocation:' imminente; des réactions de toux violente.

Dans le même temps, c'est-à-dire après le début del'administration du ctiloroforme, il peut seprodui une hypersécrétion buccale et pharyngienne : d'où les-, crachottements, les déglutitions, quelquefois suivies' de vomissements ; — les râles trachéaux. — Le vomissement est une complication au moins fâcheuse, et quelquefois dangereuse, dans les opérations sur l'abdomen.

En outre, cotte période d'excitation secondaire: peut se manifester par des cris incohérents et siirloul par des mouvements désordonnés et des^ contractures (c'est la règle chez les acooliques},, le tremblement général enfin, qui peuvent persister plus ou moins longtemps et troubler plus ou moins profondément la marche de l'opération.

La méthode des mélanges titrés, et mieux encore notre méthode mixte (atropine, morphine et chloroforme), mettent à l'abri de toutes ces irrégula-*! rites, qui font, sans cela, rarement défaut.

EMPLOI DE LANESTHÉSIE CHLOBOFORMIQUE. 115

§ 4. Accidents mortels : a. Statistique, h. Causes : impuretés, du chloroforme. ■■. Mécanisme physiologique, d. Syncopes respiratoire et cardiaque. — Gonclusioa. Théorie des accidents chloroformlques.

a. Statistique. — Quant aux cas mortels, il n'exisle pasdestatisfique complèleàleur égard. Lesrecherches bibliographiques de Regnauld et Duret avaient fait connaître 241 cas de mort par le chloroforme, publiés depuis 1847 jusqu'en 1879, c'est-à-dire dans un intervalle de 22 ans. En tenant compte des omissions inévitables en pareille malière, on peut évaluer avec Rappeler à 300 environ le nombre des cas mortels livrés à la publicité dans le même laps de temps. Les statistiques anglaises et américaines d'Audrews, de Coles, de Richardson, fixent la mortalité à I sur 2,723 cas ; 1 sur 2,873; 1 sur 3,196. D'autre part, dans la guerre de Crimée, Baudens signalait 1 cas de mort par le chloroforme sur 10.000 opérations; la statistique de la guerre de Sécession donne I cas sur H, 448. En acceptant la statistique la plus défavorable, on trouve 1 mort sur 2,000 opérés.

C'est donc une question toujours ouverte, quelque rares que soient les inconvénients ou les périls du chloroforme, de chercher à les supprimer. On peut compter, sans, beaucoup de vraisemblance, que la chimie nous offrira quelque jour une substance qui en présentera tous les avantages sans les inconvénients. 11 est ulile de multiplier les essais dans cette voie. On peut encore perfectionner le maniement et le mode d'administration en Tappropriaut aux parti-

ll« LES AXESTUÉSIQCES.

cularités du sujet. Je compte peu, pour ma part, sur ces perfection Déments, non plus que sur ce succédané hypothétique. Je n'aperçois que deux moyens vraiment ralionaels. Le premier, c'est l'exact dosage de l'agent aneslhésique : Paul Bert, ayant établi la belle loi physiologique de la tension partielle, a créé, dans cet ordre d'idées, une méthode (.héoriquement irréprochable, mais pratiquement difficile à appliquer (méthode des mélanges titrés). Le second moyen consiste dans l'emploi A'wie méthode mîjrle. Il s'agit alors de corriger les effets nocifs du chloroforme, en lui adjoignant quelque substance convenablement choisie pour les rendre impossibles. C'est une solution de ce genre que M. Moral et moi avons déjà projwsée il y a une dizaine d'années, et suF laquelle je me crois le devoir d'appeler encore une fois l'attention des chirurgiens (méthode mixte : alrophinc. morphine et chloroforme).

/'. Causes : impureté du cbloroforme. — Règles pour 8a conservatiou. — Les causes extrinsèques des accidents mortels de la chloroformisation sont extrêmemeat obscures et mal connues. L'analyse de faits isolés ne révèle rien.

Duret a donné le relevé de 132 observations de cas mortels publiées de 1865 à 1880. Il les a analysées avec soin, afin de discerner la part de l'agent anesthésique du mode d'administration, de l'état et de la constitution des organes, de la nature de l'opération. De ce tableau, que ressort-il? Une conclusion purement négative : la mort ne serait imputable ni à un mode d'administration à l'exclusion d'un autre, ni à l'impureté du chloroforme, ni à la durée de l'inhalation. Les circonstances varient ■

EMPLOI DE LA>"ESTHÉSIE CHLOBOFOHMIQOE. 111

"poiir ainsi dire, avec chaque fait et chaque individu. Il y a cependant une tendance très générale des chirurgiens à accuser l'impureté du chloroforme de tous les méfaits de l'anesthésie. C'est là une opinion commode peut-être, puisqu'elle exonère l'opérateur d'une partie de sa responsabilité, mais en tous cas très exagérée et abusive, car le chloroforme le phis pur est encore capable de produire tous les accidents que l'on attribue à ses impuretés.

Le chloroforme pur doit présenter les caractères suivants :

Une doit pas rougir le papier de tournesol (auquel cas il contiendrait un acide). Il ne doit pas réduire le nitrate d'argent (il contiendrait alors de l'acide chlorhydrique). Une doîtpas décolorer le papier tournesol (auquel cas il renfermerait du chlore). U ne doit pas laisser de résidu ni d'odeur lorsqu'on l'évaporé lentement sur la porcelaine, U ne doit pas s'enflammer, à moins qu'il ne contienne de l'alcool, de l'élher ou d'autres produits étrangers. U doit avoir une densité de 1,48 et bouillir à 60"8.

