CHAPITRE V

L'ANESTHÉSIE PAR L'ÉTHER COMPARAISON AVEC LE CHLOROFORxME AUX POINTS DE VUE PHYSIOLOGIQUE ET CHIRURGICAL

§ 1. Physiologie de réihérisation. — a. Action lente et graduée de réther. — 6. Action vaso-dilatatrice de Téthor; action vasoconstrictive du chloroforme. — Conséquences : Économie du sang. — Théorie du sommeil anesthésique. — Différences secondaires. — § 2. Emploi chirurgical de Téther par comparaison avec le chloroforme. — Indications relatives à chacun des deux anesthésiques.

Les propriétés anesthésiques de Téther ont été connues avant celles du chloroforme. Quelques applications en auraient été faites par le chirurgien américain Crawford Long dès 1842. Mais la première expérience rendue publique eut lieu le 21 novembre 1846, à rhôpital général du Massachusetts, sous la direction de Morton. La découverte se répandit rapidement en Europe.

L'emploi de Féther a suggéré celui du chloroforme. Flourens proposait dès le 8 mars 1847 la substitution du chloroforme à Féther; Furnell en fît Fessai sur lui-même en juillet 1 847, et vers la fin de la même

l'aSESTHÈSIE par l"ÉTHEK. I3!I

année le professeur Simpson commença à l'inlroduire dans la pratique. Son emploi se généralisa très vite ; de telle sorte que, presque partout, le ctiloroforme fut préféré à l'élher. Laaesthésie par le chloroforme devint le procédé universel.

Cependant un mouvement de réaction ne tarda pas .\ se produire en faveur de l'éthérisation. En France, l'École de Ljon l'a toujours employée, et non seulement elle lui a donné la préférence sur la chloroformisatîon, mais, k an certain moment, elle a essayé, avec Péfrequln, de faire proscrire cette dernière.

Les chirurgiens américains (particulièrement à Boston) n'ont jamais abandonné l'éther, et les chirurgiens anglais y reviennent. De même les chirurgiens italiens (Naples); à Paris môme, il y a quelques années, quelques chirurgiens tendaient à reprendre l'éthérisation (Gosselin).

11 importe donc d'examiner avec attention les avantages et les inconvénients respectifs des deux méthodes et d'en faire une comparaison rationnelle au point de vue physiologique et chirurgical.

§ 1. Physiologie de Tétliérisatioii.

Le rôle physiologique del'éther est, dans ses grands traits, identique à celui du chloroforme. Tout ce que nous avons dit de l'un de ces anestliésiques s'applique donc à l'autre d'une manière générale. Les différences portent sur des points de détail, qui. cependant, au point de vue des applications à la chirurgie, peuvent présenter une importance particulière.

On pourrait dire que les particularités présentées

par l'éUicr découlent de deux conditiooâ principales;

1° Ludion de Tûlher est plus lente que celle du chloroTorme et plus graduée;

2° L'étlier exerce sur la circulation périphérique une action inverse du cliloroforme : il dilate le réseau périphérique, tandis que le cliloroforme le eonlracle.

1* Action de l'éther, plus lente et plus ^aduée. — 11 résulte de celte lenteur d'action de l'étlier que celui-ci est plus propre que le chloroforme à la réalisation d'un certain nombre d'expériences de physiologie générale : par exemple, lorsque l'on veut manifester l'action des auesthésiques pour arrêter le mouvement des cils vibraLile» ou les battements du coeur d'un animal à sang froid ; mieux encore, lorsque l'on veut agir sur les plantes, et anesthésier, par exemple, la sensitive, c'est à rélher qu'il faut avoir recours ; de même, si l'on veut influencer une fermentation alcoolique et graduer les effets produite sur la levure, afin de les mieux analyser, il faut employer l'éther. Dans ces différents cas, l'action du chloroforme est trop énergique et trop rapide.

L'action de l'éther dilate, eu quelque sorte, l'anesthésie, l'étend en durée, en sépare les diverses phases. De là, suivant les circonstances et surtout suivant le but que l'on poursuit, des avantages et des inconvénients.

Ainsi, en premier lieu, la période d'excitation, qui est souvent franchie sans arrêt et supprimée avec le chloroforme, est au coatraire très apparente et marquée avec l'éther.

