CHAPITRE CINQUIÈME

TRAITEMENT

On a proposé contre l’angine diphtérique un nombre de traitements considérable; les auteurs la regardant soit comme une maladie locale, soit comme une maladie générale, se sont laissé guider par des vues théoriques pour diriger leur thérapeutique. Les uns négligeaient entièrement les fausses membranes, qu’ils considéraient comme le résultat d’une maladie générale, et ne soignaient que celle-ci ; les autres, à l’exemple de Trousseau, s’occupaient uniquement de détruire la production pseudo-membraneuse et croyaient, en la faisant disparaître, avoir guéri toute la maladie. Nous n’avons pas à rappeler ici toutes les vicissitudes de cette thérapeutique; c’est une étude qui touche à l’histoire même de la diphtérie et qui nous entraînerait trop loin de notre sujet.

Aujourd’hui, nous savons que l’angine diphtérique est une affection caractérisée par la pullulation dans le pharynx d’un agent spécifique dont la présence se traduit par la production des fausses membranes dans lesquelles il se développe. Ce microbe n’envahit jamais l’organisme, mais il sécrète des substances toxiques qui sont résorbées, et de plus il facilite l’invasion de

l’organisme par d’autres agents infectieux. Les' trois termes de l’angine diphtérique sont les suivants : pullulation des bacilles de Lôffler dans les fausses membranes, intoxication par le virus diphtérique et à un degré variable, infection secondaire par d’autres microbes, principalement par des streptocoques.

Le traitement devrait donc avoir pour but d’empêcher le développement des bacilles et en même temps de neutraliser l’effet du poison introduit dans l’organisme. Ce dernier résultat est des plus difficiles à atteindre. Aussi le principal objectif d’une thérapeutique rationnelle doit-il être de s’attaquer aux fausses membranes et aux microbes qui y Sont contenus.

Dès que le bacille de Lôffler a été connu, les auteurs se sont appliqués à déterminer les substances capables d’arrêter, in vitro, son développement, dans l’espoir que l’on pourrait arriver à détruire le microbe dans l’arrière-gorge comme on peut le détruire dans le milieu de culture où on l’étudie.

MM. Cbantemesse et Widal 1 ont fait usage du procédé suivant : ils trempent dans une culture de bacilles de Lôffler des fils de soie; après les avoir séchés à l’étuve, ilsles maintiennent pendant deux à trois minutes dans la solution antiseptique qu’ils veulent expérimenter ; puis ces fils, lavés à l’eau et à l’alcool, servent à ensemencer des tubes de bouillon. Ils ont pu constater ainsi que l’eau de chaux, l’acide phénique à 1 0/0, l’acide borique à 2 0/0, le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc à 1/2 0/0 étaient sans aucune action ; par contre, l’acide phénique,

d. Chantemesse et Widal, Revue d’hygiène, d889.

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dans le médicament du D r Soûlez (3 grammes d’acide phénique pour 20 grammes de camphre et 30 grammes d’huile de ricin), retardait la culture mais ne l’empêchait pas.

MM. d’Espine et Marignac 1 ont eu recours à une autre méthode; ils mettent dans la substance à essayer, préalablement stérilisée, une parcelle de culture du bacille diphtérique, et au bout de cinq minutes ils ensemencent sur sérum une goutte de la dilution ainsi obtenue.

Dans ces conditions, ils ont constaté que l’acide salicylique au 1/2000 et au 1/1000 l’acide phénique au 1/100 suffisaient pour entraver les cultures; de même le sublimé au 1/1000 et le jus de citron employé pur.

M. Babès 2 badigeonne avec la solution antiseptique une culture diphtérique sur sérum ; puis après cinq minutes de contactil ensemence de nouveaux tubes de sérum. Il trouva que l’acide lactique à 5 0/0, l’acide acétique à 100/0, le sublimé au 1/1000 ou au 1/2000 empêchaient tout développement. L’acide phénique en solution à 4 0/0 peut à peine le rendre plus lent et moins abondant.

