Goldschmidt, Bull. Génér. Therapeul., 15 juillet

ou de lait. Quant aux résultats de ce traitement, ils seraient très encourageants : « au bout de quelques j ours, quelquefois même au bout de 48 heures, les fausses membranes prennent une teinte jaunâtre ou d’un brun jaune, plus tard, elles se soulèvent au point de devenir flottantes, ne tenant plus que par un bout. La surface en dessous est rouge, les ulcérations se recouvrent de fausses membranes nouvelles qui ne prennent plus une grande consistance. » Il est plus que probable que le perchlorure de fer est décomposé dans l’intestin, ce qui explique sa parfaite innocuité à haute dose, et son élimination à l’état de sulfure ; mis en présence des fausses membranes il agit sur la fibrine qui entre dans leur composition de manière à former des combinaisons chimiques; cette réaction se produit presque instantanément au moment où la solution de perchlorure de fer passe sur les. fausses membranes pendant la déglutition aussi bien que lorsqu’elle est appliquée directement en badigeonnage. Il semble que le perchlorure de fer ne devrait pas disparaître de la thérapeutique soit pris à l’intérieur, soit en application locale (J. Simon).

Résumé. — Malgré la multiplicité des remèdes proposés contre l’angine diphtérique, les règles du traitement sont cependant assez faciles à poser. Il convient aussi bien dans les formes bénignes, où il y a une seule fausse membrane sur les amygdales, quedans les formes graves de nettoyer la gorge aussi complètement, mais aussi doucement que possible avec un tampon de coton. Nous rappelons qu’il est indispensable d’éviter les excoriations de la muqueuse. Un badigeonnage au jus de citron ou au saccharate de chaux est ensuite indiqué :

TRAITEMENT

Quand la diphtérie est plus sévère, quand les fausses membranes épaisses, diffluentes ont envahi le pharynx, quand il y a de l’adénite très marquée, il faut redoubler la' fréquence des irrigations, recourir aux collutoires fortement antiseptiques, phénol sulforiciné, mixture de Gaucher, sublimé à un demi pour 100.

Dans les deux cas, le traitement général a la plus grande importance. Avant tout il doit tendre à soutenii les forces du malade pour l’aider à lutter contre l’intoxication et l’infection secondaire qui sont, nous l’avons vu, les deux grands dangers de l’angine pseudo-membraneuse diphtérique. L’acétate d’ammoniaque, à la dose de 4 grammes, l’extrait mou de quinquina trouvent alors leur place ; l’alcool surtout est appelé à rendre les plus grands services soit sous forme de potion de Todd avec 30 à 50 grammes de rhum ou de cognac suivant l’àge de l’enfant, soit sous forme de vins généreux, de champagne. Même quand l’état général ne paraît pas très touché, dans les formes les plus franches en apparence, il faut se préoccuper de soutenir les forces du malade, de le tonifier. L’alimentation doit être l’objet de soins particuliers : elle est quelquefois rendue difficile par la présence des fausses membranes, et par l’hypertrophie des amygdales qui provoquent souvent une douleur assez vive au moment du passage des aliments solides dans le pharynx. Alors on aura recours à l’usage du lait, glacé de préférence, aux œufs, aux gelées et aux conserves de viande.

Nous n’insisterons pas sur le traitement hygiénique de l’angine diphtérique bien qu’il joue un grand rôle dans l’évolution de la maladie. Le malade sera placé dans

une chambre parfaitement aérée, chauffée à 17°, dans laquelle il sera bon de pulvériser des substances antiseptiques. Dans le croup il est indispensable que l'atmosphère de la chambre soit tenu constamment humide ; c’est également une bonne précaution à prendre dans les angines diphtériques. On pulvérisera des solutions phéniquées ou on fera évaporer de la créosote, et des essences dont le pouvoir antiseptique est bien connu.

L’angine dipthérique est certainement une des affections dans lesquelles le traitement a le plus d’importance. Certes, en face • d’une angine hypertoxique d’emblée avec collapsus rapide, d’une forme infectieuse avec généralisation des fausses membranes, la thérapeutique est presque impuissante, mais combien d’autres formes tirent bénéfice d’un traitement rationnel et rigoureusement appliqué! La douleur, ce symptôme quelquefois si pénible -de l’angine pseudo-membraneuse, est habituellement soulagée d’une façon rapide par les irrigations répétées de l’arrière-gorge et les pulvérisations. De même, depuis que l’on traite localement les angines diphtériques, depuis que l’on pratique l’ablation, aussi complète que possible, des fausses membranes, on voit diminuer la fréquence des adénites suppurées, de l’albuminurie et des phénomènes d’infection. Quand une angine se présente avec les caractères de la forme bacillaire pure, avec. une adénopathie légère, et des fausses membranes peu étendues, on peut être presque sûr, par une thérapeutique assidue, de prévenir la transformation de cette angine diphtérique pure en une angine infectieuse ; on ne met pas le malade à l’abri des accidents toxiques,' on n’arrête pas l’extension des