Cependant les impuretés du chloroforme ne sont pas une simple chimère. Le commerce delà droguerie met en vente des chloroformes impurs, ayant la même densité que le chloroforme pur, de telle sorte que ce caractère est illusoire. La distillation fractionnée permet au contraire de déceler assez facilement ces tares, dues probablement à, ce que l'on a employé

^Dour la préparation industrielle de cet agent des

HéUcooIs mal reclitîés.

^K Le chloroforme pur doit distiller à 60-8. U contient quelquefois des produits lourds, qui distillent à des températures supérieures. Lorsqu'on les évapore à

LKS ANESTHÉS1QUE3.

une basse lempératiire, par exemple dans la maÎD. ils laissenl une mauvaise odeur et des produits lourds, d'aspect oléagineux.

n y a plus. Le chloroforme le plus pur, préparé par le procédé classique de Souheiran (alcool et chlorure de chaux) ou par la réaction de la soude sur l'hydrate de chloral, et rectifié ensuite sur le sodium métallique, ce chloroforme pur s'altère rapidement en présence delà lumière. M. J. Hegaauld (Soc. BioL, 15 novembre 1884) a vu qu'après deux à cinq jours d'exposition à la lumière il manifestait, des traces de décomposition : on y trouve du chlore, de l'acide chlorhydrique, du gaz chloroxycarbo nique.

Ces altérations exigent deux conditions : la présence de l'oxygène et l'action de la lumière. On les évite complètement en conservant le chloroforme a l'obscurité, ou simplement en y ajoutant une quantité très faible, 1 p. 1000, d'éther ordinaire.

Ainsi le chirurgien devra se rappeler qu'il n'est pas obligé d'avoir toujours du cldoroforme fraîchement préparé : il suffit qu'il conserve à l'obscurité la provision qu'il en possède. Exiger du chloroforme pur, bien rectifié à 61°, le conserver à l'abri de la lumière, y ajouter 1 p. 1000 d'éther au besoin, telles sont les prescriptions pratiques que le chirurgien devra suivre.

Et maintenant, est-il vrai, est-il prouvé que les impuretés du chloroforme, si l'on n'a pas réussi à les écarter, soient aussi dangereuses qu'on le dît, et qu'elles soient responsables des méfaits dont les accuse le préjugé commun? — Je ne le crois pas. — Parmi les produits d'altération qui se développent dans un chloroforme pur, le chlore, l'acide chlorhy-

EMPLOI DE I. ANESI'HliSlE CIlLOROFOriMIOLE. U9

drîque, peuvent sans doute augmenter l'effet irritant des vapeurs sur les premières Toies et exalter la salivation, la toux, avec les conséquences qui en résultent ; ils accroissent aussi le danger de la syncope primitive. Mais, on le voit, ils ne peuvent être responsables que des irrégularités ou des accidents du début. Les autres corps (C'O^CP) et les produits lourds du cliluroforme impur (clilorure d'élhylène, etc.) peuvent accroître l'excitation musculaire sans introduire, semble-t-il, des périls nouveaux. Quant à l'action nauséeuse et aux vomissements que M, Perrin attribue aux impuretés du chloroforme, ils dépendent plutôt des à-coup delà chloroformisalion et delà sensibilité des malades.

En résumé, la suspicion du chirurgien relativement aux altérations du chloroforme a une conséquence favorable : c'est de l'amener à n'employer uniquement qu'un produit pur. Mais, au point de vue de la théorie, ce serait un préjugé fâcheux de croire que les accidents sont causés plus souvent parles impuretés que par l'agent lui-même.

t: mécanisme physiolo^que des accidents. — Syncopes respiratoires et caidiaquea. — On a, jusqu'ici, très insuffisamment analysé les causes des accidents mortels; on est même assez mal renseigne sur les circonstances qui les accompagnent. On voit le sujet succomber dans l'excitation ou l'adynamie, tandis que le cœur et la respiration s'arrêtent lentement ou brusquement. C'est tout. Comme toujours, c'est une des branches du trépied vital de Bichat qui fait chavirer le vase : c'est le cœur, le poumon, ou le système ■ nerveux général. On ne précise pas davantage.

Nous essaierons d'apporter un peu de lumière dans

120 LES ANESTUËSIQCES.

celte élude. Nous écarterons d'abord de la liste des cas mortels ceux dans lesquels la ctiloroformisation joue un rôle accessoire, c'est-à-dire ceux qui surviennent apréxle chloroforme, ou soiis le chloroforme, pour nous restreindre à ceux qui surviennent vraînienl par le chloroforme. — Duret a distingué en effet ces trois séries, dont la dernière seule exige un examen attentif.

Dans la première se rangent les cas de mort après le chloroforme ; la mort survient aussitôt après l'opération, ou dans les heures qui suivent, par syncope tardive, ou encore dans les jours suivants, par congestion pulmonaire ou cérébrale {Richet et Depaulj.

