Huxham, Essai sur les fièvres. Trad. Paris

ressembler à des plaques de gangrène. Partout alors l’angine maligne est décrite sous le nom d’angine ulcéreuse, de mal de gorge gangréneux : la fausse membrane est un produit de destruction de la muqueuse, une eschare (Marteau de Grandvilliers *).

Quand avec l’angine il existe une prédominance d*es troubles respiratoires, quand la suffocation paraît être la caractéristique de la maladie, on lui donne le nom de morbus suffocans, morbus strangulatorius, garrotillo.

Home 8 entrevit la vérité : il montra que dans l’angine maligne il n’y avait qu’une apparence de gangrène, que le plus souvent la muqueuse était intacte au-dessous delà concrétion de mucus qui formait la fausse membrane, mais il eut le tort, — méconnaissant les idées si justes des anciens, — de ne pas voir quel lien unissait l’angine maligne à l’affection strangulatoire du larynx à laquelle il venait de donner le nom de croup.

Son erreur fut entrevue par Samuël Bard 3 qui donne une description parfaite de l’angine, insistant sur ce fait que la fausse membrane n’est pas du mucus desséché, qu’elle peut siéger aussi bien dans le pharynx que dans le larynx et la bronche, que le croup de Home et la maladie appelée à tort angine gangréneuse ne sont que les deux variétés, susceptibles de se rencontrer ensemble, d’une seule et même affection.

-1. Marteau de Ghandvilliers, Description des maux de gorge épidémiques et gangréneux qui ont régné à Aumale. Paris, 1768, in-12.

2. Home, Inquiry into the nature, cause and cure of the croup. Edinburgh, 1765.

3. Samuel Bard, Researches on the nature... of the sore throat. New York, 1771.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Ces idées si profondément vraies firent peu de disciples. Tous les auteurs, à la fin du xvm e siècle et au commencement de celui-ci, — sauf peut-être Jurine, — séparent le croup de l’angine maligne et pensent que celle-ci est toujours occasionnée par la gangrène.

Alors parut le célèbre mémoire de Bretonneau 1 . Son titre seul : « De l’inflammationpelliculaire connue sous le nom de croup, d’angine maligne, angine gangréneuse, » indique la portée considérable de l’œuvre accomplie par l’illustre médecin de Tours. Il fit voir que les fausses membranes pharyngées sont susceptibles de s’étendre au larynx et aux grosses bronches ; elles « figurent le pavillon d’un entonnoir dont le tuyau trachéal forme la tige » ; le croup et l’angine maligne ne sont que les deux étapes d’une même maladie. L’affection qu’il a sous les yeux est bien celle qui a été décrite par les anciens, par Iluxham, par Home, sous le nom d’angine gangréneuse,' mais tous ces auteurs ont cru à tort que la fausse membrane était une eschare; dans plus d’une autopsie où les exsudats étaient noirâtres, où l’haleine était fétide, où tout éveillait l’idée de la gangrène, il constatait que « les parois du pharynx ne présentaient pas la moindre trace de gangrène ».

Identité du croup et de l’angine maligne et dans celle-ci absence complète de gangrène, voilà les deux points principaux de son œuvre. Il alla plus loin encore : ce dépôt pelliculaire qui pouvait se former en différents points du corps, même dans la bouche (on sait qu’il identifiait à tort la stomatite ulcéro-membraneuse et

Bbetonnbad, De la Diphtérite. Paris, 1826.

l’angine maligne), est le fait d’une inflammation spécifique. « Dans l’impossibilité de donner à une inflammation spéciale aussi tranchée un seul des noms impropres qui ont été donnés à chacune de ses nuances, qu’il me soit permis de distinguer cette phlegmasie sous le nom de diphthériïe ». Comme structure, la couenne cantharidique est identique à celle de la diphtérie; ce qui sépare l’une de l’autre c’est la spécificité de cette dernière.

