Habshalter, Revue méd., 1891, p

.NGINB HERPÉTIQUE

que les vésicules d’herpès — qu’ils confondaient avec l’éruption aphteuse — pouvaient se recouvrir de fausses -membranes.

Bretonneau, dans son traité de la diphthérite, remarque bien la coexistence de l’herpès et de l’apparition des fausses membranes. Il s’exprime ainsi : « Souvent l’herpès labialis de Willan se montre au pourtour de la bouche ou à l’orifice des narines, en même temps que l’érosion couenneuse occupe la surface de l’une des amygdales. » Mais il ne snt pas voir qu’il s’agissait là d’une maladie essentiellement différente de la diphtérie.

C’est à Gubler 1 que l’on doit la description la plus complète de l’angine herpétique; le premier "il a bien mis en relief les deux périodes de son évolution. II a surtout bien fait voir la grande fréquence de l’herpès dans les affections décrites sous le nom d’angines couenneuses communes, tout en insistant sur ce point qu’il peut y avoir des angines couenneuses communes sans herpès de la gorge.

L’angine herpétique a toujours un début brusque, bien différente en cela de l’angine diphtérique qui le plus souvent commence d’une façon très insidieuse. Ici au contraire, un frisson violent, qui par son intensité égale quelquefois, celui de la pneumonie, une céphalalgie intense, une courbature générale marquent le début de la maladie. Quelques heures plus tard, la douleur apparaît; c’est une sensation de sécheresse et de cuisson au niveau de l’arrière-gorge, rendant quel-

1. Gübler, Mcm. sur l’angine herpétique. (Soc. Méd. des Hopil.,

quefois impossible le passage des aliments solides ou liquides.

Si on examine à ce moment l’arrière-gorge, on constate un gonflement peu marqué des amygdales, et une rougeur diffuse du voile du palais et de l’isthme du gosier. Sur la muqueuse congestionnée on peut apercevoir quelques vésicules d’herpès, peu nombreuses généralement, dont les dimensions varient d’une tête d’épingle à un grain de millet; elles font une saillie légère au-dessus de la muqueuse et se présentent sous la forme de petites vésicules claires et transparentes. Elles siègent le plus souvent sur l’amygdale. 11 est exceptionnel de les observer à ce moment de leur évolution ; au bout d’un temps très court, en effet, elles se rompent et laissent à leur place des ulcérations toutes petites, parfois même difficiles à reconnaître, qui passeraient inaperçues si l’on ne distinguait à côté d’elles une vésicule d’herpès encore intacte.

Quelquefois, la maladie se borne à une ou deux poussées successives de vésicules, mais le plus souvent, l’aspect de la gorge se modifie, l’angine devient pseudomembraneuse. Alors, on trouve, sur les amygdales de préférence, un exsudât blanchâtre, résistant, peu étendu, généralement du moins, et au début adhérant assez fortement aux parties sous-jacentes. Cette plaque est rarement unique; d’ordinaire il.y a sur la luette une autre plaque couenneuse, obloqgjue, très légèrement proéminente, à bords irréguliers, (fomme ceux d’ailleurs de la plaque amygdalienne. Quand on détache la fausse membrane ainsi formée, on constate que la muqueuse sous-jacente est très légèrement ulcérée; ce sont, en

ANGINE HEKPÉTIQUE

effet, les ulcérations amenées par la rupture des vésicules d’herpès qui, en se fusionnant, se sont recouvertes d’un exsudât pseudo-membraneux dont l’aspect polycyclique et l’apparence festonnée sont dès lors faciles à comprendre. La détermination locale de l’angine herpétique, disait Gubler, est une lésion ulcéro-membraneuse. Mais il faut bien savoir que la lésion pseudomembraneuse peut aussi se montrer sur des points de la gorge où la muqueuse a été simplement enflammée sans qu’il y ait eu production de vésicules.

Lorsqu’on trouve, en examinant le pharynx, une plaque pseudo-membraneuse à côté de vésicules encore intactes ou d’érosions superficielles, l’aspect de la gorge est absolument caractéristique et l’on peut, d’emblée, éliminer la diphtérie, mais le fait est rare, et quand les fausses membranes se sont montrées, les vésicules ont presque toujours disparu.