Dans lii seconde catégorie se trouvent réunis les cas de mort sous le chloroforme : elle comprendrait des faits nombreux de c/ioc traumalique mortel, chez des sujets chloroformés, au moment précis où le chirurgien incise la peau, où il introduil la sonde dans un trajet fistuleux, le cathéter dans l'urèthre, l'écarteur entre les paupières. On a expliqué ces accidents par l'arrêt réflexe quedélermine rexcitalion des nerfs sensilifs, soit sur le cœur, soit sur la respiration (Vigouroux, 1861 ); ou par une syncope facilitée, chez un individu affaibli, par une hémorragie nouvelle.

— Enfin nous trouvons la catégorie des véritables accidents mortels par le chloroforme. Ils sont de troia sortes, selon le moment et les circonstances où ils se produisent : X" les syncopes primitives (respiratoire et cardiaque) ; 2" les syncopes secondaires [respiratoire et cardiaque) ; 3° Y apnée toxique :

i° Dans le premier cas, la mort survient aux premières inhalations (choc initial), soil par syncope ca?'diaque réflexe, chez les personnes nerveuses, impres-

EMPLOI DE L'aNESTIIÉSIE CHLOROF0[iSnQt;E.

sionnables, affaiblies par des suppurations ou des hémorragies, ou chez des sujets, normaux d'ailleurs, à cœur irrégulier (chez les animaux à irrégularités cardiaques habituelles, chiens) ; ou bien elle survient par apnée réflexe dans des conditions analogues.

2" Dans le second cas {syncope secondaire ou bulbaire), la narcotisation est plus avancée: l'arrêt du cœur est brusque ou lent; l'arrêt respiratoire luimême peut se produirelentement et progressivement, ou bien brusquement par spasme tétanique de la glotte {Le Fort). J'ai proposé, pour ces cas, une désignation empruntée à la physiologie nerveuse, celle de syncopes automatiques, qui s'oppose aux précédentes, syncopes réflexes.

3' Dans le dernier groupe enfin, se rangent les cas mortels survenus par {'intoxication chloroforynique complète. Le poison surabondant ou trop longtemps maintenu a fait son œuvre destructive; les éléments anatomiques, et particulièrement les éléments nerveux, sont atteints dans leur vitalité. Mais, dans cette intoxication chloroformique successive et profonde, il y a un rouage qui est le premier affecté par ordre de date et dont la destruction entraîne le détraquement général de la machine organique. Il semble que ce soit le mécanisme respiratoire. Du moins, les observations des physiologistes concluent dans ce sens : celles d'Arloing, celles de Paul Bert, les miennes, montrent ordinairement la respiration s'arrêlant la première. La clinique, d'autre part, a quelquefois signalé des arrêts primiLifs du cœur : nous en avons constaté aussi, mais rarement. Comme nous le vertrons plus lard, la contradiction n'est qu'apparente :

12* LES A^ES■rHIÏSIQUHS.

la syncope, si elle ne précède point l'apnée, la suu au moins de très près.

Cette apnée toxique peut revêtir diverses formes. Elle peut se produire conrormcment au type physiologique, les inspiralioDS devenant de plus en plus lentes, superficielles et purement diaphragmatlques. Dans d'autres cas, elle est hâtée par quelque complicalion existant du côté de l'appareil respiratoire.

Cette complication peut agir par gêne mécanique, comme il arrive lorsque les premières voies sont oblitérées par les mucosités ou par la chute de la langue, ou lorsque des adhérences pleurales limitent l'excursion des parois tlioraciques. D'autres fois, ces causes occasionnelles de l'apnée toxique pneumobulbaire consistent dans des lésions pathologiques préexistantes, telles que la congestion pulmonaire qui peut être aggravée, à la rigueur, par les vapeurs acides du chloroforme impur.

Le chloroforme (de même que le chloral) diminue la puissance expiratoire (P. Langlois et Ch. Richet, Acad. Sciencex, {"avril IR89). La puissance inspiratoire est peu modifiée. Le clûen anesthésié peut inspirer de l'air en soulevant une colonne de 15 à 25 millimètres de mercure, presque comme l'animal à l'état de veille; mais son expiration reste passive, due uniquement à l'élasticité pulmonaire, et, de ce chef, il ne peut soulever uae colonne de 10 millimètres. L'apnée toxique peut donc survenir sous l'infiuence du plus léger obstacle surajouté à l'expiration

Il est utile que les chirurgiens soient prévenus de celle circonstance, car ils ont certainement une tendance à croire que le véritable obstacle est dû à l'inspiration.

CHLOROFOKMIOi;!!,. 123

— Le tableau des accidents du chloroforme a été tracé d'une autre manière. Un médecin cbloroformiseur, M. Aubeau, mieux placé que le chirurgien luimême pour connaître la marche de l'anesthésie, qui lui est entièrement confiée , les présente ainsi {Soc. Biol., VZmars 1885):

Le d;inger, c'est la syncope respiratoire. La syncope cardiaque primitive serait absolument exceptionnelle. L'auteur distingue deux cas : la syncope respiratoire convulsive; l'arrêt parésique ou adynamigue .

l" La syncope respiratoire convulsive est un phénomène de début. « On vient de placer le chloroforme devant la bouche et les narines du patient. Il fait une ou deux inspirations, qui le suffoquent, se raidit dans une secousse convulsive, étend les bras pour repousser la compresse, et tombe foudroyé. »

Nous connaissons cet accident : c'est celui que, touti'i l'heure, nous avons appelé la syncope respiratoire primitive. L'explication en a été donnée.