Des recherches analogues ont été entreprises par M. Barbier 3 . Cet auteur a surtout étudié l’action de l’acide phénique; il a pu constater que cet agent en solution au 1/10, dans la glycérine au .1/20, dans le

1. D’Espine etMARiGNAC, Revue Médicale de la Suisse Romande, 1890 . 2 Babes, Untersuchungenüber den Diphthcriebacillus. (Arch. f. Path. Anat. Bd 119, 1890, S. 460.) ..... .

3. Barbier, Traitement de la Diphtérie. France Medicale , 1892, 1 er janvier.

sulforicinate de soude arrêtait tout développement du bacille de Ldffler.

Traitement topique de la fausse membrane. — Les

cautérisations ont joui autrefois d’une vogue considérable. Bretonneau les recommande dans son Traité de la diphthérite. Il faisait usage d’acidé hydrochlorique fumant, employé soit pur, soit mêlé à du miel rosat. A son exemple Trousseau enseignait de cautériser les fausses membranes une ou deux fois, quelquefois plus, durant le cours de la maladie, et, s’il le faut, « avec une énergie sauvage ». Le nitrate d’argent peut aussi s’employer soit sous forme de crayon, soit en solution plus ou moins concentrée.

Aujourd’hui ce procédé est tout à fait abandonné. On s’accorde à reconnaître que la cautérisation est inutile, parce que les fausses membranes continuent à se reproduire, et qu’elle est dangereuse. 11 'est très difficile, en effet, de limiter exactement l’action du caustique aux points que l’on veut modifier ; le plus souvent le liquide employé fuse aux environs de la ' fausse membrane, parfois même assez loin : il se forme des eschares ; une fois tombées ' elles laissent une plaie qui ouvre un champ nouveau à la production des fausses membranes, et surtout cette pratique détermine une douleur telle que la dysphagie devient intolérable et que l’alimentation, dont l’importance est si grande au cours de la diphtérie, est bientôt rendue presque impossible. Aussi comprend-on que ce traitement barbare soit aujourd’hui complètement abandonné.

D’autres auteurs se sont proposé pour but de faire disparaître les^ fausses membranes en les dissolvant.

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Les agents les plus capables de produire ce résultat sont l’acide lactique, l’acide citrique et l’eau de chaux. L'eau de chaux a été recommandée vivement par Barthez, parSanné; on peut l’employer en gargarismes, soit pure, soit coupée avec du lait, ou en irrigations : le saccharate de chaux ou sirop de chaux, beaucoup plus actif, a également été préconisé.

De tous les dissolvants, un des plus simples et des plus usités, qui a en même temps la propriété d’être un antiseptique, c’est le jus de citron; on peut dire que cette substance est entrée dans la pratique courante du trai tement des angines à fausses membranes; on exprime le jus d’un citron et toutes les heures environ on badigeonne avec soin les fausses membranes, ces applications sont quelquefois un peu douloureuses, mais elles donnent en somme de très bons résultats dans les angines de moyenne intensité.

On a aussi recommandé la pepsine et la papaïne, qui possèdent la propriété de dissoudre les fausses membranes. Bouchut faisait usage de la formule suivante :

Papaïne brute..... .. .. • 2 grammes.

Eau distillée... . 10

Ces deux substances ne sont plus guère usitées aujourd’hui.

La valeur des dissolvants a été contestée par un grand nombre d’auteurs et en particulier par M. Cadet de Gassicourt. Il fait remarquer que ces substances, quelles qu’elles soient, ne sont pas laissées assez longtemps en contact avec les fausses membranes pour les

dissoudre comme elles le font dans un verre à expériences, et il ajoute que jamais il n’a vu aucun des corps réputés dissolvants guérir la diphtérie en faisant disparaître les fausses membranes. « J’ai eu, a-t-il dit, des séries heureuses et des séries malheureuses, des cas bénins, graves et toxiques ; les uns ont guéri, les autres se sont terminés d’une manière funeste, mais jamais l’âcide lactique, l’eau de chaux, ni la papaïne n’ont été pour rien dans les résultats. »

Actuellement la connaissance du bacille diphtérique a fait diriger les recherches dans un autre sens. On s’est appliqué à trouver des substances capables de détruire dans les fausses membranes l’agent infectieux ou tout au moins de ralentir son développement ; les antiseptiques tiennent actuellement la plus grande place dans le traitement de l’angine diphtérique.