La répulsion instinctive provoquée par la première impression de l'agent anesfhésique est à peu près universelle. Le malade crie et se débat.

l'axestiiêsiiî par l'étukr. m

Outre celte excitation de début, rare avec le chloroforme, on constate l'excitation secondaire, avec mouvements, contractures, cris incohérents, mouvements de déglutition et de sputation, exagération des sécrétions, tremblement général.

Le tableau de l'anesthésiation est donc plus animé, plus bruyant, avec l'éther, plus calme avec le chloroforme.

Cette différence fondamentale en entraîne d'autres. La plus importante est cerlainemeut que l'éther expose moins que le chloroforme au péril des syncopes secondaires cardiaques, que nous avons encore appelées automatiques, et qui sont dues à l'action directe des vapeurs anesthésiantes sur le bulbe. — L'irritation du noyau modérateur a pour résultat de provoquer le ralentissement des battements, et, si l'excitation grandit rapidement , d'en provoquer l'arrêt , Entre ce ralentissement précurseur et l'arrêt syncopal, il n'y a presque pas d'intervalle lorsque l'on emploie le chloroforme, et l'accident éclate en même temps que l'avertissement fourni par le ralentissement du pouls. Avec l'éther, le phénomène s'étend, pour ainsi dire, en durée, et perd son caractère périlleux : le cœur se ralentit successivement, parce que l'action excitante sur les noyaux bulbaires du vague est ellemême successive et graduée, et il faudrait prolonger l'irruption exagérée d'éther pendant quatre ou cinq minutes pour produire la syncope fatale.

Un peu plus tard, sous l'action prolongée de l'anesthésique, une nouvelle différence se manifeste entre l'éther et le chloroforme, et la syncope tertiaire (arrêt " ; la respiration avant l'arrêt du cœur) surviendra iIds inopinément avec l'éther. Nous savons qu'avec

ii'I LES ANESTHÉSIQUES.

le chlorororme cette syucope, précédée de l'arrêt de la respiration, traduit l'état paralytique des centres bulbo-médullaires, condition qui l'emporle sur la condition d'excitation par suite de l'action lente et graduée de l'anestliésique. Avec l'étlier, dout l'action est encore moins vive, le dénouement fatal sera encore moins annoncé. De là le conseil d'Arloing, de préférer l'emploi du chloroforme à celui de l'élher dans toutes les opérations qui doivent durer longtemps et qui exposent à uue intoxication lente de l'économie.

"1" Action vaso-dilatatrice de l'éther. vaso-coiistiictive dn chloroforme. Conséquences. — La diiférence de l'action du clilorofornie et île l'étlier sur le réseau capillaire a des conséquences évidentes : le cLloroforme resserrant les vaisseaux pulmonaires, la pression sanguine s'accroît en amont du point rétréci, c'est-à-dire dans le cœur droit. Pour une raison analogue, à savoir resserrement des capillaires généraux, il y a augmentation dans la force des systoles.

Avec l'étlier, les elfets sont inverses. La dilatation, des vaisseaux pulmonaires, facilitant la dépIétioD du cœur droit, et la dilatation des capillaires généraux facilitant la déplétion du cœur gauclie, il y a baisse de pression sanguine, et le pouls devient alterne ou dicrote ; fait signalé, avant toute explication, par les chirurgiens.

Nous devons mentionner cependant «ne réserve nécessitée par les résultats de quelques travaux physiologistes récents.

Newman, opérant sur la grenouille, prétend avoir constaté que tous les anesthésiques : chloroforme, éther, éthidène, etc., agissent de la même manière

LASESTHÉSie l

sur les vaisseaux pulmonaires eu les Taisant contracter. Ce fait est en contradiction avec les données admises, et il doit être tenu pour suspect jusqu'à plus ample informé. De môme, en ce qui concerne l'étal des vaisseaux cérébraux, lliirthle aurait constaté leur dilatation sous l'action du chloroforme. C'est peut-être là un résultat relatif au mode opératoire et aux circonstances de l'expérience et à l'espèce de l'animal (lapin). Sous le bénélîce de ces réserves, dont l'importance n'est pas très considérable, nous pouvons accepter avec confiance l'antagonisme du chloroforme et de l'éther quant à leurs effets vasculaires. D'ailleurs, il suffit d'observer la rougeur des pommettes et du lobule de l'oreille, l'injection de l'oeil chez le sujet élhérisé, pour préjuger de l'abondance de la circulation céphalique.

Nous devons faire ressortir deux conséquences intéressantes de ces faits, l'une relative à l'économie du sang, l'autre à /« théorie du sommeil anesihésique.