Cette syncope convulsive peut se produire d'une autre manière, quelques minutes après le début des inhalations, dans la période d'excitation, tandis que le malade s'agite, bavarde, chante, crie, lance àilroile et à gauche les bras et les jambes. La respiration se fait par saccades ; plusieurs inspirations profondes et précipitées sont suivies d'une expiration tellement prolongée, que l'anesthésiste se demande avec inquiétude si cette expiration n'est pas la dernière. Puis la respiration se suspend brusquement, le malade retombe inerte sur le lit d'opération, et le cœur eessc de battre. Quelle place donner à ces faits dans le tableau général? Il n'y a point de doute : c'est ce

I3t l.ES ANES'rnÉStQl'ES

que nous avons appelé la syncope respirai nire secondaire ou bulbaire. Seulement l'auteur ne l'aurait observée, dans la pralique de M. Péan, que pendant la période d'agitation.

2° Enfin, \a syncope respiratoire /larésiçue oiiadi/mmiçiie est un phénomène ordinairement plus tardif (quoiqu'il puisse survenir quelquefois pendant que le patient entend encore et est capable d'obéir). La respiration est lente, paresseuse, superficielle, sans déplacenaent appréciable des côtes ; puis, tout à coup, sans autre manifestation extérieure, elle se suspend définitivement. Ceci n'est autre chose que Vapnée logique, due à la dépression continue et progressive exercée sur le système nerveux par le chloroforme. Il n'y a qu'une particularité ii noter : c'est qu'elle se sérail produite avant même la période d'anesthésie confirmée chez des sujets anémiques, épuisés, cachectiques, pusillanimes, impressionnables.

— On voit que toutes ces descriptions des accidents chloroformiquGS, malgré leur apparente diversité, concordent cependant et se laissent ramener à un seul type que nous résumerons ainsi : Il y a cinq accidents; ce sont, de l'aveu commun : la syncope respiratoire primitive, la syncope respiratoire bulbaire ou aulomatique, ou secondaire, et les deux syncopes cardiaques correspondantes. Enfin, un accident d'abus chloroformique (l'abus pouvant n'être j que relatif à l'état du sujet), c'est l'apnée toxique, . c'est-à-dire la syncope respiratoire parésique ou adynamiquft.

li. Conclueions. Théorie de la production des accidents ' chloioformiqueB. Bemèdes. — Les résultats, convenable-J ment interprétés, fournis par la physiologie et l'otHa

s et

EMPLOI DE L AN'ESTHÉStE CHLOROFOnMlOUE.

sei'vation clinique, nous semblent pouvoir se formuler dans les propositions suivantes :

I. Le danger réel de la chloroformisalion vient du cœuret non pas de la respiration. C'eslaussi de l'état du cœur que viennent les principales contre-indications. Contre l'arrêt du cœur l'on est sans ressources. Au contraire, la respiration artificielle remédie à l'insuffisance respiratoire ; de sorte que la facilité et la sClreté du remède rendraient le danger nul s'il se bornait à l'altération des puissances respiratoires. Mais ce danger lire au contraire sa gi-avité de l'imminence de l'arrêt cardiaque; et, à cet égard, il importe peu que celui-ci précède la syncope pulmonaire ou qu'il la suive de très près.

II. Contrairement à l'opinion commune, l'arrêt du cœur est un phénomène d'excitation, et non pointde paralysie, de parésie. Sur les cinq accidents chloroformiques, il y en a quatre, tout au moins, dans lesquels il en est ainsi. Cette remarque fournit l'indication rationnelle des moyens (méthode atropine, morphine et chloroforme) de les préveoir, Ouant au cinquième, à l'apnée toxique par abus du chloroforme, nous verrons que, précisément, par une conséquence naturelle, ces mêmes moyens en restrein-

•ont aussi l'imminence.

Les preuves sont faciles à fournir :

— En ce qui concerne la syncope respiratoire primaire ou de début, la démonstration a été fournie par Paul Bert. Cet arrôt respiratoire foudroyant est dû à l'excitation, réfléchie sur le hulbe, des nerfs sensitifs des premières voies aériennes par l'agent aneslhésique (trijumeau, laryngé); l'accident ne se produit plus lorsque, sur un animal trachéotoraisé, on fait pénétrer les vapeurs anesthésiques dans lu Lriichêe, au-

IK L£S AXESTHÉS1QDKS4

dessous du larynx. On peut imputer à cet arrêt respiratoire lanjngo-r^flexf quelques-uns des cas de mort foudroyante observés parles chirurgiens au début des inhalations. Il constitue un des dangers redoutables de la méthode d'inhalation dite 11 par sidération ».

— La syncope respiraloire secondaire ou avtomatique est encore un phénomène d'excitation. Soulement, cette fois, ce D<^ sont plus les nerfs périphériques qui transnnettent at) centre l'irritation reçue, c'est le centre bulbaire lui-mËme qui est directenient excité par les vapeurs chloroformique* qui l'imprègnent, soit que ces vapeurs y soient menées eil grande abondance, soit que des conditions particulières aient accru son excilabitité. La preuve qu'il s'agit bien d'unft excitation bulbaire automalique résulte, entre autres rai. sons, des faits suivants : le moment où le phénomène ss produit, qui est souvent la période d'escîtation, alors que la: moelle est excitée par l'agent aneslhésique; le type suivant lequel se fait l'arrêt respiratoire, l'expiration étant u entravée que l'inspiration.