L’acide salicylique est le médicament préféré de M. Jules Simon. Il recommande de badigeonner la muqueuse avec un tampon trempé dans le mélange suivant :

Acide salicylique. .. 0,50 à d gramme.

Infusion d’eucalyptus. 60 —

Glycérine. 40 —

Alcool. 15 —

On a encore employé (Legroux) la créosote en solution glycérinée au 1/20 et le sublimé. Par exemple, on peut faire trois ou quatre fois par jour des attouchements sur la fausse membrane avec la solution suivante :

Sublimé. 2 gr. 50

Alcool. 10 —

Eau. 200 —

A l’étranger on emploie une solution beaucoup plus

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concentrée de sublimé dans la glycérine acide à 2 0/0.

Mais, de tous les antiseptiques, celui dont on fait le plus usage aujourd’hui, c’est l’acide phénique en solution concentrée. Lôffler l’unissait à l’alcool et à la térébenthine, MM. Hutinel et Chantemesse au camphre et à la glycérine. Aujourd’hui on préfère deux autres préparations qui ont pour avantage d’adhérer fortement à la muqueuse qu’elles recouvrent comme un vernis.

L’une d’elles estla mixture recommandée par M. Gaucher 1 :

Camphre.

Huile de ricin..

Alcool.

Acide phénique Acide tartrique

Cette préparation a l’inconvénient d’irriter la muqueuse et d’être assez douloureuse. On lui préfère souvent aujourd’hui (Ruault, Josias) le phénol sulforiciné préparé de telle façon que 80 grammes de sulforicinate de soude contiennent 20 grammes d’acide phénique. Ce topique est très fortement adhésif, il est indolore, et n’irrite que très faiblement la muqueuse.

Quelle que soit la substance antiseptique employée, on peut dire que le point le plus important du traitement consiste peut-être moins dans l’application du topique que dans le nettoyage et la toilette de la gorge. Il importe de faire plusieurs fois dans la journée l’ablation des fausses membranes. On peut employer soit un pinceau, soit, ce qui est préférable, un tampon de coton

1. Gaucher, Traitement de la diphtérie. Médec. moderne, 1891, oct., n° 40.

20 grammes.

hydrophile fixé à l’extrémité d’une pince à forcipressure que l’on renouvelle plusieurs fois dans la même séance. Cette petite opération doit se faire sans brusquerie, c’est le point capital, en évitant bien de léser la muqueuse, et si l’indocilité du sujet rend cette manœuvre trop difficile, il est préférable d’y renoncer. La plupart des auteurs s’accordent pour recommander d’enlever les fausses membranes que l’on peut détacher 'sans faire saigner la muqueuse et de s’en tenir là ; ils craignent qu’en voulant procéder à un nettoyage complet, qu’en cherchant à débarrasser complètement la gorge des fausses membranes qui la tapissent, on ne détermine des excoriations, créant ainsi autant de portes d’entrée pour l’infection diphtérique. M. Gaucher ne partage pas toutes ces craintes : il pense que l’on doit faire tous ses efforts pour nettoyer autant que possible la gorge. Il fait usage d’un pinceau de blaireau dur et taillé en brosse ou d’un morceau de gros molleton fixé dans les mors d’une pince à pansement, et il recommande de frotter plusieurs fois et soigneusement jusqu’à ce que toutes les fausses membranes soient enlevées. Les déchirures de la muqueuse que l’on est exposé à déterminer pendant cette opération ne sont pas une contre-indication ; comme la cautérisation avec l’agent antiseptique suit immédiatement ce nettoyage de la gorge, il ne redoute pas la repullulation bacillaire. Entre les mains de son auteur, ce procédé a produit des résultats remarquables. Mais la plupart des médecins qui font usage du topique de M. Gaucher s’abstiennent de déterger la muqueuse avec autant de vigueur, ils se contentent de retirer les fausses membranes que l’on peut facilement détacher.

