I. Girode, Diphtérie et gangrène. Revue de Méd

que à côté du bacille de Lôffler. Même il cite un fait d’angine diphtérique dans laquelle au moment où il se développa un érythème, le streptocoque existait seul dans les fausses membranes : le bacille de Lôffler n’y avait persisté que pendant 24 heures.

D’ailleurs, à cet égard, les érythèmes diphtériques se rapprochent des érythèmes observés au cours du choléra et de la fièvre typhoïde, qui paraissent dus presque toujours à des infections secondaires.

Nature des microbes associés. —Les microbes trouvés dans les fausses membranes diphtériques sont de deux sortes, des cocci et des streptocoques, bien étudiés par M. Barbier. Les cocci donnent lieu sur sérum au développement de colonies arrondies, séparées, d’un blanc jaunâtre, qui deviennent jaunes au bout de quelques jours; sur agar. elles ont les mêmes caractères, mais se développent avec une plus grande rapidité. Ils n’amènent pas la mort des animaux; inoculés sur la muqueuse vaginale des cobayes, ils provoquent l’apparition d’une vaginite muco-purulente qui dure huit jours environ,

M. Barbier a isolé deux espèces de streptocoques. L’un qu’il désigne sous le nom de streptocoque A, et qu’il a rencontré aussi bien dans les angines diphtériques vraies que dans les angines blanches sans bacilles diphtériques, est formé de gros éléments, plus gros que ceux du streptocoque de l’érysipèle; sur agar; les colonies ressemblent à des gouttelettes d’empois d’amidon ; elles forment des masses humides, blanchâtres, assez grosses. L’autre streptocoque, streptocoque B, forme des colonies plus petites, transparentes comme

celles de l’érysipèleles chaînettes, quelquefois fort longues, se composant de grains très petits. Sa vitalité est très courte, puisqu’au bout de quatre jours les colonies ne peuvent plus être transplantées. Inoculé au cobaye, il amène la mort de l’animal sans suppuration avec œdème considérable au point d’inoculation, tuméfaction des ganglions correspondants, et souvent des traces de pleurésie ou de péritonite.

Quand on dépose une parcelle de la culture sur la muqueuse vaginale de cobayes, il se produit une vaginite muco-purulente qui est beaucoup plus grave lorsqu’on inocule en même temps ou quelques jours plus tard le bacille de Lôffler. Cette expérience confirme ce fait — déjà annoncé par MM. Roux et Yersin et d’autres auteurs, — que la symbiose du streptocoque et du bacille de Lôffler paraît exalter la viruletace de ce dernier. On sait, en effet, qu’il a été possible de rendre virulent un bacille diphtérique inoffensif en l’associant au streptocoque de l’érysipèle.

On s’est demandé , si la présence très fréquente de microbes divers dans les fausses membranes, n’avait pas pour effet de faciliter l’invasion du bacille diphtérique et de faire dans les cas d’angine diphtérique ce qu’on réalise expérimentalement en déterminant une lésion quelconque de la muqueuse. Il est de fait que jamais le bacille de Lôffler ne peut produire de fausse membrane chez le cobaye sans excoriation préalable, Ce rôle chez l’homme serait-il dévolu aux microbes de la bouche qui donneraient lieu d’abord à une irritation banale de la muqueuse sur laquelle les bacilles diphtériques viendraient ensuite se développer? c’est là une

hypothèse séduisante qui attend encore sa confirmation.

Étude clinique. — Les symptômes de l’angine diphtérique varient beaucoup suivant qu’il s’agit d’une angine diphtérique pure ou d’une angine polymicrobienne. Nous allons voir comment l’analyse bactériologique rend compte des diverses modalités cliniques que nous avons étudiées précédemment.