Trousseau, cependant, rapporte dans ses cliniques 1 histoire d’un malade chez qui l’on constata sur le visage l’existence d’une éruption constituée par des vésicules au nombre d’une dizaine environ, occupant la moitié delajoue, ayant tous les caractères de vésicules d’herpès et dans le pharynx des vésicules herpétiques aux différents degrés de leur évolution. Quelques-unes étaient encore intactes sur la langue. L’isthme du gosier était rouge et tuméfié : sur la luette, le voile, les amygdales, on voyait des vésicules, les unes intactes, presque transparentes, les autres recouvertes d’une exsudation fibrineuse formant une couche à bords déchiquetés, adhérente, et dépassant les limites de la surface ulcérée. Il n’est pas possible de donner une description

plus exacte d’un, cas d’angine herpétique complète.

L’épaisseur du dépôt ainsi formé est très variable. Quelquefois, c’est un exsudât très léger, superficiel, que Ton pourrait facilement confondre avec la. desquamation épithéliale de l’angine vulgaire ; le plus souvent, c’est une vraie fausse membrane, rarement très épaisse, mais résistante, élastique, ne se désagrégeant pas dans l’eau, ayant toutes les réactions chimiques de la fausse membrane diphtérique. Il n’y a pas, dans l’immense majorité des cas, d’adénopathie sous-maxillaire : si elle existe parfois, elle est toujours très peu marquée.

L’angine herpétique n ? évolue pas sans une élévation très notable de la température qui atteint 40°,5, 41°, sans un mouvement fébrile intense, des phénomènes généraux, lassitude, anorexie, insomnie, très accentués. Mais sa durée est très courte; le plus souvent, au bout de quatre ou cinq jours les phénomènes généraux s’amendent, les fausses membranes — qui ont d’ailleurs peu de tendance à se reformer — disparaissent et tout rentre dans l’ordre. A ce moment il n’est pas rare d’observer le développement de vésicules d’herpès plus ou moins confluentes, soit à la pointe de la langue, aux lèvres et à la face interne des joues, soit même sur d’autres points du corps ; c’est ainsi que l’apparition d’un herpès préputial n’est pas absolument exceptionnelle. La convalescence dure deux à cinq jours.

Telle est la marche habituelle de l’angine herpétique, qui se termine toujours par la guérison; on.a cependant cité des cas .où elle était suivie du développement d’une adénite sous-maxillaire suppurée oh même d’une pneumonie.

ANGINE HERPÉTIQUE 49

Le début diffère quelquefois du début classique. Au lieu d’être marqué par ces symptômes généraux graves en apparence sur lesquels nous avons insisté, par cette céphalée atroce sur laquelle Lasègue a appelé l’attention d une façon particulière, il se caractérise seulement par un malaise général, un peu de courbature, un très léger mouvement fébrile; dans ce cas l’analogie de l’angine herpétique pseudo-membraneuse avec l’angine diphtérique vraie est très grande, et c’est seulement l’existence d’ulcérations superficielles, soit au voisinage, soit audessous des fausses membranes, qui permet de distinguer les deux affections.

A côté enfin de la forme ordinaire de l’angine herpétique, il y en a une autre beaucoup plus rare dans laquelle l’apparition successive de plusieurs poussées de vésicules d’herpès qui s’ulcèrent tour à tour et se recouvrent de fausses membranes donne à la maladie une allure continue qui se prolonge alors durant 15 ou 20 jours.

Etiologie. Pathogénie. — L’angine herpétique peut se montrer à tous les âges. Cependant elle est plus fréquente chez l’enfant à partir de trois ans, et elle est absolument exceptionnelle chez le vieillard.

Parmi les causes déterminantes, il faut citer en premier heu le froid. Le refroidissement est signalé dans la plupart des observations. Pour Lasègue, l’angine herpétique était le type des maladies a frigore, au même titre que la pneumonie. Voilà comment cette maladie paraît plus fréquente dans les pays à climat rigoureux et pendant les saisons froides et humides. Il ne semble pas, comme on l’a prétendu, que les irritations locales, que 1 abus des mets épicés, puissent favoriser son apparition.

La durée de l'incubation varie de un à trois jours.