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fausses membranes et de toutes la plus redoutable, le croup, mais on empêche les infections secondaires. De même dans certaines formes infectieuses d’emblée, mais où l’état général n’est pas trop gravement compromis, on peut voir, sous l’influence du traitement, les adénites diminuer, le gonflement du cou rétrocéder, la fétidité de l’haleine disparaître : on transforme une angine polymicrobienne en une angine diphtérique pure; de fait, l’analyse bactériologique des fausses membranes pratiquée chaque jour fait quelquefois constater la diminution progressive des colonies microbiennes associées au bacille de Lôffler.

En somme, l’examen répété des malades permet de dire que le traitement, tout à fait inefficace contre les toxines sécrétées par le bacille diphtérique, presque impuissant pour arrêter la pullulation de ce bacille, peut beaucoup pour prévenir le développement des autres microbes qui se trouvent en même temps que lui dans les fausses membranes. La thérapeutiqùe antiseptique de l’angine diphtérique, admise aujourd’hui par tous les auteurs, s’adresse surtout aux associations microbiennes qui accompagnent le bacille : or nous avons vu leur gravité et combien elles contribuaient, par leur présence, à assombrir le tableau de l’angine diphtérique. Ce sont elles, en effet, qui amènent le plus grand nombre des complications. Il en est de la diphtérie comme de la scarlatine ou la rougeole : en s’opposant aux infections qui pénètrent par le pharynx à la faveur de la maladie primitive, on rend le pronostic de celle-ci beaucoup moins sévère.

Traitement des complications. — Les autres localisa-

tions des fausses membranes, dans les fosses nasales, sur la conjonctive, les parties génitales, sont justiciables du même traitement : ablation, attouchements antiseptiques, lavages répétés. Le croup, c’est-à-dire la laryngite pseudo-membraneuse diphtérique, ne peut guère être utilement combattu par les moyens médicaux : cubèbe, copahu, vomitifs, etc.; dèsque l’asphyxie devient menaçante, il n’y a plus qu’une ressource, à défaut du tubage de la glotte, la trachéotomie. Cette opération, purement palliative, n’est pas contre-indiquée par le caractère de l’angine : même dans les formes infectieuses, malignes, il est néanmoins utile de faire l’ouverture de la trachée, bien que souvent l’intervention ne doive apporter qu’un soulagement aux souffrances du malade. Après l’opération, il faut se souvenir que l’on reste toujours en face d’un diphtérique, et que l’angine doit être l’objet de soins aussi assidus qu’auparavant ; cette partie du traitement est trop souvent oubliée et. c’est peut-être à cette négligence qu’il faut attribuer les résultats définitifs parfois si peu encourageants de la trachéotomie. La plaie opératoire et le pharynx sont deux régions infectées qu’il faut panser dune façon aussi antiseptique que possible pour prévenir l’envahissement des voies aériennes : le nettoyage de la canule, la désinfection minutieuse des bords de la plaie ne sont pas plus indispensables que les irrigations et les badigeonnages dans le pharynx. On doit se rappeler que . plus une angine diphtérique a le caractère infectieux, plus la broncho-pneumonie, qui est, on le sait, la complication la plus redoutable du croup'opéré,; devient menaçante.

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Les adénites de l’angine diphtérique suppurent rarement. Contre le gonflement des ganglions on emploiera les onctions avec l’onguent napolitain belladoné, les compresses humides antiseptiques ; lorsque le pus est collecté, il faut lui donner largement issue en se rappelant que très souvent la collection est en bouton de chemise, qu’il y a un foyer profond péri-ganglionnaire, un autre superficiel, sous-cutané.

Les hémorragies, et en particulier les épistaxis qui accompagnent quelquefois l’évolution des angines graves, infectieuses, doivent être combattues par les moyens ordinaires : applications de perchlorure de fer, d’antipyrine en solution concentrée, tamponnement partiel ou total des fosses nasales, applications froides, etc.

Les paralysies diphtériques guérissent presque toujours d’elles-mêmes; elles réclament des toniques, la vie au grand air si le malade est en état de marcher, et • surtout une surveillance particulière de l’alimentation ; elle se fera au moyen de panades, de soupes épaisses, qui ont moins de tendance que les liquides à pénétrer dans les voies aériennes;-quelquefois même il faut recourir à la sonde quand la paralysie palato-gutturale est complète et quand le reflux des aliments dans lelarynx est impossible à prévenir. S’il y a envahissement des muscles du tronc, le malade devra éviter avec soin toutes les chances de refroidissement, car dans ces cas les inflammations broncho-pulmonaires, même légères, ont une gravité plus grande. Contre la paralysie on pourra recommander l’électricité faradique, les bains sulfureux, les douches, à l’intérieur les préparations

de noix vomique et en particulier l’arséniate de strychnine à la dose de 1/4 de milligramme, si le sujet n’a pas dépassé sept ans.