Trousseau vulgarisa les idées de son maître. Pour lui, la maladie susceptible de provoquer des fausses membranes en différents points du corps, susceptible de tuer par intoxication, — n’est pas une inflammation, mais une infection; il lui donne le nom de diphtérie.

Dès lors, la diphtérie, maladie spécifique, était créée. Nous verrons plus loin que les anatomo-pathologistes allemands, à la suite de Virchow et de Rokitansky, ont combattu cette notion de spécificité en donnant le nom d’inflammation diphtéritique à toutes les inflammations des muqueuses caractérisées par la production d’un exsudât fibrineux; bien plus, ils ont cru pouvoir, en ne tenant compte que des données anatomiques, séparer tout à fait l’angine diphtéritique du croup : ce sont deux maladies distinctes susceptibles de se rencontrer chez le même sujet, mais susceptibles aussi d’exister isolément : la fausse membrane du croup, superficielle, exsudative, est de même nature que l’exsudation fibrineuse de la pneumonie franche à laquelle ils donnent pour cette raison le nom de pneumonie croupale.

En France, cette opinion n’a pas prévalu; tous les auteurs,Rilliet et Barthez, Sanné,Peter, demeurant fidèles aux idées de Trousseau, considèrent la diphtérie comme

angine diphtérique

une maladie spécifique se traduisant tantôt par le croup, tantôt par l’angine, tantôtparces deux affections réunies : les différences anatomiques entre les fausses membranes du pharynx et du larynx sont de trop peu d’importance pour qu’on puisse y voir autre chose que le résultat des différences de structure d’une muqueuse à l’autre.

Aujourd’hui les découvertes bactériologiques ont pleinement confirmé l’opinion de Bretonneau et de Trousseau; il parait démontré que l’angine diphtérique est causée parla pullulation d’un bacille, le bacille de Klebs-Lôffler capable de produire les fausses membranes et les accidents généraux ou toxiques qui accompagnent son développement. Ce n’est point la fausse membrane qui est spécifique : une foule d’agents peuvent la produire, — c’est,l’agent pathogène; c’est lui qui donne à l’affection son caractère. Voilà comment la maladie spécifique créée par Bretonneau et Trousseau persiste encore aujourd’hui; à côté d’elle, il y a d’autres maladies à fausses membranes produite.s par des agents pathogènes différents; mais elle seule, caractérisée par la présence d’un même bacille, constitue une entité morbide bien définie.

Sinous ne craignions déterminer ce court aperçu histo-' rique par une comparaison, nous dirions qu’il en est des angines à fausses membranes comme des inflammations broncho-pulmonaires ; plusieurs microbes sont capables d’amener l’hépatisation, l’infiltration fibrineuse des lobules pulmonaires, un seul, — et toujours le même, — existe dans l’affection décrite sous le nom de pneumonie aiguë franche : c’est le pneumocoque. Ainsi pour les angines à fausses membranes il y en a une ou l’on retrouve

toujours le même micro-organisme, le bacille de Lôffïer, c est l’angine diphtéritique de Bretonneau, l’angine diphtérique de Trousseau;, par là elle se distingue des autres’variétés d’angines pseudo-membraneuses.

L’angine diphtérique est caractérisée par la production dans le pharynx de fausses membranes Contenant toujours, ainsi que nous le montrerons plus loin, un micro-organisme spécifique. L’abondance plus ou moins grande de ces productions pseudo-membraneuses, la variabilité si grande d’un sujet à l’autre des symptômes généraux qui les accompagnent rendent très difficile une description d’ensemble. Il est presque impossible d’étudier ces angines sans décrire des formes distinctes. Cadet de Gassicourt admet une forme bénigne, une forme grave, et une forme toxique; d’autres auteurs décrivent des formes toxiques, infectieuses, hypertoxiques. Toutes ces dénominations, bonnes peut-être autrefois, ne le sont plus aujourd’hui. On sait en effet que toute angine diphtérique est infectieuse puisque la fausse membrane est due à la présence dans la gorge d’organismes pathogènes, et qu’elle est toxique puisque le nombre des accidents tient à la résorption des poisons sécrétés par les microbes dans les fausses membranes.

