LA COCAÏNE

sensibilités sensorielles disparaîtront plus tard dans l'ordre habituel, la sensibilité auditive persistant la dernière. Mais ce qu'il faut remarquer d'une façon générale, c'est que cette analgésie plus ou moins complète ne débute pas aussitôt que l'excilatioa motrice, avec laquelle elle finira par coexister : elle est plus tardive : elle survient dans la seconde phase de l'empoisonnement, quand la vie de l'animal est déjà compromise. Aussi, on procédant graduellement, par injections sous-cutanées, Arloing a-t-il vu que le lapin pouvait présenter de la contracture sans insensibilité de la peau ; les yeux étaient encore sensibles : l'attouchement de la conjonctive déterminait encore le réllexe oculo-palpébral. Celte sensibilité persistante était d'autant plus remarquable dans ce cas où le tégument et la conjonctive étaient, en quelque sorte, arrosés intérieurement par le poison circulant dans le sang, qu'elle disparait assez vite lorsque l'on arrose ia conjonctive extérieurement. En versant une goutte de la solution à 1 p. tOO sur l'un des yeux, celui-ci devient insensible, tandis que l'autre, soumis à l'irrigation intérieure de ia cocaïne, est resté sensible.

Ce premier degré est bientôt dépassé, et l'analgésie apparaît alors dans l'ordre habituel, révélant une intoxication profonde.

y. VaBo-constriotion. — A ces d«ux traits fondaraenlaux offerts par les appareils de la vie de relation il faut maintenant ajouter ceux qui se manifestent dans les appareils de la vie végétative.

Le plus caractéristique de ces effets consiste dans la siiractimté du xystèmc vuso-constricteur . Les muqueuses sont décolorées ; l'oreille et les extrémités sont froides; chez l'homme la face est d'une pâleur

extrême. D'autre part. le cœur est accéléré : il présente des irrégularités, des intermittences; ce o'esl i[u'à la fio. lorsque les phéDomènes d'excitation foot plare à la dépression générale cl comateuse, que h cu'ur se ralentit et s'arrête déGnitivemeot, maisseulement après la respiration.

Quant à la pression san^ine, elle est considérablement arcnie, el ce fait est précisément en rapport a^ec la vaso-constriclion universelle. — Celte condition générale de l'élévation de la pression sanguine peut èlre précédée d'un élat très passager, sans importance dans le tableau de l'empoisonnemeDl, mais intéressant pour la physiologie. el qui n'a pas échappé à la perspicacité de Vulpian. Dans les premiers moments, la pression arlérielle subit un abaissement avant de prendre son niveau élevé caracléristique. Parexemple, la pression carotidienne étantde 13cenlimètres de mercure avant l'inioxication s'abaisse a 9 cenlimclres, pour se relever presque aussitôt a 21 centimètres. L'abaissement de la pression coïncide d'ailleurs avec un ralentissement du cœur, passager comme lui-même : il serait dû à l'action de la cocaïne sur la surface de l'endocarde. Ces phénomènes fugaces font bientôt place aux phénomène; durables et caractéristiques : l'élécation de pression et rfft™/e7'(ï/îOrtcarrfï(ïj Hé*. Ajoutons que l'influence du nerf vague sur le cœur est conservée el même augmentée (Laborde), et que les réflexes vasculaîres sensitifs qui ont leur point de départ dans l'excitation du tégument sont diminués ou abolis, ce qui est une simple conséquence de l'anesthésie cutanée.

S. Action Bur la respiration, sar la chaleur animale, ani l'œil, BUT leB rnuBcles lisses — La respiration s'accélère;

LA COCAÏNE. — SON ACTION (lÉiNÉHALE.

les graphiques accusent cette accélération avec conservation (le la forme des courbes, mais une diminution notable de l'amplitude, jusqu'à ce qu'enfin elle s'arrête un peu avant le cœur.