L’angine diphtérique pure, bacillaire, est celle où l’ensemencement des fausses membranes donne lieu, sur les tubes de sérum, au développement presque exclusif de colonies de bacilles de Lôffler. Elle est appelée par M. Grancher angine toxique. Ici, en effet, il n’y a pas d’infections secondaires et tous les accidents paraissent dus au poison diphtérique. Cette forme est assez fréquente puisque M. Martin, sur 69 cas examinés, l’a rencontrée 62 fois. Elle se caractérise par des fausses membranes blanches, très légèrement grisâtres, souvent peu étendues ; parfois même il peut n’y avoir sur les amygdales qu’un simple enduit grisâtre, pultacé : c’est la diphtérie bacillaire qui simule le mieux l’angine simple, l’amygdalite folliculaire. Les ganglions sont tuméfiés, mais jamais il n’y a d’empâtement du tissu cellulaire; la température est rarement très élevée. Les fausses membranes peuvent se propager aux régions voisines : le croup est surtout fréquent dans cette forme; il se montre quelquefois lorsque les fausses membranes ont disparu. Quand il y a du coryza couenneux, il se développe à la partie postérieure des fosses nasales des fausses membranes blanches, résistantes, mais le jetage séro-sanguinolent fait presque constamment défaut.

Cette diphtérie bacillaire est cependant loin d’être constamment bénigne. Elle peut tuer en dehors de toute complication. Alors le malade succombe sans bouffissure de la face, sans œdème du cou, avec une pâleur particulière du visage et des symptômes de collapsus cardiaque. Le plus souvent, la mort est due, soit à l’asphyxie causée par le croup ou la diphtérie bronchique, soit.à une syncope. Pendant la convalescence, le malade est très exposé aux paralysies, soit partielles, soit généralisées. Il faut se rappeler que c’est dans les formes d’angines diphtériques pures que le pronostic du croup est le moins défavorable et que la trachéotomie a le plus de chances de succès.

Quandl’angineestcaractériséepar laprésence dans les fausses membranes de microbes nombreux à côté du bacille de Lôffler, M. Grancher lui donne le nom de diphtérie infectieuse. Cliniquement, elle se caractérise par l’ensemble des symptômes que nous avons attribués à l’angine diphtérique maligne; ce sont les phénomènes d’infection caractérisés par l’aspect grisâtre des fausses membranes, le gonflement extrême du cou, la bouffissure du visage, les complications septiques. Ici le tableau de la diphtérie pure- s’efface devant les signes d’infection qui l’accompagnent; le plus grand rôle appartient aux microbes surajoutés, à tel point même que quelquefois, au fur et à mesure que la situation s’aggrave, les bacilles de Lôffler deviennent de moins en moins nombreux dans les fausses membranes.

On a tenté (Ruault, Barbier) de distinguer deux variétés suivant que les microbes associés étaient des streptocoques ou des cocci.

La forme bacillo-streptococcique est une des plus sérieuses qui se puissent rencontrer. Sur 10 cas de ce genre analysés, M. Martin en a trouvé 8 mortels. M. Troje *, dans 29 autopsies de diphtériques, a constaté que 29 fois le streptocoque existait dans la gorge, 20 fois dans le poumon, 13 fois dans le sang et dans la rate. Ces recherches montrent bien à quel point la présence du streptocoque contribue à aggraver la diphtérie. D’ordinaire, la température est très élevée dès le début, elle peut atteindre 40°. Au bout d’un temps très court, les fausses membranes prennent une teinte grisâtre, sale; leur consistance est mollasse, putrilagineuse; la gorgeest rouge et tuméfiée, la déglutition très pénible dès les premières heures. Ce qui est surtout frappant, c’est l’aspect du malade; le visage est cyanosé et bouffi, les ganglions sont augmentés de volume, entourés d’une gangue épaisse due à l’envahissement du tissu cellulaire qui les entoure (cou proconsulaire) ; parfois même, dans les cas très graves, le gonflement gagne la région sussternale et la base du cou. En même temps, les fausses membranes envahissent les fosses nasales : alors le coryza couenneux a toute la gravité que lui attribuait Trousseau : il se traduit par un jetage séro-sanguinolent, qui amène très vite l’excoriation de la lèvre supérieure. L’albuminurie est constante, la diarrhée assez fréquente. Si la diphtérie gagné le larynx, les fausses membranes n’ont pas le temps de se développer suffisamment pour provoquer l’asphyxie ; d’ordinaire le sujet succombe dans le collapsus ou bien une syncope