— La première intéresse la pratique chirurgicale. Le cliloroforme expose moine que l'éther aux hémorragies en nappe etpermet mieux l'économie du sang : il devra donc être préféré dans les opérations où ces hémorragies sont le plus à craindre, par exemple dans les opérations sur la face.

— Le second point est relatif à l'explication phvsîologique du sommeil aneslhésique. On sait les divergences d'opinion des auteurs en ce qui concerne l'état delà circulation cérébrale pendant le sommeil : les médecins anciens croyaient que le sommeil naturel était produit par l'accumulation du sang dans le cerveau ; les recherches modernes tendent, au con-

Mi LES ANESTnÉSlyllES.

Iraire, à le rattacher à une anémie cérébrale. Le sommeil aneslliésiquc, ou sommeil provoqué, reconnallrait une autre cause. M. Arloing a étudié les changements qu'éprouve la vitesse du courant sanguin artériel qui se distribue au cerveau. Ces expé' riences vérifient, à propos du cerveau : 1° ce que nous avons vu à propos des autres organes, â savoir que tous les anesthésiques ne produisent pas les mêmes effets sur le système capillaire; 2° que le sommeil parle chloroforme s'accompagne d'anémief' le sommeil par l'éther elle chloral, d'hyperémie cérébrale. Le sommeil provoqué serait dû, ainsi que nous l'avons admis précédemment, à l'action spécifique de l'anesthésique sur les éléments nerveux c rébraux, et non à des modifications de la circulation cérébrale. Ces modifications ne sauraient être mises en cause, puisqu'elles interviennent en sens inverse dans les différents cas : le sommeil anesthésique, pro* duit par l'éther, s'accompagnant d'une dilatation def vaisseaux du cerveau, tandis que le sommeil cbloroformique coïncide avec une anémie par constriclion, A ces différences près, la physiologie de l'éther si confond avec celle du chloroforme. La respiratioi continue de l'éther entraîne toujours la mort, lors qu'elle est suffisamment prolongée, ainsi qu'il arriw avec le chloroforme. En employant pour l'éther II méthode des mélanges titrés, P. Berf a bien suivi h parallélisme qui existe entre les deux anesthést ques. En dehors des particularités que nous avoa fait connaître, il y en a une autre à signaler : c'ei que la température de l'animal parait s'abaisser til peu plus rapidement avec l'éther qu'avec le chlord forme. {Soc. BioL, 4 août 1883.) — Quelques chiruï

LANESTHÉSIE PAR L ÉTHER. 44S

giens auraient observé que l'anesthésie par l'éther survit quelque temps au sommeil; de sorte que l'on peut suturer une plaie tout en parlant au malade, qui comprend, répond, mais ne sent rien; avec le chloroforme, l'anesthésie disparaîtrait beaucoup plus rapidement. {Mayo Hobson, Assoc. liritann., 13 août 1889.)

Différences Becondaires : Réflezee localisés. PhénomËiiBB oculaires. — On a encore signalé d'autres différences moins importantes entre l'action du chloroforme et celle de l'éther. Elles s'expliquent toutes d'ailleurs d'après les principes que nous venons d'exposer.

Les réflexes localisés sont affectés d'une manière différente. Avec le chloroforme, le réflexe rotulien est d'abord exagéré; puis il s'atténue jusqu'à suppression complète. Chez le cliien et le lapin il disparaît avant le réflexe cornéen. Le réflexe nasal est le plus persistant.

Avec l'éther, les choses se passent un peu autrement. Le réflexe rotulien est exagéré au début, mais il persiste même pendant l'anesthésie complète. Le réflexe cornéen, au contraire, est sensiblement affaibli. Enfin, avec les composés bichlorés — chlorure d'éthylène et de méthylène — qui seront étudiés plus loin, on observe d'autres irrégularités. Les réflexes disparaîtraient sans qu'on puisse constater d'exagération préalable. Et, si nous en croyons Eulenburg {Cent. f. d. medk. Whs., 1881, n" 61), le réflexe cornéen disparaîtrait avant le réflexe rotulien.

Les mouvements du globe de l'œil présenteraient aussi des différences marquées suivant le mode d'anesthésie. Chez le chien, par exemple, on observerait au début de la narcose chloroformique. du

DTSlapnos Teriical ou da strabisme convergent qui passe lentemeof au strabisme bilatéral divergent. Ces mouvements se répèteol une ou deux Tois dans le L-ourg de la narcose ; ils sont l'expression d'un nys-; fagmu$ rotatoire lent. Après fette phase, les globes oculaires reviennent à leur équilibre bilatéral.