Angine diphtérique commune. — Il nous paraît préférable, à l’exemple de Trousseau, de décrire, d’une part, l’angine diphtérique commune dans laquelle il y a prédominance des troubles locaux avec tendance à l’extension des fausses membranes, avec phénomènes toxiques plus ou moins accentués, et de l’autre, l’angine diphtérique maligne qui tue à la manière des maladies

ANGINE DIPHTÉRIQUE. 13

septiques en infectant tout l’organisme. Cette grande division d’ailleurs, que la clinique avait déjà établie depuis longtemps, s’est trouvée confirmée par les recherches bactériologiques ; il paraît établi aujourd’hui (Beck, Grancher, Barbier) que ces différences si grandes dans la marche et dans l’évolution, de l’angine tiennent au nombre et à la nature des microbes qui pullulent dans les fausses membranes.

Le début de cette variété d’angine est généralement tr ès insidieux ; il est marqué d’ordinaire par un peu de fièvre, quelques frissons, une élévation de la température qui ne dépassé pas 38°5 ; quelquefois même, c’est un simple malaise, sans fièvre, qui indique le début des accidents. Rarement le mal de gorge est très intense : il peut être si peu accentué que le malade — le plus souvent un enfant — n’accuse aucune douleur pharyngée pendant les premières heures. Cette absence presque complète dans certains cas des signes fonctionnels, a été indiquée par Trousseau; il insiste dans ses cliniques sur la nécessité d’examiner la gorge de tous les sujets qui accusent un malaise dont rien, au début, ne fournit l’explication ; la diphtérie, .même la plus sévère, peut commencer d’une façon siinsidieuse qu’il y a des cas où le pharynx entier est tapissé par des fausses membranes sans que le malade attire l’attention du côté de la gorge. En examinant le pharynx on constate que les amygdales sont rouges et légèrement augmentées de volume. Sur l’une d’elles, il y aune tache, parfois très petite, nettement circonscrite, arrondie, blanchâtre, extrêmement mince, transparente, ressemblant à du mucus coagulé comme dans

les angines les plus simples. Au bout de quelques heures, cette première tache s’est épaissie, elle est devenue une véritable fausse membrane qui recouvre quelquefois toute l’amygdale.

Sa couleur est opaque, blanche, d’abord d’un blanc éclatant, puis d’un blanc jaunâtre ; plus tard même la fausse membrane prend un autre aspect. Elle devient grisâtre, sale; cette modification tient au passage des aliments et aux phénomènes de fermentation qui se produisent incessamment dans la bouche des malades. Cette plaque pseudo-membraneuse est plus ou moins épaisse; tantôt elle atteint à peine un millimètre : c’est une simple pellicule étendue à la surface de l’amygdale ; tantôt, elle devient une véritable couenne et atteint jusqu’à 2 à 3 millimètres d’épaisseur. Elle est toujours plus épaisse au centre qu’à la périphérie. Les bords qui tendent à se décoller, sont légèrement soulevés au-dessus de la muqueuse. Mais cet aspect n’est pas constant et il peut se faire que la muqueuse avoisinante soit le siège d’un gonflement inflammatoire assez marqué pour que la fausse membrane paraisse siéger au fond d’une véritable dépression.

Au début, l’adhérence de la fausse membrane à la muqueusen’estpas très grande et il est assez facile de la détacher; plus tard, la résistance est plus marquée : il faut un effort pour les séparer l’une de l’autre, et on ne peut y réussir sans amener quelquefois un léger saignement de la muqueuse. Il n’y a pas d’ulcération sous-jacente à la fausse membrane. Nous ne reviendrons pas sur les caractères que présente,.la fausse membrane, soit qu’on l’ait détachée violemment, soit, , comme cela