Traitement hygiénique et prophylactique. — L’angine diphtérique est éminemment contagieuse. Tout malade devra être isolé ou ne rester en contact qu’avec des individus dûment atteints de diphtérie. G’est dire combien il importe, dans les hôpitaux d’enfants, de ne recevoir dans les pavillons d’isolement réservés aux diphtériques, que les enfants atteints d’angines pseudomembraneuses diphtériques; les angines pseudo-diphtériques, souvent si difficiles à distinguer autrement que par l’analyse bactériologique, devront être tenues à l’écart, car elles constituent un terrain merveilleusement préparé pour le développement du bacille de Lôffler.

Les fausses membranes rejetées par le malade, les linges souillés par l’expectoration devront être immédiatement traités par une solution antiseptique, sublimé au 1/1000, acide phénique à 5 0/0, sulfate de cuivre à 23/1000. Les personnes qui approchent le malade devront également se laver les mains dans une solution analogue avant de quitter la pièce où il se trouve. Il leur Serait également utile de faire usage deux ou trois fois dans la journée de gargarismes légèrement antiseptiques.

Tous les objets touchés par le malade sont suspects ; ils devront être autant que possible passés à l’étuve, maïs le malade lui-même peut lui aussi transmettre la contagion s’il est mis en contact avec des sujets sains d’une façon prématurée. Les exemples ne sont pas très

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rares d’enfants ayant quitté l’hôpital après la disparition des fausses membranes, apportant la diphtérie dans des familles jusque-là parfaitement saines. Ces faits s’expliquent aisément par cette notion que le bacille diphtérique peut persister dans la bouche même quand la maladie paraît absolument guérie. Il sera donc prudent de continuer les lavages antiseptiques de l’arrière-gorge après la disparition des fausses membranes et de ne laisser les enfants reprendre la vie commune qu’après les avoir tenus plusieurs jours en observation.

C’est avec des précautions hygiéniques de ce genre — et nous n’avons indiqué que celles qui s’appliquent plus particulièrement à l’angine diphtérique — que l’on préviendra l’extension croissante depuis dix ans des cas de diphtérie.

Traitement des angines pseudo-diphtériques. — Dans ses grandes lignes il ressemble au traitement de l’angine diphtérique vraie avec cette différence que les mesures d’isolement, de prophylaxie sont moins nécessaires et que l’état local réclame des soins moins assidus. D’ordinaire en effet, ces angines sont des angines bénignes et les fausses membranes ont relativement peu de tendance à envahir tout le pharynx, où elles récidivent sur place. Les grands lavages pour détacher mécaniquement les fausses membranes, les gargarismes, les attouchements faiblement antiseptiques avec la glycérine salolée, l’acide phénique étendu, le jus de citron trouvent ici leur indication. Mais dans quelques cas, comme par exemple à la suite de la scarlatine ou dans l’angine streptococcique primitive, les

accidents sont beaucoup plus graves, les fausses membranes pullulent constamment, il y a du. jetage, de l’adénopathie, de l’albuminurie ; alors le traitement de l’angine diphtérique vraie doit être appliqué dans toute sa rigueur.

L’angine pseudo-diphtérique de la syphilis est justiciable avant tout du traitement spécifique, protoiodure d’hydrargyre à la dose de S à 10 centigrammes, liqueur de Van Swieten, frictions mercurielles, etc. ; mais le traitement local ne devra pas être négligé. Il en est des plaques muqueuses diphtéroïdes comme des plaques muqueuses ordinaires de la bouche ou des organes génitaux ; on les voit quelquefois rétrocéder rapidement et même disparaître sous la seule influence d’un traitement antiseptique ou de soins de propreté.

Nous ne voulons pas insister davantage sur le traitement des angines pseudo-diphtériques; quelquesunes sont si difficiles à reconnaître que dans la pratique le médecin hésitera bien souvent entre elles et une angine diphtérique. Or, dans tous les cas où le doute est permis, — et nous avons vu comme ils sont nombreux, — nous ne saurions trop conseiller, quand le contrôle bactériologique fait défaut, de traiter une angine suspecte comme une‘angine diphtérique vraie, et de prendre les mêmes précautions au point de vue de l’isolement : cette conduite plus prudente sauvegardera seule les intérêts du malade et de son entourage.

TABLE DES MATIÈRES

Introduction.