Dans l'élbérisation, c'est le nystagmus latéral qui apparaît d'abord: puis on observe une rotation latérale avec déviation inférieure. (",c n'est qu'au réveil que les globes repreoDent leur position normale^ (Hôgjes, Kovacs et Kertesz, Air/i. f. Ea-per. Palk. und Pharmak., XVI, p. 81.)

Signalons enfin un dernier trait. Lorsqu'on étudie le fonctionnement du muscle cardiaque pui (pointe du cœur de la grenouille ou de la tortue} ( constate que le chloroformeen affaibli t les contractioi dès le début. Au contraire, avec l'éther on observi une accélération des battements (1/100 d'éther da le sang artificiel), puis un ralentissement (1,5 d' Iher p. 100) ; enfin l'arrêt (2 p. 100). (Sidney Hinger The Pmclilioner, XXVI et XXVU. — Kronecker 6 Hobertson, Verhandl. der. Phys. Geseil. Berlin 11 mars 1881.)

g 2. Emploi chirurgical de l'éther par comparaisoi avec le chloroforme. — Indlcatioiis relatives chacun des deux anesthéslques.

L'éther a été connu avant le chloroforme.

Nous avons rappelé que les chirurgiens n'avaiei pas tardé à préférer la seconde de ces substances la première.

Si l'on cherche les causes de cette préférence, oi

LANESTHÉSIE PA.R L ÉTni:B. lil

i trouve deux principales : c'est d'abord une action anesthésique plus rapide, et, en second lieu, la suppression ou du moins l'atténuation des phénomènes d'excitation, qui sont quelquefois extrêmement intenses lorsqu'on emploie l'élher. Ces avantages s'expliquent, ainsi que nous l'avons indiqué plus haul, parce que, l'action del'étherétantplus tente et plus graduée quecelledu chloroforme, les pliénomènes d'excitation, qui sont le premierdegré de l'action nerveuse, ont tout le temps de se développer, tandis qu'avec le chloroforme cette première période est réduite et quelquefois annulée.

A ces deux avantages du chloroforme sur l'éther, à savoir : rapidité d'action, atténuation des phénomènes d'excitation, il faut en joindre d'autres que la pratique a révélés plus tard. Le chloroforme n'expose pas aux accidents d'embrasement des vapeurs qui se sont produits quelquefois avec l'éther. Un quatrième avantage résulte de ce que le chloroforme permet mieux l'économie du sang: son action constrictive sur les petits vaisseaux a pour effet de tarir les hémorragies en nappe. En cinquième lieu, d'après .Arloîng, l'action prolongée du chloroforme est moins dangereuse que celle de l'étlier : la sjucope tertiaire précédée de l'arrêt respiratoire, qui est la terminaison fatale de l'intoxication lente, survient moins brusquement avec le chloroforme. Enfin, comme nous le verrons tout à l'heure, le chloroforme offre plus d'avantages dans la chirurgie de.s enfants.

Nous venons d'indiquer les avantages du chloroforme sur l'éther; voyons la contre-partie :

I En premier lieu, l'emploi de l'élher paraît olVrir

Mns de dangers dans la nremière période de l'anes-

lis LKS ANESTHÉSIQUËS.

Ihésic. Nous avons expliqué, en cludiant la physiologie de cet agent, qvi'il exposait moins que le chloroforme h la syncope secondaire ou bulbaire (arrêt du cœur antérieur à celui de la respiration ou le suivant de très près), qui est un des accidents fréquents de l'anesthésie.

C'est là, peul-ou dire, le grand avantage de l'étber; c'est celui-là qu'ont en vue les chirurgiens lorsqu'ils assurent que l'éther présente moins de dangers quels chloroforme. Mais nous voyons que cette affinnation est trop absolue. Si nous nous reportons au tableau des causes de mort, nous reconnaîtrons qu'il y a d'autres accidents que la syncope secondaire ou bulbaire, accidents où l'éther peut avoir une part égale à celle du chloroforme ou même une responsabilité plus grande (syncope tertiaire). On comprend d'après cela la stérilité et l'inutilité des discussions danslesquelles on prétend établir, d'une façon absolue, que l'une des deux substances est plus dangereuse que l'autre. Aucune statistique ne pourra consacrer un pareil résultat, au moins directement. Une critique bien faite pourrait seulement montrer si la cause de morl la plus fréquente est la syncope secondaire, et s'il en était ainsi, comme nous ne sommes pas éloignés de le croire, la conclusion serait évidemment en faveur del'éther, qui y prédispose moins quele chloroforme. On comprendrait-alors les statistiques comme celles de E. Andrews {Ckirago Médical Examiner), qui donne avec l'éther i cas de mort sur 2-3204 administrations, tandis que le chloroforme aurait donnu 1 mort sur 2723 administrations.