Ces syncopes respiratoires ne sont point mortelles paf elles-m&mes, uiiiis elles le deviennent parleur retentissemei^ sur le cœur. Dans notre mémoire sur le sang asphyxîqufl {1883). M. Morat et moi avons montré comment la suppression de la respiration entraînait l'arrêt mortel du cœur. II: s'agit, dans ce cas, d'une inhibition cardiaque produite par excitation automatique du noyau du vague, et non pas, comme on le croyait, d'nn arrêt parésique du cœur. Si l'on vient \ couper les nerfs pneumo-gastriques à l'animal asphysiant, le cœur, qui est en arrêt imminent, repart avec un rythme accéléré, et l'issue mortelle est éloignée. Cette réaction de la respiration sur la circulation du cœur n'a pas moins de raisons de se produire dans le cas d'asphy.\ie chloroformique. Ainsi se trouvent justifiés, pour ces deux premiers cas, les deux principes que nous avons posés précédemment; et j'ajoute : ainsi se trouve justifié le principe qui a été le point de départ de notre méthode nouvelle d'anesthésie.

Restent les deux syncopes cardiaques directes. On connaît la syncope cardiaque primitive. Chez l'animal non anesthésié, on sait depuis lonijtemps que l'cxcitalion doulou-

t LAHESTHÉSJE CHLOBOFORMIQUE.

reuse d'un nerf de sensibilité générale peut provoquer une syncope passagère. Claude Bernard avait fait de cette expérience une expérience de cours. Développant ce fait classique, François Franck a comparé plus tard, à ce point de vue des arrêts réflexes, l'excitation des différents nerfs sensilifs, trijumeau, laryngé, bout central du pneumo-gastrique {Acad. des Sciences, décembre 1876, octobre 1878, inni 1879, août 1879), Les vapeurs irritantes de l'agent anesthésique rendent possible ou réel cet arrêt cardiaque en agissant sur quelques-uns de ces nerfs sensitifa, que l'arrêt en question soit d'ailleurs couvert et masqué par l'effet respiratoire ou qu'il en soit isolé. Le désaccord ne peut porter que sur un point tout à fait accessoire pour l'objet qui nous occupe. C'est celui-ci : Vigoureux, en 1861, et Vulpian avaient assuré que l'excitabilité du modérateur cardiaque était accrue au débiit de l'anesthésie : de là, les syncopes qui se produisent à la première incision du couteau, lorsque le chirurgien n'attend point l'anesthésiation suflisante. Cette période d'excitabilité accrue s'<!lend-elle plus loin quele début, et peutelle s'observer plus tard, ainsi que j'ai cru le voir? François Franck ne le pense pas : l'excitabilité lui a paru toujours diminuée à mesure que l'on tend vers l'anesthésie complète. Le débat portait donc sur le moment où commence celte diminution. François Franck parlait de l'excitabilité réflexe : moi, de l'excitabilité automatique produite par les excitants généraux [sangasphyxique). Or, Paul Berta étudié l'excitabilité directe du cordon lui-même, et il a vu que cette excitabilité diminuait, mais (et c'est là le point essentiel) qu'elle diminuait lentement et ne disparaissait pas jusqu'à une période très éloignée et après un temps très long d'anestbésie confirmée. C'est cette excitabilité du modérateur cardiaque, mfime diminuée, qu'il importe de supprimer, parce qu'elle reste encore l'élément essentiel du péril chloroforniique. [Soc. de Biol., ii avril 1883.)

— Nous n'avons plus que quelques mots à dire du quatrième accident, la syncope cardiaque bulbaire ou automatique. C'est un accident rare sans doute; mais nous savons , que, heureusement, tous ces accidents chloroformiqucssont BSres. 11 suffit qu'il puisse se produire, et, à notre avis, cela

n'eit pas douteux. Ot arr^l eardiaqoe pi?ut être primilif ou ïtittidtr îniméduterDent à l'arrêt respiratoire qui masque el. peut-être, en accélère la productinn. C'est à ce' phéDotnèoe que nous croyons pouvoir rapporter quelques observalioDS de Volpian et d'Arloing. Il n'y a pas de doul qu'ici encore il ne s'agis&e d'une excitation liu noyau bulbaire modérateur du cœur.

Ed résumé, tous cesarrêls du cœur qui couslilueat les véritables accidents de la cliloroformisalion, qu'ils soient primitifs ou conséculifs. réflexes ou automaliques, sont cerUiinement actifs; ils sont dus à l'action du pneumo-gaslrique et de nature à être empêchés par la suppression de raclivité de ce nerf.

Il résulte de cette élude que les moyens de remé dier aux dangers de la chloroformisation s'offrent nous, d'une manière rationnelle, sous deux formes 1" la suppression de l'activité du pneumo-gastriqui (résutlat qui peut être alleint au moyen d'une dose suflisante d'alropine); 2" l'économie du chloroforme, seule condilion capable d'éloigner le dernier et le plu! constant accident des anestliésies prolongées, c'està-dire la mort par apnée toxique résultant d'une imprégnation excessive del'orgaiiisme par l'agent ânesthésique. Or, il arrive, par une heureuse fortune, ainsi que nous le verrons bientôt, que la même méthode va précisément réunir ces deux conditions et cumuler les deux espèces d'avanlages (liv. 111, chap. VI).