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Les nettoyages de la gorge (et nous appelons ainsi l’ablation des fausses membranes à l’aide d’un tampon d’ouate promené avec ménagement sur les parties malades), doiventtoujours être suivis de badigeonnages avec une solution antiseptique, ou simplement avec du jus de citron. Il est bon de les renouveler plusieurs fois dans la journée, toutes les deux ou trois heures par exemple, plus rarement quand la maladie est bénigne ou quand les fausses membranes disparaissent. Inutile de dire que pendant la nuit, il ne faudra jamais interrompre le sommeil du malade pour procéder aux badigeonnages.

Les lavages de la gorge constituent, à notre avis, la partie la plus indispensable du traitement. Ils rendent les plus grands services pour enlever mécaniquement les fausses membranes, pour, entraîner celles qui sont déjà à moitié détachées, et surtout pour débarrasser la bouche des mucosités, des produits putrides qui s’y sont formés. Les irrigations constituent le procédé de choix; elles sont bien préférables aux gargarismes qui ne peuvent d’ailleurs être employés que chez les adultes ou chez les enfants déjà un peu âgés; elles ont l’avantage d’agir non seulement par la substance antiseptique qu’elles contiennent, mais surtout par la force du courant d’eau et parleur action mécanique. Il faut y avoir recours toutes les deux heures environ; le plus souvent chaque badigeonnage est précédé d’un lavage soigneux de la gorge. La seringue ordinaire est trop petite et peu commode pour cet usage ; il est préférable d’employer soit un irrigateur, soit un bock à irrigations muni d’un tube en caoutchouc de i m ,50 environ et d’une

canule spéciale. Il importe, en effet, que le jet de l’eau soit assez fort pour déterminer d’une façon réflexe l’obturation presque complète des voies aériennes supérieures; l’enfant est d’autant moins exposé à absorber dans la trachée une partie du liquide employé au lavage que ce liquide est introduit avec une plus grande force. Les solutions usitées sonttrèsnombreuses ; citons, parmi celles auxquelles on a le plus fréquemment recours : la solution boriquée à I /4 0/0,1’eauphéniquée à 1/2 0/0 l’eau naphtolée à 0,20 centigr. pour 1,000, le sublimé au 1/2 0/000. Si on fait usage des solutions phéniquées, même étendues, il faudra, surtout chez les très jeunes sujets, surveiller les urines, qui prennent, dès qu’il.se produit un commencement d’intoxication, une coloration noirâtre caractéristique. On a encore recommandé l’emploi de l’eau de chaux coupée avec du lait ou même de l’eau simplement bouillie. Peu importe le liquide employé pour faire l’irrigation, l’essentiel est que celle-ci soit répétée souvent. On ne saurait croire d’ailleurs à quel point ces lavages de la gorge soulagent les malades, ils contribuent puissamment à diminuer les douleurs, la dysphagie, et sont toujours réclamés par les adultes ou les enfants assez âgés pour rendre compte de ce qu’ils éprouvent.

Quand les fausses membranes sont étendues à tout le pharynx, même s’il n’y a pas de jetage, il est très utile de pratiquer des lavages dans les fosses nasales ; c’est le seul procédé pour atteindre les exsudats développés sur la face supérieure du voile du palais qui échappent complètement à l’action des badigeonnages. Ces douches nasales soht très faciles à donner : l’appareil qui sert à

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faire les irrigations pharyngées, le bock, convient parfaitement pour faire les lavages des fosses nasales; l’eau boriquée et l’eau pure additionnée d’une petite quantité d’eau de chaux sont le plus souvent employées.

On peut aussi introduire plusieurs fois par jour dans les fosses nasales une petite quantité de vaseline boriquée à 10 0/0.

Les pulvérisations dans l’arrière-gorge, moins efficaces que les irrigations, peuvent néanmoins rendre des services. M. Cadet de Gassicourt a obtenu d’excellents résultats avec le siphon d’eau de seltz, qui détache merveilleusement les fausses membranes. On peut pulvériser des liquides antiseptiques faibles, eau chloralée, eau boriquée, etc. On répète l’opération un grand nombre de fois dans la journée; elle est quelquefois mieux supportée que les irrigations, auxquelles elle est d ailleurs bien inférieure au point de vue des résultats.