ANGINE DIPHTÉKIQUE

arrive souvent quelle ait été expulsée par un effort d’expectoration ; nous rappellerons seulement qu’elle ne se désagrège pas dans l’eau, qu’elle ne se laisse pas écraser comme du mucus coagulé ; on peut s’assurer qu’elle èst difficile à déchirer, quelle est élastique, sauf dans les angines diphtériques anciennes où les fausses membranes pharyngées sont pulpeuses et ramollies

Elles possèdent un double caractère qui donne à l’angine une physionomie bien spéciale. C’est d’abord leur reproduction in situ constante, plus ou moins rapide suivant la gravité de la maladie ; il y a des cas où une fausse membrane s’est reformée trois ou quatre heures après avoir été arrachée; quand la maladie ,■ tend vers la guérison, la reproduction se fait de moins, en moins vite. C’est ensuite leur extension. Il est très rare que la fausse membrane reste cantonnée à l’amyg-% dale où elle a pris naissance. Il y a.pourtant des' cas tout à fait bénins où les choses se passent ainsi. Alors (forme bénigne de Cadet de Gassicourt) on voit l’exsudât pseudo-membraneux limité à une amygdale soit sous forme de plaque, soit sous forme de tache plus oü moins discrète sur la muqueuse et ne s’étendant pas ailleurs; on ne constate dans le reste de la gorge qü’une rougeur diffuse et un peu de gonflement de la muqueuse. Après s’étre reproduit pendant quelques jours sur l’amygdale primitivement touchée, l’exsudât disparait définitivement ou bien il y a invasion du larynx ; p’est alors que le croup peut se montrer chez des sujet dont l’angine diphtérique semble tout à fait guérie.

Mais des faits de ce genre sont exceptionnels 1 . Le plus

souvent, les fausses membranes envahissent les deux amygdales, les piliers, la luette, elles gagnent le pharynx, le voile du palais, et peuvent même envahir la bouche. On les rencontre de préférence alors sur la lèvre inférieure; elles n’y atteignent jamais une très grande épaisseur. Au contraire, dans le fond de la gorge, elles deviennent épaisses, saillantes ; leur surface éstrugueuse, leurs contours sont anfractueux ; leur couleur est d un gris sale ; la luette est revêtue sur toutes ses faces. On peut détacher des couennes qui ont la forme d’un dé à coudre, d’un doigt de gant; certains auteurs attribuaient autrefois à cette localisation de la diphtérie une importance qu’elle n’a plus aujourd’hui. Sur la paroi du pharynx les fausses membranes peuvent acquérir d’assez grandes dimensions; on en a vu qui avaient jusqu’à 2 à 3 centimètres de largeur. Quand la gorge est ainsi envahie, là muqueuse est facilement saignante; par places, les productions grisâtres se ramollissent, exhalent une odeur fétide et prennent une apparence gangréneuse toujours moins marquée que dans l’autre forme qui sera décrite plus loin.

V ‘ Cependant la douleur n’est pas très violente. Il y a ' seulement de la dysphagie pour les liquides et les solides : les boissons peuvent être rejetées par le nez,

• et les malades ont alors la,plus grande peine à -s’alimenter. Cet accident survient surtout quand les fausses membranes se sont développées sur la face supérieure du voile du palais. Mais jamais on n’observe les crises douloureuses si violentes, de l’angine phlegmoneuse, jamais le'trismus n’est assez marqué pour rendre impossible l’examen de la gorge. Quand la diphtérie évolue

ANGINE DIPHTÉRIQUE

sans complications, on peut dire qu’elle est extrêmement peu douloureuse.

Un phénomène presque constant, et qu’il faut toujours rechercher, c’est Vadénite. Il est absolument exceptionnel d’observer des fausses membranes pharyngées sans rencontrer en même temps de la tuméfaction ganglionnaire ; cette adénopathie a une importance si grande qu’on pourrait lui donner le nom de bubon diphtérique. Tantôt il n’y a qu’un ganglion sous-maxillaire tuméfié ; il est alors difficile à saisir, il faut aller le chercher derrière l’angle de la mâchoire où on le sent rouler sous le doigt; tantôt, plusieurs ganglions sont pris forment une saillie facile à reconnaître. Quelquefois ils sont isolés, envahis séparément; d’autres fois au con-^, traire, ils sont pris en masse, le tissu cellulaire est inté- . ressé ; la peau a conservé sa coloration normale ou bien elle est rouge et chaude; la suppuration peut même survenir dans certaines formes d’angines diphtériques.