S 6, Traitement des accidents de la chloroformisation. — Respiration artificielle. — Électrisatlon. — Nitrlte d'amyle. — Obstacles mécaniques. — Inversion totale,

!,(■ vi'i'ifahlc remède aux accidents de la chloroforiiiisiilioi! doit consister, non pas à les traiter, mais à

EMPLOI HE l'aNESTHÉSEE OILOROFORMIQUE.

les prévenir. It y a cependant à dire quelques niiots des procédés qui sont mis en usage lorsque l'accident est survenu. Il est d'ailleurs utile d'en examiner les principes.

Les principes du traitement sont de ranimer les battements du cœur, — d'entretenir artificiellement la respiration, lorsqu'elle tend à s'arrêter, — d'écarter les causes mécaniques d'asphyxie.

— Les procédés de respiration artificielle ont pour efl'et de parer au danger de l'anesthésie profonde entraînant la mort par apnée. Nous avons vu que la syncope était alors consécutive à l'apnée : aussi lé rétablissement de la respiration empèche-t-il l'arrêt du cœur ; il permet même la reprise des battements ; il conjure vraiment une mort imminente.

Mais, bien que l'on recoure empiriquement à ce procédé de respiration artificielle à peu près dans tous les cas, on comprendra qu'il ne peut avoir d'effet utile que dans celui seulement que nous venons de signaler, et qu'il restera impuissant dans les autres, lorsque la syncope est primitive et précède l'arrêt respiratoire. C'est le cas du choc chloroformique, de la syncope laryngo-réflexe et de la syncope secondaire. Les explications théoriques que nous avons données font donc prévoiries circonstances où le mode de traitement sera souverain et celles où il sera inefficace. Il n'est ni infidèle, ni capricieux, comme l'ont pensé la plupart des chirurgiens : il est seulement adéquate des conditions déterminées.

Quant à l'application, on sait combien elle peut être variée : on emploie l'insuftlation bouche à bouche et l'insufflation pharyngienne, procédésàpeuprès illusoires; rinsufflation trachéale au moyen des sondes

DASTRE. 9

IM LES a5KSTB£SIQI.'ES.

de Chaussier, de De{>aal, de Tarnier, de Marcel; les respiratioD^ thoraciqucs de Marshall; le procédé Je Pacjoi. qui coasiste à soulever rythmiquemenl le moignon des épaules, de manière à élever le sternum et les eôles ; le procédé de Howard, la faradisatiou des nerfs phréniques.

— Contre la syncope cardiaque précédant l'apnéi le chirurgien est à peu près désarme : le seul procédé vraiment rationnel consisterait dans la faradisation du segment cervico-dorsal de la moelle, dans le but de ranimer l'action des accéléraleurs cardiaques : il n'y a aucune excuse à pousser I electrlsation jusqu'au bulbe, ainsi que l'ont fait quelques chirurgiens Bryant, eo Angleterre, a employé avec succès, dans de? cas de ce genre, les inhalations de nitrite d'amyle.

— Contre les causes mécaniques d'asphyxie, le traitement est indiqué par la nature même de l'obstacle: tirer en avant la langue en prolapsus, lorsqu' elle obstrue la glotte, débarrasser le pharynx des mucosités qui s'y amassent.

— Nélaton avait proposé le procédé empirique de l'inversion totale, qui consiste ii renverser le malade la tête en bas. Il aurait tiré avantage de celle pratique assez fréquemment. La théorie le juslilierail dans le cas de l'anesthcsic chloroformique, si Ton admet que le chloroforme anémie les centres nerveux et que l'anémie vient s'ajouter à l'etVet spécifique du toxique : l'inversion ramènerait le sang dans les parties déclives, et cela suffirait quelquefois à ranimer la respiration et le cœur. Une lettre de Marion Sims à M. Rottenstein relate un de ces heureux succès du célèbre chirurgien. L'opération avait duré quarante 'minutes;

EMPLOI UE I, AVESTHÉSIK CIlLIJROFORMrQUE. 131

elle étaitterminét;, etdéjà l'on appliquait les dernières sutures, lorsque l'on s'aperçut que le pouls faiblissait et que la respiration s'arrêlait; presque aussitôt on cessa de les percevoir. Nélaton donna l'ordre de renverser la malade, sans préjudice des autres moyens. Ce fut seulement au bout d'un quart d'heure que la respiration reparut et que le pouls se releva sous le doigt qui l'observait. Lorsque le danger sembla écarté et l'état normal réiabli, on replaça la malade sur le lit ; mais tout aussitôt le pouls et la respiration cessèrent. Il fallut de nouveau pratiquer l'inversion : elle eut le même succès passager qu'elle avait eu d'abord. On futoblige de recommencer une troisième fois la même manœuvre, et de maintenir la position verticale jusqu'à ce que la malade eût complètement repris connaissance. Autre exemple : Un chirurgien russe, M, Sporer, au moment où il extirpe un polype du conduit auditif chez un enfant de six ans, voit s'arrêter siibilement la respiration et le pouls. « Il saisit l'enfant par les pieds, le porte à la fenêtre, et le lient ainsi suspendu, la tête en bas, en le balançant dans l'air. » Au bout de cinq minutes, le visage se colore, la respiration renaît, et l'enfant est sauvé. L'expédient de l'inversion a rencontré quelques succès de ce genre qui ne prouvent rien en sa faveur, car les accidents auxquels il porte remède ne sont point propres à l'anesthésie. Kn abaissant la tête, on appelle le sang dans les parties déclives, on le fait atïluer au cerveau et dans les différents départements de l'encépbale, y compris le bulbe rachidien. On corrige ainsi l'anémie des centres nerveux produite par le cliloroforrae. Mais celle inversion ne se justifie plus dans le cas de l'anesthésie par l'éther, bien que