L’angine herpétique parait, dans certains cas, etre épidémique. Trousseau arappelé de nombreux exemples d’épidémie soit maligne, soit bénigne. Pour lui, la transformation de l’éruption herpétique en plaques de diphtérie caractérisées par leur évolution souvent fatale, est un fait absolument démontré. Mais, au début, les deux affections sont tout à fait distinctes. L’angine herpétique, écrivait plus tard Lasègue, n’a de commun avec la diphtérie que son siège et la présence d’un exsudât plastique.

La nature réelle de cette affection est tout a lait inconnue, comme d’ailleurs celle de l’herpès en général. C’est seulement reculer la difficulté que l’appeler, ainsi que font certains auteurs, une angine avec herpes. Son début brusque, la réaction fébrile intense et les phénomènes généraux qui accompagnent son évolution permettent de penser qu’il s’agit d’une maladie infectieuse. Quant à la fausse membrane, elle ne paraît être qu’un épisode dans l’histoire de l’angine herpétique, puisqu’il y a un grand nombre de cas où les ulcérations ne se recouvrent d’aucun exsudât; celui-ci n’est qu’une lésion accessoire, surajoutée à la vésicule, puisa l’ulcération qui, elles, sont les deux lésions fondamen-

ta Lasègue pensait qu’il peut exister des angines couen neuses vulgaires, non herpétiques, en dehorsde la diphtérie, mais il ne fait que les signaler. Nulle part dans les classiques français on ne trouve de description d’angine pseudo-membraneuse primitive ne relevant pas de la

rGI'NE HEEPÉTIQU]

diphtérie, autre que l’angine herpétique. Valleix 1 même s’exprime ainsi : « Il est une pharyngite particulière dont l’existence est admise, quoique avec réserve, par M. Bretonneau : c’est celle qu’il a désignée sôus le nom d’angine couenneuse commune... mais on voit que rien n’autorise à établir une semblable distinction et que l’angine couenneuse n’est que de la diphtérie légère. »

En Allemagne, Fraenkel * décrit, sous le nom à’angine fibrineuse, une variété particulière d’angine pseudomembraneuse. Pour lui, les causes susceptibles de provoquer le simple catarrhe, peuvent aboutir à une exsudation fibrineuse capable de former une véritable membrane croupale, c’est-à-dire superficielle. Cette membrane peut acquérir des dimensions variables. Elle se développe principalement sur les amygdales, au delà desquelles elle peut ensuite s’étendre.

Son adhérence à la muqueuse est quelquefois très, grande. Elle se reforme sur place une ou plusieurs fois après avoir été détachée.

Cette angine, qui présente le même aspect clinique, la même élévation de température, les mêmes phénomènes subjectifs (céphalée, anorexie, malaise général) que l’angine catarrhale, ne relève pas de la contagion diphtérique. Elle ne provoque jamais de contagion autour d’elle. Elle guérit dans l’immense majorité des cas. Ce sont même ces deux signes : absence de contagion, bénignité habituelle dîi pronostic, qui permettent de distinguer cette affection de la diphtérie.

1- Valleix, Guide du Méd. pratic., t. II, p. 380, 1833. 2. Fraenkel in Real Encycl. d'Eulenburg, art. Angine.

Anatomiquement, en effet, il y a entre elles deux la plus grande analogie : les exsudais pseudo-membraneux sont les mêmes (substratum fibrineux avec cellules épithéliales et leucocytes), qu’il s’agisse de diphtérie ou d’angine fibrineuse.

Nous verrons plus loin que, grâce à la bactériologie, on est parvenu à isoler un groupe d’angines pseudo-, diphtériques auxquelles s’applique tout à fait la description de l’angine fibrineuse.

On peut les voir survenir dans le cours de la scarlatine, de la rougeole, de la syphilis, delà fièvretyhoïde.

Angines pseudo-membraneuses de la scarlatine. — Il est peu de questions qui aient été l’objet de discussionsaussi nombreuses. Leur histoire se confond pendant longtemps avec celle des angines diphtériques. Il est certain qu’un grand nombre des épidémies observées en Europe à la fin du xvni e siècle n’étaient que des épidémies de fièvre scarlatine compliquées d’accidents graves du côté de l’arrière-gorge. L’affection décrite par Huxham dans son Traité des fièvres paraît n’être qu’une scarlatine avec angine pseudo-membraneuse grave.