La température centrale est augmentée ; on l'a vue monter de 39° à 40", 2. La production calorifique est accrue (Richet). Le refroidissement que l'on constate en touchant la peau pale et exsangue du sujet est donc purement extérieur : en réalité, il y a surproduction thermique, et celle-ci est peut-être en relation avec l'agitation musculaire. La cocaïne active la production de chaleur en même temps que la déperdition : c'est une substance qui donne la fièvre (Cli. Richet, Soc. de BioL, 15 janvier 1885).

— L'action de la cocaïne ne porterait pas seulement sur les vaso-constricteurs du sympathique, maisaussi, à un certain moment, sur les autres filets nerveux de ce système. On expliquerait ainsi que les mouvements péristaltiques de l'estomac et de l'intestin sont augmentés (von Anrep, 1879) ; ces contractions peuvent — avec les doses élevées — aboutir à des vomissements. En ce qui concerne l'intestin, elles déterminent les borborygmes observés par Sprimont et la diarrhée consécutive.

— C'est encore de la même manière que l'on se rendrait compte des phénomènes oculaires, dilatation de l'iris et projection du globe oculaire. En eflet, on observe, avec les doses suffisantes, une mydriase notable, une propulsion du globe due à la contraction de la capsule lisse de l'orbite, et un écartement des paupières.

— Enfin il faut3ignaler,pour complëterce tableau, le ptyalisme .l'hypersécrétion sous-maxillaire constatée

par tous les observateurs (Ilalsled el Hall, Arloing, etc).

Lorsque l'animal ne succombe pas à l'empoiaonnemenl: et qu'il se rétablit, on observe dans la période de retour une certaine maladresse du système musculaire, des pbénomènesde titubation, qu'on aexpitqués par l'obtusion persistante de la sensibilité tactile.

L'usage prolongé de la cocaïne dans l'iritis, — pour empêcher les synéchies — pourrait développer des phénomènes de glaucome (Javal, 1886).

— Si maintenant on veut embrasser d'un coup d'œil d'ensemble les phénomènes de l'intoxication par la cocaïne, on dira que cette substance peut bien être considérée comme une sorte de curare sensitif, mais qu'elle ne doit pas être considérée comme un anesthésique général.

La cocaïne est donc seulement un anesthésique local, et nous verrons qu'elle est employée à ce titre en médecine et en chirurgie.

§ 3. Applications à. la chlrurgrle; accidents cocalnlques.

Cependant l'étude précédente peut intéresser encore la médecine et la chirurgie, en expliquant les. accidents auxquels les malades sont exposés en cas d'administration maladroite de la cocaïne.

Si lesprécautions ne sont pas observées pourlimitei<; la pénétration de la cocaïne à la région qui doit subir l'opération, si l'alcaloïde est diffusé par le sang dans l'économie tout entière, on voit survenir des accidents qui reproduisent le tableau précédent. C'est ainsi qufil'on observe de l'excitation, des tremblements con-? vulsifs, la dilatation jnipillaire, une analgésie gêné-*

- SOS ACTION GENERAI

raie sans perte de connaissaQco, des irrégularités du pouls (casdcMoreau : Soc. BioL, 10 nor. 1888); dans le cas de Ricci \Deiitsch. med. IVoch., 1887, n° 41) ; on note une excitation extrême, des gesliculalionschloréiques, une accélération du pouls et de la respiration ; dans le cas deDejerine {8oc. Biol., 17 déc. 1887), un état demi-comateux avec contracture musculaire généralisée : — d'autres fois enfin, et assez communément, des nausées, du reTroidissement des extrémités, des troubles respiratoires, unepàleurlivido, des crampes, des vertiges, de l'angoisse pécordialc, un sentiment de défaillance, des syncopes et du collapsus. Lesaccidentsnesedissipentqu'assez lentement : la maladie persiste plusieurs jours. Ces phénomènes se sont produits souvent dans la pratique des dentistes et des chirurgiens, particulièrement, semble-t-il, lorsqueles injections sont faites à la tête. Delbosc {Thèse de Paris, 1888, n" 247) en arassemblé 78 cas, dontS cas de mort. Il est vrai que dans ces cas la quantité de cocaïne injectée sous lapeau avait été considérable : elle avait varié de 75 centigrammes à Igr. 50. Lépine {Semaine médicale, 22 mai 1889) a signalé le danger de doses beaucoup moindres. La dose de 20 centigrammes ne doit pas être dépassée; elle n'expose point, en aucun cas, à des dangers mortels. La sécurité est encore plus grande lorsque l'on procède à l'injection avec les précautions convenables indiquées par Reclus (voir Anesthésie localepar la cocaïne).