La fièvre existe presque toujours, mais elle est rarement très élevée; la température ne dépasse guère 39°. D’ailleurs Wunderlicha depuis longtemps fait observer que l’élévation thermique de l’angine diphtérique est sujette à de grandes variations d’un sujet à l’autre. Dans ■certains cas, la fièvre n’existe qu’au début, avant l’appa- § ytion de la fausse membrane et pendant les quelques •yheures qui la suivent; elle cesse ensuite. Il faut savoir que l’apparition d'une complication telle qu’une broncho-pneumonie, l’extension de la diphtérie aux t voies aériennes petit amener une nouvelle élévation de la température.

L’examen de l’état général a une importance beau-

coup plus grande. L'anorexie est la règle ; elle existe dès le début, avant même qu’il y ait de la dysphagie; elle est parfois un des premiers signes de l’intoxication. Le dégoût pour les aliments est si prononcé que les malades refusent presque de se laisser nourrir. En même temps, il y a toujours une perte des forces, une sensation de fatigue beaucoup plus marquée que l’élévation thermométrique ne permettrait de le prévoir. Même dans les formes les plus légères, le teint est pâle, les yeux cernés, l’anémie rapidement croissante.

L’angine diphtérique commune, telle que nous venons de la décrire, a une évolution des plus variables et il est presque impossible d’en dresser un tableau d’ensemble. Un fait qu’il faut avant tout mettre en lumière, c’est la fréquence de la propagation au larynx, surtout chez l’enfant; la diphtérie laryngée est plus fréquente dans l’angine diphtérique commune que dans la forme décrite en clinique sous le nom d’angine infectieuse, d angine toxique. Là, le plus grand danger réside dans les complications septicémiques, infectieuses,qui accompagnent la diphtérie ; ici, ce qu’il faut redouter, c’est 1 extension au larynx. Un tiers environ des angines diphtériques est suivi de croup. L’envahissement du larynx survient le plus souvent du troisième au cinquièmejour de l’évolution d’une angine diphtérique de gravité moyenne; quelquefois même, les fausses membranes ont disparu ou elles sont en voie de régression, les amygdales commencent à se déterger quand les troubles de la voix, qui devient rauque et enrouée, l’apparition de la toux, sèche, quinteuse, voilée, et enfin la gêne de la respiration, caractérisée d’abord par du tirage sus-sternal,

ANGINE DIPHTÉRIQUE

viennent témoigner de l’envahissement du larynx, par les fausses membranes; d’ordinaire l’angine s’efface alors ou tout au moins les fausses membranes pharyngées cessent de s’étendre. Dans la forme commune de la diphtérie, le jour où l’apparition du croup est certaine, l’angine passe au second plan. Elle est quelquefois guérie quand l’asphyxie est devenue si menaçante que la trachéotomie a été rendue nécessaire. Mais très souvent, les fausses membranes ne siègent pas seulement au larynx; elles ont envahi tout l’arbre aérien et dans ces cas l'intervention chirurgicale est presque toujours inefficace.

On pourra encore observer dans cette diphtérie commune, — qui est loin de mériter le nom de diphtérie bénigne sous lequel on l’a souvent désignée, — l’extension des fausses membranes à la muqueuse pituitaire; rarement elles gagnent l’orifice antérieur des fosses nasales. Elles ne donnent pas toujours lieu à du jetage. Trousseau considérait cette diphtérie nasale comme un accident des plus redoutables; le plus souvent, ainsi que nous le verrons, cette localisation de la diphtérie a une grande gravité, mais il est des cas, comme ceux auxquels nous faisons allusion ici, où elle n’implique pas un caractère particulier de malignité.