Bretonneau sépare nettement les accidents pharyngés delà scarlatine de ceux qui constituent la diphtherite, maladie infectieuse, due à une inflammation particulière. Cette manière de voir si conforme à la vérité fut

défendue par Trousseau, qui eut le grand mérite de distinguer les deux variétés d’angines à fausses membranes survenant pendant la scarlatine, l’une très précoce, contemporaine quelquefois de l’éruption, et qui est une des manifestations, rares il est vrai, de la fièvre éruptive, l’autre plus tardive apparaissant du sixième *au huitième jour au plus tôt, et relevant de la diphtérie.

Cette distinction clinique domine l’histoire des angines pseudo-membraneuses de la scarlatine. Cependant les controverses persistèrent longtemps encore. Tandis que Lasègue, Laboulbène, Sée, Heubner adoptent les idées de Trousseau et séparent l’angine scarlatineuse de l’angine diphtérique, M. Peter pense que toutes les angines pseudo-membraneuses de la scarlatine sont de nature diphtérique ; MM. Archambault, Niemeyer partagent son opinion. Récemment toutefois, MM. Legroux et Sevestre ont rappelé la division de Trousseau en angine scarlatineuse précoce et en angine tardive. Ils ont fait voir que la symptomatologie, la marche et le pronostic devaient les faire distinguer ; la première, presque toujours bénigne, n’appartient pas à la diphtérie; la deuxième, le plus souvent très grave, est une des manifestations de la diphtérie, maladie de Bretonneau, qui est venue compliquer la scarlatine au moment de la convalescence. Les recherches bactéoriologiques, ainsi que nous l’établirons dans un autre chapitre de cet ouvrage, confirment pleinement cette manière de voir.

A l’exemple de Trousseau, de Jaccoud et de M. Bourges 1 dont la remarquable thèse nous servira

l. Bourges, Les angines de la scarlatine. Th. Paris, 1891.

de guide, nous diviserons les angines pseudo-membraneuses de la scarlatine en deux grands groupes.

Angines pseudo-membraneuses précoces. — Leur fréquence est assez grande. Elles apparaissent le plus souvent du troisième au quatrième jour après l’éruption et s’observent surtout dans les formes intenses delà scarlatine. Quand une fièvre scarlatine débute d’une façon très brusque avec une élévation de température considérable, de l’adynamie, de la sécheresse de la langue, on peut être presque certain que vers le troisième jour il y aura angine pseudo-membraneuse. On voit même des épidémies (Fothergill) dans lesquelles l’angine à faussés membranes s’est montrée avant l’apparition de l’exanthème. Les cas de ce genre ont dû bien souvent être pris pour des angines diphtériques, d’autant plus qu’il n’est pas absolument exceptionnel de voir la diphtérie vraie se compliquer d’un rash scarlatiniforme.

Le plus ordinairement .les fausses membranes pharyngées apparaissent au déclin de la période d’éruption. L’angine à début brusque, caractérisée. par une dysphagie très vive, une rougeur extrême de l’isthme du gosier, est un des premiers symptômes de la scarlatine ; elle apparaît fort peu de temps après le frisson, la céphalalgie et les vomissements qui marquent d’ordinaire l’invasion de cette fièvre éruptive. Dès le lendemain, l’arrière-gorge s’est recouverte d’un enduit pultacé, plus ou moins adhérent, siégeant surtout aux orifices des cryptes de l’amygdale : quelquefois cet exsudât ne se reproduit pas et il disparaît au moment où la langue commence à desquamer. Mais dans quelques cas, au bout de 24 heures, il s’est

transformé en fausses membranes qui se montrent d’abord sur les amygdales puis qui envahissent, le voile du palais ; elles sont au début peu étendues, formant de petites taches d’une blancheur éclatante dans les premières heures, qui prennent ensuite une coloration blanc grisâtre. Mises dans l’eau, elles ne se dissolvent pas; elles sont très résistantes et difficiles à dissocier. Leur adhérence à la muqueuse est assez grande, quelquefois même il est presque impossible de les séparer. Quand on y réussit, on constate que la muqueuse est saignante, érodée, il peut même y avoir une véritable ulcération.