% 4. Traitement des accidents.

On doit donc réussir à éviter ou à atténuer consilérablement les accidents cocaïniques. Lorsque ces phénomènes sont survenus, en dépit des précautions

fe

230 LES AKESTHËSIQUes.

OU par suite tie leur inobservance, on est à peu près diisarmé contre eux. On a proposé, à la vérité, le nilrite d'amylc comnae un moyen d'y parer (méthode de Schilling de Nuremberg) . Le nitrite d'amyle produit des ePFcIs apparents contraires à ceux de la cocaïne. L'inhalation de quelques gouttes de cette substance (5 à 6 gouttes) détermine une dilatation vasculaire généralisée, avec abaissement de la pression sanguine. Toutefois, il ne s'agit pas ici d'un effet vraiment antagoniste de l'effet cocaïnique; car le nitrite d'amyle n'agit point sur les vaso-constricteurs hyperexcités par la cocaïne pour les paralyser: il porte son action sur les nerfs vaso-dilatateurs, qu'il surexcite iFr. Franck). Ce sont deux actions différentes et non pas opposées.Après inhalation de nitrite d'amyle, loin d'être paralysé, le cordon sympathique cervical a conservé la faculté de resserrer les vaisseaux de la tète. A la vérité, le nitrite d'amyle, en excitant les vaso-dilatateurs fait disparaître la pâleur et la dilatation pupillaire; il diminue la pression artérielle. Mais ces effets ne sont points permanents : ils se dissipent dans un laps de tempsde 3 à 4 minutes. L'action fugace du nitrite d'amyle ne peut donc être considérée comme un traitement approprié à l'intoxication cocaïnique, dont le caractère est d'être persistant, prolongé et, en quelque sorte, h longue échéance. On a encore proposé l'emploi de l'atropine, qui réussirait à supprimer les effets convulsivants (Skinner, i886). Mosso préconise le chloral : d'après lui, une dose de 46 milligrammes de cocaïne serait annihilée par une dose de 1 gr. 3 de chloral. Inversement, la cocaïne serait un des meilleurs stimulants dans les empoisonnements par les narcotiques.

LA COCAÏNE. SO\ ACTION LlÉNÉHAI.i;. 23i

g 6. Explication des effets et de l'action intime de la cocaïne.

Les physiologistes se sont préoccupés des causes du curieux phénomène de l'analgésie produite par la cocaïne. Cette analgésie est toute différente de celle qui est due au chloroforme et à l'éfher, et elle exige une explication particulière. Elle est, en effet, périphérique et limitée au légumeat, tandis que l'insensibilisation due aux anesthésiques généraux est centrale et universelle. L'analgésie s'accompagne ici d'un phénomène localisé aux mêmes parties, à savoir une vaso-constriction énergique. On a rattaché ces deui. effets l'un à l'autre, et voulu expliquer le premier par ie second. C'est à tort. Le resserrement des vaisseaux, le refroidissement qui eu est la conséquence, la diminution des échanges nutritifs dans le tissu atteint par le poison , sont bien capables d'en émousscr la sensibilé; en réalité, ils n'expliquent pas sa disparition totale, et ils ne peuvent intervenir que comme des circonstances adjuvantes.