Laefwréede l’angine diphtérique commune est des plus variables. Quelquefois, dans la forme abortive, il ne se produit de fausses membranes que sur une seule amygdale, elles ne se renouvellent qu’à deux outrais reprises, l’abattement n’est pas très marqué, l’enfant a conservé sa gaîté, il peut encore manger, et au bout de trois ou quatre jours la fausse membrane cesse de se reformer

et la guérison survient. Le plus souvent, au contraire, les fausses membranes se reproduisent pendant huit à dix jours, elles gagnent l’autre amygdale, le voile du palais, la luette ; F adénopathie est très accentuée, l’abattement considérable ; le teint est pâté, les yeux sont cernés, sans bouffissure du visage cependant, sans œdème. Cette ' variété d’angine diphtérique, à laquelle on pourrait donner le nom de diphtérie sèche, peut amener la mort du malade même en dehors de toute complication laryngée ou autre. Nous verrons plus loin comment .dans ces cas les phénomènes généraux qui révèlent l’intoxication profonde de l’organisme paraissent pouvoir être attribués à la résorption des poisons sécrétés par l’agent pathogène de la diphtérie.

Hâtons-nous de dire d’ailleurs qu’une terminaison de ce genre est assez, rare. Quand le croup ne se montre pas, peu à peu. les fausses membranes cessent de s’étendre et le malade entre en convalescence. Mais celle-ci est toujours longue, elle est quelquefois traversée par l’apparition d’une paralysie; le retour des forces n’a lieu que longtemps après la disparition définitive des fausses membranes.

Angine diphtéroide. — Il importe de sigÉâler, à côté de cette forme commune de l’angine diphtérique, une variété particulière mat connue, mal limitée, surtout décrite par Lasègue 1 sous le nom d’angine dip'htéroïde. II la définit ainsi : « La diphtéroïde n’est qu’un mode spécial de la diphtérie. D’un côté, elle confine aux maux de gorge les plus bénins, mais de l’autre elle

i. Lasègue, Traité des angines, p. 238.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

confine aux formes croupales les plus graves, s Un de ses caractères les plus importants est son peu de tendance à se propager au larynx. Les symptômes de cette affection, dont d’ailleurs il ne rapporte que deux observations, sont assez vagues. L’invasion est brusque, moins soudaine cependant que dans l’herpès et dans l’angine vraie inflammatoire; puis la fausse membrane apparaît très vite et se reproduit de même, gagnant successivement le voile, les piliers, les amygdales, auxquelles elle adhère intimement; elle se renouvelle à maintes reprises, quelquefois pendant plusieurs semaines; l’adénopathie est constante, assez marquée parfois pour amener de la roideur de la nuque.

Comme on le voit, cette description diffère peu de celle de l’angine diphtérique ordinaire; le mode de terminaison même ne permet pas, par sa nénignité constante, de séparer les deux affections, puisque la mort peut survenir dans un cas comme dans l’autre. Aussi Lasègue s’est-il efforcé de trouver à la fausse membrane de la diphtéroïde des caractères distinctifs : « La couenne diphtéroïde, dit-il, a un aspect particulier, la membrane est épaisse, opaline, plutôt qu’absolument opaque; elle a, par places, l’apparence de la fibrine translucide, rosée. Tant qu’on l’observe adhérente à la muqueuse, elle semble d’un blanc mat; lorsqu’on la détache, au contraire, elle se distingue de la fausse membrane croupale proprement dite par une plus grande transparence. » Ces caractères n’ont, vraiment rien de très spécial. Aussi bien, l’auteur ne peut-il séparer la diphtéroïde dé la diphtérie; elle n’en diffère pas plus que la varioloïdene diffère de la variole; 1 il n’y