quelques opératears y aient recours : on sait, en effet, que l'éther. loin d'anémier les cenires nerTeui, les hypercmie. On compreod bien alors que l'encéphale, déjà goi^ d DD sang empoisonné, n*en réclama pas un sDirroil nouveau. La méthode non seulement n'est d'aucun secours, mais son seul effet serait d'aggraver une situation déjà périlleuse.

Enfin, même en ce qui concerne le chtorororme, il n'est peut-être pas suDisamment établi que, dam toutes les périodes, l'anémie cérébrale soit un fait constant. CI. Bernard a signalé la succession dedeut étals opposés à cet égard : une phase d'hyperhémie correspondant au débutdelachloroformisation; une phase d'anémie qui répond à l'anesthésie continuée. fUç. iur les Anetlh., 1875, p. 122.)

g 7. Contre - indications : État constitutionnel.

États pathologiques.

Siège et nature de l'opératloii.

Les accidents que nous venons d'énumérer, etdori nous avons indiqué le mécanisme, ont leur cauEB dans l'action même de l'aneslhésique, mais ilspett vent trouverdes conditions adjuvantes dans le sujet En ut! mot, le danger peut passer de possibili actwn par le fait du sujet ou de la nature de l'opéra tioo. 11 faut connaître ces risques spéciaux : ils ( vent devenir l'origine de véritables contre-indic* tiens. Nous dirons toutefois que la valeur de cd conlre-indications est d'autant moins impérïeuai que le procédé de chloroformisation lui-même de vient plus réglé et offre plus de sécurité. 11 est poî sïble que, avec les procédés plus parfaits récemmeQ

EMPLOI DE LA.NESTUÉSIE CHLOnOFORMIQUE. lïll

"^prcconiscs, quelques-unes des prohibitions anciennement formulées doivent dispuraître.

Etat constitutionnel. — Les contre-indications tirées de Vétat constitutionnel sont relatives à Vâge, au sexe, au tempérament. D'une façon générale, il faut accepter comme vrai le principe donné par les chirurgiens anglais : <> Trop de prostration et trop d'excitation ne valent rien pour l'anesthésie chirurgicale ».

L'âge ne fournit point de contre-indications véritables. On a chloroformé sans inconvénients des enfants de 3 à 30 jours (Kallenthaler), de 1 à 10 mois (Nordmann, Heyfelder}. Giraldès, de Saint-Gormain, Lannelongue, n'ont jamais eu d'accidents. Bergeron (1878) croit à l'innocuité absolue des aneslhésiques.

L'âge avance n'est pas une condition plus défavorable que l'extrême jeunesse ; les cas mortels sont rares (Perrin, Kallenthaler).

Les tempérameîits nerveux et anémiques paraissent le plus prédisposés aux accidents.

Les individus à tendance syncopale habituelle, nerveux, impressionnables, défaillants souslamoindre cause, ceux qui se trouvent dans de mauvaises dispositions psychiques, qui sont peureux, craintifs, faciles à déprimer, sont exposés aux accidents, pendant toutes les phases de la chloroformisation, mais surtout au début (cas de Marchand, de Pozzi),

L'anémie constitutionnelle profonde prédispose aussi aux accidents funestes.

L'alcoolisme aggrave également les risques de la

chloroformisation ; les phénomènes d'excitation sont

exagérés : attaques convulsives, épileptiformes, téta-

;, delirium tremens, manie aîguë(cas de Perrin,

daguier, Jansom, Reewe). L'ivresse, le delirium,

t3( LES ANESTHËSigUES.

consUtuenL tics conlrc-indicatioDs absolues (Vemenâ,- Péronne); do même l'alcoolisme confirmé el ancien fGosselin).

Etata patholoffiquM. — Les nhroses ne fournissenl point (le véritable contre-indication (Baillarger, Charcol).

Les troubles dynamiques du cœur (palpitations nerveuses et angine de poitrine) augmentent les chances de syncope. Les affections vasculaires constituent un risque de plus, mais n'aggravent point le pronostic autant qu'on le pourrait croire (Duret). La dégénérescence graisseuse, qui déjà prédispose à la syncope (Quain, 1853), constituelaplus impérieuse des contreindications; si le chirurgien passe outre, il est exposé à voir le sujet succomber dans la période de narcose complète : la contre-indication n'est pourlant rigoureuse que lorsque l'on peut constater des sigim accusés de la maladie (Duret).

h'état congestif des poumons, exposant le sujet à l'apnée initiale ou finale, doit imposer une grande réserve au chirurgien (Richet, Vcrneuil) : il constitue un danger lointain plutôt qu'un danger immédiat; mais, en tous cas, iln'ofire point de contre-indication rigoureuse. De môme en est-il pour la tuberculose et les adhérences pleurales.