La cause véritable est ailleurs, la démonstration en est facile à donner. L'insensibilité de la conjonctive n'est pas due au resserrement de vaisseaux : sî, chez un lapin dont l'œil a été insensibilisé par la cocaïne, on coupe le cordon sympathique du même côté, une vascularisalion énorme remplace l'anémie, e( cependant l'analgésie locale persiste (Arloingi. La démonstration peut être doauée autrement au moyen de la pilocarpine, qui produit des effets antagonistes sur les vaisseaux, lesquels sont dilatés, et sur la pupille, qui se contracte. Et cependant l'insensibilité cocaïnique persiste encore (.M. Laffonl).

222 LES ANESTIIÉSigUKS.

La cause véritable réside dans une action nerveuse spéciale, La cocaïne porte son effet sur les éléments nerveux, délicats, dissociés, des terminaisons. Lorsqu'on l'applique sur nne muqueuse, le résultat est d'autant plus accentué que le contact avec réléraent nerveux est mieux assuré : la muqueuse la plus atteinte est celle de la conjonctive et de la cornée, où les terminaisons nf-rveuses sont inlra-épithélîales. U se produit vraisemblablement un changement temporaire, une altération passagère des éléments nerveux directement touchés. Arloing a essayé de saisir cette altération. Il immerge un fragment de nerf sciatique de grenouille dans une solution forte de cocaïne, comparativement à un autre qui est plongé dans l'eau distillée. Celui-ci ne présente de coagulation qu'au voisinage de la gaîne de Schwann : le contenu des fibres est, dans le premier, devenu d'un brun jaunâtre, coagulé et dissocié. Cette explication ne laisse plus subsister qu'une dernière difficulté : elle ne rend, en effet, point compte que l'action doit être plus marquée sur les éléments sensitifs que sur les éléments moteurs. Appliquée sur un tronc mixte, la cocaïne atteint, en effet, les fibres sensitives et détermine une anesthésie périphérique bien avant d'intéresser la motilité. En résumé, il n'y a donc pas de doute que YinsensibiUxation cocnmif/ve est un effet nerveux^ indi' pendant de huit effet vasciilaire.

Quant aux phénomènes d'agitation, ils sont dus à un état général d'hyperexeitabilité du système nerveux central. L'intensité des réactions réflexes démontre l'augmentation de l'excitabilité de la moelle; pour le bulbe, l'état des vaso-moteurs et de la respiration fournil une preuve équivalente (Vulpian). Enfin, en

ce qui concerne les centres supérieurs, leur excitation est manifestée de deux manières : par (os phénomènea d'ivresse, de subdelirium, les accès de fureur ou d'alfendrissement, la loquacité, l'Iiilarité, les troubles intellectuels signalés chez l'homme dans les cas d'empoisonnement cocaïnique (voir Tkése de Delbusc, tableau des accidents) ; en second lieu, par les convulsions, qui reviendraient, au moins pour une part, à l'excitation corticale (Riehet), car l'isolement de la moelle d'avec l'encéphale, en supprimant l'influence de ce dernier, fait aussi disparaître les convulsions (Danini,/*/'/«^e)'s Archit!., XXXI). C'est d'ailleurs cette excitation cérébrale que recherchent les cocaïnomanes, car, malgré la date récente de l'introduction de la cocaïne dans la pratique médicale, on a déjà signalé des personnes, des dentistes surtout, qui recherchent dans l'usage habituel de cette substance des sensations nouvelles et une sorte d'ivresse analogue à celle qu'aiment à se procurer les fumeurs d'opium (cas du Déjerine). D'autre part, on a essayé de mettre en évidence cette action de la cocaïne sur les hémisphères cérébraux en appliquant directement la substance sur la surface corticale mise à nu (Charpentier, loc. cil.]; mais, si l'expérience a réussi chez les animaux à sang froid, elle n'a point réussi chez les animaux û sang chaud, chez qui l'on n'aurait pas obtenu, par ce moyen, de modilications de l'excitabilité cérébrale.

En tout étal de cause, il faut conclure que l'action de la cocaïne porte sur le système nerveux. Cet alcaloïde paralyse les terminaisons sensitives, et il excite toutes les autres parties, troncs nerveux, moelle, bulbe, encéphale et système grand-sympatliique.