Rappelons ici que la glace a été recommandée par Lebert, Bleynie, Meyer dans le traitement de la dipthérie ; administrée sous forme de petits fragments toutes les dix minutes on constate qu’elle amène assez viteune atténuation delà douleur: quandilyacongestion de la muqueuse, elle la diminue d’une façon rapide. On sait d’ailleurs le bon effet de l’administration de la glace dans les angines inflammatoires, dans l’angine phlegmoneuse par exemple : grâce à son emploi la dysphagie disparaît parfois très rapidement. Mais nous ne croyons pas que l’usage continu de la glace soit à l’intérieur soit à l’extérieur — on a proposé d’entourer le cou des malades avec une cravate contenant des fragments de glace — puisse avoir une action directe

sur la fausse membrane, sur les agents infectieux qui y sont contenus : elle agit simplement en décongestionnant la muqueuse et en diminuant l’intensité des phénomènes inflammatoires.

Traitement général de l’angine diphtérique. — Plus peut-être encore que pour le traitement local de la fausse membrane, la variété des remèdes proposés est extrême. Rappelons seulement que. l’on a recommandé les altérants dans l’espoir de diminuer la quantité de fibrine contenue dans le sang et de rendre ainsi plus difficile la reproduction des fausses membranes ; c’est ainsi que l’on a prescrit le mercure soit à l’intérieur sous forme de calomel, soit à l’extérieur en frictions, le bicarbonate de soude et le tartre stibié ; d’autres médicaments qui s’éliminent à la surface des muqueuses tels que les chlorate de potasse, la pilocarpine ont été vantés autrefois, on n’y a plus guère recours aujourd’hui.

Le copahu et le cubèbe ont été vivement préconisés par le D r Trideau. Cet auteur pensait que leur propriété de s’éliminer par les voies respiratoires, enferait des spécifiques capables d’amener le détachement des fausses membranes. Il administre ces médicaments sous forme de sirops. Aujourd’hui on prescrit de préférence (Jules Simon) l’extrait oléo-résineux de cubèbe à la dose de 4 à 6 grammes pour un enfant ayant dépassé trois ans, dans une potion aromatisée. Chez les sujets plus âgés, de 12 à 14 ans : M. Simon prescrit — en plus du traitement local — quatre bols par jour du mélange suivant :

.itement

Cubèbe...60 grammes.

Gopahu..

Sous-carbonate de fer...... 4

Sous-nitrate de bismuth q. s. pour dissoudre.

C’est encore dans ce but que certains auteurs, M. Leoroux'en particulier, prescrivent les injections sous-cutanées d’huile créosotée, et l’administration de créosote à l’intérieur, se basant sur la propriété que possède cette substance de s’éliminer au niveau des voies respiratoires. Elle aurait également l’avantage de diminuer les chances d’infection du larynx et des bronches par la diphtérie et aussi par les agents ordinaires de la broncho-pneumonie.

Le perchlorure de fer est un des médicaments qui ont été les plus vantés à l’intérieur contre l’angine diphtérique. Aubrun 1 2 conseille de faire prendre à l’enfant la dose de 6 à 10 grammes, dans les vingt-quatre heures, de perchlorure de fer dilué dans une grande quantité d’eau sucrée. Depuis d’autres médecins l’ont également recommandé : M. Gluelpa l’administre sous forme de solution au 100 e en irrigations pratiquées toutes les heures.

M. Goldschmidt * fait usage du perchlorure de fer à l’intérieur ; il compte mettre à profit non pas l’action générale du médicament mais son effet local sur les fausses membranes au moment de son passage dans l’arrière-gorge. Il fait avaler toutes les deux heures une cuillerée à café d’une solution contenant 5 grammes de perchlorure de fer liquide à 30° dans 100 grammes d’eau distillée et, quelques minutes après, un peu d’eau