Tous les auteurs s’accordent à distinguer trois variétés/ de l’angine pseudo-membraneuse précoce. Dans l’une, bénigne, qui correspond à la description que nous venons d’esquisser, la fausse membrane constitue presque toute la maladie, la température ne dépasse pas 38°,5, l’abattement est nul, l’appétit conservé. Il y a de l’engorgement ganglionnaire mais il est peu marqué, à peine trouve-t-on quelques ganglions indurés que Ton peut faire rouler sous le doigt. Généralement, les fausses membranes se reproduisent pendant deux ou trois jours, mais elles ne gagnent pas en étendue; rarement elles dépassent les amygdales ou la luette qu’elles ne recouvrent jamais entièrement ; la disparition de l’exsudât est suivie d’une convalescence rapide.

Dans la forme grave, les fausses membranes sont plus étendues, plus grisâtres d’aspect, la muqueuse saigne quand on lés enlève; elles sé reproduisent avec une très grande rapidité et ont tendance à gagner la bouche et

■les' lèvres. Au-dessous d’elles, on trouve quelquefois des ulcérations, tantôt petites, tantôt mesurant deux à trois centimètres de surface ; la déglutition est impossible, l’haleine exhale une odeur fétide rappelant celle de la gangrène. En même temps, l’état général est fort mauvais, la température est très élevée, l’abattement complet ; l’albuminurie fait rarement défaut.

Cette forme, que Henoch a décrite sous le nom de pharyngite nécrotique pour rappeler la fréquence extrême des ulcérations soit superficielles, soit profondes, est remarquable par un double caractère : sa longue durée et la variété des accidents qui peuvent venir compliquer l’angine. D’ordinaire, les fausses membranes persistent pendant une dizaine de jours. M. Bourges a rapporté un cas où elles se sont renouvelées pendant trois semaines. Elles sont souvent suivies d’adénite cervicale suppurée, — on peut alors observer des bubons considérables avec décollement des tissus, — d’otites, suppurées également, d’arthrites , de néphrite, toutes complications qui reconnaissent pour cause une infection à laquelle les fausses membranes ont servi de porte d’entrée. Malgré la gravité extrême de ce tableau, la mort termine rarement cette variété d’angine pseudo-membraneuse et 'le plus souvent la guérison survient, mais les suppurations multiples, les arthrites, l’albuminurie peuvent persister pendant longtemps et retarder la convalescence. Dans les cas de ce genre on a vu quelquefois les fausses membranes se propager aux fosses nasales et au larynx (Rilliet et Barthez).

La forme maligne ou septique est caractérisée par la

note infectieuse qui domine la scène. L’éruption n'a pas encore pâli ; parfois même elle a été presque insignifiante lorsque les fausses membranes commencent à apparaître ; elles prennent très vite un développement considérable ; elles sont grisâtres, épaisses, recouvrant les amygdales, le voile du palais, la luette, gagnant la voûte palatine, la commissure des lèvres. Au-dessous d’elles, on trouve la muqueuse saignante, boursouflée, souvent profondément ulcérée. 11 peut même se produire une véritable gangrène ; les amygdales, les piliers du voile peuvent être détruits ; on a signalé des cas où il y avait eu ulcération des gros vaisseaux du cou. Cette forme gangréneuse se reconnaît à l’odeur spéciale, infecte de l’haleine. On peut alors apercevoir au fond de la gorge des plaques de sphacèle, brunes, presque noires, entourées d’un bourrelet irrégulier formé par la muqueuse œdématiée. Lorsque les eschares se détachent, on assiste à la perforation du voile du palais ; mais généralement le malade succombe avant la chute des eschares.

Le cou est tuméfié en masse; il déborde des deux côtés l’angle des mâchoires; le teint est blafard, la prostration cortiplète. Bien souvent, il y a du coryza couenneux avec jetage sanguinolent ; on peut même voir des fausses membranes conjonctivales. La température est habituellement très élevée ; elle dépasse quelquefois 40°.