Affections chirargicales. — Dans les traumalismes graves, la règle est de ne point exposer le malade aux dangers du choc ou de la dépression chloroformique. Dans le cas de choc traumalique gi-ave à forme éréthique (Travers), — délire nerveux Irauraatique de Dupuytren, — on conseille de renoncer au chloroforme et de recourir aux hypnotiques.

L'hypothermie accusée, à la suite d'hémorragie, est

CHLOROFORSIIOUE.

également une contre-indication; de même lorsque le sujet est en algidité traumatique à la suite de plaies par arme à feu, de hernie étranglée, de plaies pénétrantes de la poitrine ou de l'abdomen.

Siège et nature de l'opération. — Dans les opérations de /a face, l'auesthésie est difficile, et les chirurgiens redoutaient de la produire complète. Aujourd'hui, les procédés opératoires permettent d'éviter le principal inconvénient de l'anesthésie, qui était la pénéiration du sang dans les voies respiratoires. On sait, de plus, que le chloroforme permet l'économie du sang, à cause de son action constrictive sur les petits vaisseaux : aussi le recommande-t-on dans l'intérêt du malade et pour le succès de l'opération {Vorneuil, 1877). Cependant le danger de l'accumulation du sang dans le pharynx, qui ne l'expulse point lorsqu'il est anesthésié, a déterminé quelques auteurs à rejeter le chloroforme dans les opérations du bec-dc-lièvre et de la slaphyloraphie. En résumé, Duret formule la règle suivante : Dans les opérations sur la face, on peut employer l'anesthésie dès qu'on s'est assuré suffisamment de l'économie du sang. Les hypnotiques resteraient indiqués pour les opérations sur le larynx et la trachée, de préférence aux anesthésiques.

Les opérations de la chirurgie oculaire exigent que l'anesthésie soit poussée très loin : la conjonctive reste plus longtemps sensible que la peau ; les muscles de l'œil, et en particulier l'orbiculaire, résistent plus que tous les autres (Stoeber); au point de vue de la sensibilité,lacornéeestr('ultimummoriens>i.Delàles accidents relativement nombreux enregistrés par les oculistes, et la réserve' de la plupart d'entre eux

t36 LKS AMISTHfcSIûUES.

(Weclcer . La règle étail d'eo borner l'euiploi aux, cas d'iDdovUité ou de pusillaDimité des malades, ou aucasoùron veut obtenir uae résolution des muscles de l'œil I Von Graefe). D'autres, sans cq condamner l'usage, le limitaient à un certain nombre de cas déierminés l'Sloeber, Abadie).

Aujourd'hui ces préceptes n'ont plus d'intérêt^ depuis que la découverte des ancsthésiques locaux, (cocaïne) permet d'obtenir une insensibilisation à peu près sans danger.

La réduction des Itixation-t, particulièrement des luxations de l'épaule, prédispose les malades à la syneopeiLisfranc. Verueuil(l866), Bœckel, Guyon, etc.). C'est un danger de plus pour l'administration du chloroforme. La rupture des ankyloses est plus périlleuse encore. La hernie étranglée depuis plusieurs jours fait également courir des risques sérieux (Gosselin, Ricbel). Les opérations à la marge de l'anus, (fissure, fistule), sont parmi celles qui ont fréquemment déterminé des syncopes mortelles de nature réflexe -

§ 8. Incouvéaients du chloroforme dans les opérations pratiquées à. la lumière du gaz ou du pétrole.

Lorsque, pour une cause quelconque, l'on est obligé de pratiquer des opérations à la lumière artificielle du gaz ou même du pcirole, l'emploi de; l'éther est absolument contre-indiqué, comme on le verra plus loin: mais l'emploi du chloroforme même n'est pas sans inconvéuîent. Le cliloroforme n'est pas inflammable; toutefois ses vapeurs peuvent être décomposées par la flamme au contact de laquelle elles

EMPLOI DE L AN'ESTIIÉSIK Ctf LOBOFORMIQUEarriVent, et la combuslioQ du chloroforme on présence du gaz donne naissance à des corps (chlorure de carbone) extrêmement irritants pour les voies respiratoires. Ces corps forment comme un épais Duage, une buée blanche autour de la flamme. 11 suffît que l'opération ù lu lumière du gaz ou de la amp e à pétrole se soit prolongée pendant une demiheure pour que tous les assistants soient pris de quintes de toux plus ou moins violentes, avec douleurs de tête, étourdissements. nausées. Les opérés subissent cette action à un degré plus marqué encore. On les voit présenter des symptômes brusques d'asphyxie (von llerson •.Be>Hn,Kl. Woch, ii° 13, 1889). Ils peuvent éprouver ultérieurGment et consécutivement des accidents dûs à cette cause: toux, pneumonie catairhale (Zweifel), Le chirurgien doit être prévenu de la possibilité de ces accidents, sur lesquels l'attention a été appelée récemment par Stobwasser, von Iterson, Langenbeck, Fischer, A. Zeller, Hartmann et Zweifel.