Exprimer ainsi une préférence générale et exclusive en faveur de l'un des anesthésiques, c'est revenir à

l'anesthésie par l'étiieb. ii9

"iine erreur de doctrine pareille à celle de ces médecins qui, saQS tenir compte de l'indication, voulaient décider l'Académie, vers 1833, à choisir pour traitement de la pneumonie entre les saignées et les purgatlTs. Il y a des cas où le chloroforme convient; il y en a où l'éther doit être préféré. L'élher doit être préféré lorsque les conditions du sujet ou d'autres causes font redouter la syncope secondaire; lorsque le sujet présente une lésion du cœur droit et de ses orifices, conséquence d'une affection chronique du poumon. Au contraire, dans les opérations prolongées, dans le cas de lésion du cœur gauche, et enfin chez les enfants, le chloroforme conviendrait mieux.

Relativement à ce dernier point, c'est-à-dire aux inconvénients de l'éther dans la chirurgie des enfants, Léon Tripier (1876, Congrès de Nantes), et plus lard MM. Marduel et Dron, ont apporté des faits significatifs : les expériences sur les jeunes animaux fchats) concordent avec les observations précédentes. Lesaccidents mortels débutent par un arrêt de la respiration. Le poumon s'arrête avant le cœur (Vierordt, Knoll). Il est clair que la cause de ces accidents réside dans une paralysie du bulbe dont les fonctions sont abolies brusquement et sans aucun des signes prémonitoires qui s'observent chez les adultes. On n'a pas expliqué pourquoi les choses se passaient chez l'enfant autrement que chez l'adulte. Nous proposons, Jusqu'à plus ample informé, l'explication suivante : on sait que le système modérateur, en particulier le modérateur cardiaque, est peu développé dans le premier âge (Soltmann, Anrep, Dastre et Morat) ; or, comme l'arrêt du creur (syncope) est dû à une excitation passagère de la faculté modératrice

UÊS A'tCSTHÉStQI-'KS.

idaos ta plupart des cas. sauf ceux d'intoxi<'alion profondei.il en résulte que l'arrêt, le ralentissemenl même, se manifesteront difficilement cbe/ l'enfaut, el que le bulbe pourra être atteint et la respiration arrêtée inopinément sans que l'attention soil éveillée par des symptômes du côté du cœur. La théorie nous amène à penser que ces arrêts respiratoires sont plus inquiétants que réellement périlleux, puisque enTiil)sence de dangers du côté du cœur la respiration artilîciclle peut y remédier. Mais, d'autre part, connue l'éther est plus dangereux pour la respiration, et plus capable de produire l'apnée toxique, le chloroforme, toutes choses égales d'ailleurs, lui devient préférable dans la chirurgie des enfants pour les opérations un peu prolongées.

— Un mot encore sur le danger de l'embrasement des vapeurs d'éther au cours d'une anesthésîe. Cest là un accident assez fréquent, et, bien que les suites en soient ordinairement sans gravité, cet accident contre-indique l'emploi de cet agent dans tous les cas où il faut opérer à la lumière ou pratiquer des cautêsations.

Des accidents survenus à Boston, à Lyon, ont appelé l'attention sur le danger qu'offre le maniement de l'éther eu présence d'une bougie allumée, d'un feu libre. M. G. Roux (Thèse de Lyon, 1879) a rappelé les faits bien connus des chimistes relativement à l'inllammabilité de l'éther à distance ; les vapeurs qui s'échappent d'un récipient d'éther forment une traînée qui peut conduire la flamme, à une distance de plusieurs mètres, depuis le point en ignilion jusqu'au récipient. Le cautère actuel et le thermocautère Paquelîn peuvent donner lieu à des embrasements de ce genre

l'anesthésie par l'éther. 151

s'ils sont portés au rouge-blanc, ou même au rougecerise seulement, lorsque le dégagement des vapeurs est abondant. Les vapeurs combustibles tendent, dans une première phase d'oxydation, à élever la température du métal, qui devient alors suffisante pour produire la flamme.