La mort survient très souvent dans cette forme de l’angine scarlatineuse. Le malade, incapable de manger, intoxiqué par les produit sphacéliques qui se forment dans l’arrière-gorge, tombe dans une adynamie complète,

et succombe au bout de 3 ou 4 jours. On a signalé des cas, — des plus rares d’ailleurs, — où la mort a été due au croup.

Quelle est la nature de cette angine pseudo-membraneuse précoce ? Bretonneau, Trousseau, MM. Sevestre et Legroux, considèrent qu’elle ne relève pas de la diphtérie, qu’elle est une complication de la scarlatine au même titre que les arthrites ou les néphrites par exemple. Les deux arguments principaux invoqués à l’appui de cette thèse sont les suivants : d’une part, cette angine ne se complique pas de croup, le plus souvent du moins, — ce qui faisait dire à Trousseau « que la scarlatine n’aime pas le larynx » ; de l’autre, elle ne devient pas le point de départ d’une épidémie de diphtérie mais elle peut, au contraire, propager, par contagion, la scarlatine. Il est, en effet, remarquable de voir que dans les services d’isolement de scarlatine où Ton conserve — avec juste raison — les enfants. atteints d’angine pseudo-membraneuse précoce, il ne survient aucun cas intérieur de diphtérie.

Enfin on ne saurait trop insister sur ce fait que l’angine pseudo-membraneuse précoce de la scarlatine, très grave en apparence, guérit très souvent.. Au contraire, les angines à fausses membranes d’origine diphtérique sont presque toujours mortelles quand elles se présentent avec un ensemble de signes aussi alarmants que ceux qui caractérisent la forme grave de l’angine scarlatineuse.

Les signes objectifs ont une valeur beaucoup moins grande. S’il est vrai que les fausses membranes scarlati-

ANGINES PSEÜDO-MEMBRANETJSES SECONDAIRES 59

neuses sont plus blanches et quelquefois plus faciles à détacherau début, ce caractèrenepersistepas, etau bout de 48 heures il est impossible de dire — nous nous en sommes assuré à maintes reprises — si on est en présence de fausses membranes scarlatineuses ou de fausses membranes diphtériques. La fièvre est plus élevée dans l’angine pseudo-diphtérique de la scarlatine, les suppurations ganglionnaires sont plus fréquentes, ainsi que les ulcérations pharyngées, mais tous ces signes peuvent aussi se rencontrer dans la diphtérie véritable.

L’absence presque constante de complications laryngées, la non contagiosité évidente de l’affection permettent de dire qu’elle n’appartient pas à la diphtérie de Bretonneau, malgré les très grandes ressemblances qui existent objectivement entre les deux affections; comme le dit Soerensen en parlant de l’angine scarlatineuse, « il n’y a pas toujours diphtérie parce qu’il y a diphtérite, c’est-à-dire fausse membrane ».

Angines pseudo-membraneuses tardives. — Dans les cas que nous venons de passer en revue, de beaucoup les plus fréquents, les fausses membranes apparaissent pendant l’éruption ou même avant l’exanthème ; ici, au contraire, elles se montrent après la disparition de l’exanthème, après la chute de la fièvre, vers la deuxième ou troisième semaine. Ce n’est pas un accident de la scarlatine, mais plutôt une complication de la convalescence. Au moment où la desquamation a déjà commencé, des phénomènes généraux graves, la pâleur de la face, l’abattement, le retour de la fièvre, annoncent l’apparition des fausses membranes. A l’inverse de la forme précédente, elles ne se montrent pas plus souvent à la

suite d’une angine initiale grave. Trousseau a laissé de cette diphtérie scarlatineuse un tableau qui est demeuré classique. Lorsque l’enfant entre en convalescence, « un engorgement considérable se montre à l’angle des mâchoires, il occupe non seulement cette région mais s’étend encore au cou et quelquefois à une partie de la face; un liquide sanieux, fétide, s’écoule des fosses nasales ; les amygdales sont très volumineuses, l’haleine exhale une odeur insupportable, le délire apparaît... puis le coma survient, le pouls devient fort misérable et le malade succombe après trois ou quatre jours dans une lente agonie, ou il meurt subitement, enlevé par une syncope ».

Ce sont bien là les symptômes de la diphtérie grave que nous avons décrite au chapitre précédent ; ici, il n’y a pas d’ulcérations pharyngées ; ce qui domine l’ensemble symptomatique, c’est la gravité extrême de l’état général, la prostration et l’adynamie.

Pour Trousseau, cette angine pseudo-membraneuse de la convalescence serait presque toujours mortelle; d’après M. Bourges, il semblerait que cette complication n’aurait plus actuellement une aussi grande gravité. Cet auteur a recueilli des observations d’angine pseudomembraneuse tardive bénigne où il y avait eu simplement des fausses membranes dans la gorge avec peu de symptômes généraux. Nous-même avons observé des cas d’angines pseudo-membraneuses tardives non suivies de mort. Une fois, il y a eu laryngite consécutive.

Toûs les auteurs reconnaissent que l’angine tardive est due à la diphtérie. C’est une angine diphtérique survenant pendant la convalescence de la scarlatine et qui doit

' angines pseudo-membraneuses secondaires 61

à l’état particulier du sujet d’avoir une malignité particulière; elle donne, par contagion, naissance à des angines diphtériques vraies. La bactériologie justifie cette manière de voir, et elle rend compte dans une certaine mesure de la gravité plus grande des angines survenant chez les scarlatineux.

Angines pseudo-membraneuses de la rougeole. — La diphtérie est une complication assez fréquente de la rougeole surtout dans les milieux hospitaliers où elle survient dans un quinzième des cas en moyenne. Elle se montre généralement au moment où l’éruption commence à pâlir.

Mais, contrairement à ce qui se passe dans la scarlatine, l’angine est très rarement primitive. Le plus souvent, les manifestations de la diphtérie sont multiples. D’après Sanné, sur 93 cas de diphtérie morbilleuse, il y en avait 19 seulement occupant à la fois le pharynx et le larynx. Dans tous ces cas, sauf de rares.exceptions, l’apparition des fausses membranes pharyngées avait été précédée des symptômes du croup ; le plus souvent, en même temps que l’angine, on constate du coryza couenneux.

La gravité de la diphtérie morbilleuse est extrême, puisque si l’on se reporte à. la statistique de Sanné, la mort s’observe 82 fois sur 100. Les seuls cas où la guérison soit survenue sont ceux où les fausses membranes n’envahissaient pas le larynx. Il semble qu’alors il ne s’agissait pas de diphtérie véritable due au bacille de Lôffler, d’autant plus qu’il y a souvent en même temps des plaques membraneuses sur les lèvres, surtout à la lèvre inférieure et aux commissures. Peut-être, dans ces cas, s’agit-il d’une variété de stomatite propagée à

FAUSSES memb:

l’arrière-gorge telle que la stomatite impétigineuse t on sait la grande fréquence à la suite

Angines pseudo-membraneuses de la syphilis. — La

syphilis peut simuler la diphtérie aussi bien à la période des accidents primitifs qu’à celle des accidents secondaires.

A la période primitive, le chancre de l’amygdale prend quelquefois une apparence diphtéroïde des plus remarquables. Cette localisation n’est pas absolument rare. Sur 338 chancres bucco-pharyngés, M. Nivet l’a constatée 29 fois. Le chancre amygdalien peut se présenter sous deux aspects. Tantôt, l’amygdale est bosselée, volumineuse, ulcéréeplus ou moins profondément ; tantôt elle est augmentée de volume, indurée et recouverte d’un enduit pultacé ou pseudo-membraneux. Cette variété d’aspect est signalée par MM. Legendre 1 et Pivaudan 2 . Nous-même avons eu l’occasion d’en observer un cas. On constate en examinant la gorge que l’amygdale, d’un seul côté, — quelquefois, mais beaucoup plus rarement, la lésion est bilatérale, — est rouge, volumineuse, faisant saillie dans l’isthme du gosier, et recouverte d’une couenne pseudo-membraneuse. On peut en même temps s’assurer par le toucher bi-digital qu’elle est le siège d’une induration très prononcée. Quand on enlèvé la couenne qui souvent ne se détache que par lambeaux, on trouve au-dessous la surface de l’amygdale, ulcérée et saignante. L’adéno-

1. Lëgendre, Les chancres de Vamygdale., Arch. gén. méd. (1884.)