a là qu’une question de degré, d’atténuation dans la virulence des fausses membranes qui se traduit par leur peu de tendance à gagner les voies aériennes ; la preuve, ajoute Lasègue, c’est qu’une inoculation à la gorge d’une angine diphtérique serait susceptible de produire une angine diphtéroïde. Il nous semble qu’aujourd’hui cette variété d’angine pseudo-membraneuse devrait disparaître; elle n’est guère justifiée par la clinique, et comme rien ne permet de penser que ces angines diphtéroïdes reconnaissent toujours unautre agent pathogène que les diverses formes d’angine diphtérique, nous ne croyons pas qu’elles doivent continuer à former une classe à part. Elles appartiennent àla diphtérie, il ne faut pas les en distraire en invoquant une bénignité qui nous paraît'd’ailleurs fort douteuse, Sans l’autorité qui s’attache au nom de Lasègue,nous n’aurions eu qu’à mentionner cette variété des angines à fausses membranes.

Angine diphtérique maligne. — L’expression d’angine diphtérique maligne est passible de plus d’un reproché. Nous nous croyons cependant autorisé à en faire usage pour décrire ces formes de diphtérie pharyngée remarquables par leur gravité très grande et qu’on désignait autrefois sous les noms d’angine infectieuse, toxique, hypertoxique; aujourd’hui ces expressions qui préjugent le processus pathogénique des accidents ne doivent plus être employées pour décrire des formes que l’analyse du malade, seule, permet d’établir. Nous verrons plus loin dans quel sens il faut les comprendre et comment alors les résultats fournis par l’examen bactériologique s’accordent parfaitement avec les données acquises grâce à la seule analyse clinique.

ANGINE DIPHTÉRIQUE 23

Le début est presque toujours brusque'et violent, marqué par le mal de gorge et une élévation de température souvent légère, mais parfois beaucoup plus accentuée que dans la forme précédente. C’est ainsi qu’il n’est pas bien rare d’observer un mouvement fébrile intense se traduisant par un frisson violent et une élévation de température qui peut atteindre 40°. En même temps, il y a dès les premières heures un abattement considérable.

En examinant la gorge, on est frappé tout d’abord par la fétidité de l’haleine, qui exhale parfois une odeur infecte, presque gangréneuse. Le voile du palais, les amygdales sont recouverts par une couenne épaisse, grisâtre, pouvant revêtir tout le fond de la gorge et la paroi postérieure du pharynx. Par places, ces fausses membranes sont soulevées et laissent voir la muqueuse tuméfiée et saignante. Elles sont d’habitude assez faciles à détacher; elles sont moins résistantes, moins sèches que les membranes de la diphtérie commune, qu’il est quelquefois difficile de déchirer. Ici, au contraire, on trouve un exsudât ramolli, putrilagineux, sanieux, qui se laisse même écraser entre les doigts. Mais, chose capitale, à côté de cette pulpe pseudo-mem- ' braneuse ainsi ramollie, il y a des points du pharynx où l’on trouve des fausses membranes plus jeunes, blanches, résistantes et élastiques. La langue est sale, limoneuse ; le malade refuse les aliments à cause de la douleur très vive qu’il ressent presque toujours. La dysphagie, én effet, est habituellement très marquée ; elle tient au gonflement de la muqueuse qui est enflammée et qui saigne facilement, à la présence des fausses

■ membranes plus ou moins épaisses et enfin à l’adénopathie.

L’engorgement ganglionnaire est ici d’une très grande importance; c’est lui qui renseignera sur la marche probable de la maladie. Il se montre avec une extrême précocité.

"^Quelques heures au plus après l’apparition de l’angine, les ganglions s ous-maxil laires, les ganglions parotidiens sont go nflés et douloureu x. Ils forment, d’abord d’uncfiteTpüïsdésdëux, une masse mamelonnée volumineuse; ensuite, l’atmosphère celluleuse qui les entoure est envahie et elle devient.le siège d’un œdème inflammatoire qui masque entièrement les glandes. Alors, la région prend un aspect tout à fait spécial; les saillies formées par les maxillaires s’effacent, le creux parotidien est comblé ; toute la région cervicale est augmentée de volume ; le cou (cou proconsulaire de Saint-Germain) devient énorme, soit d’une façon symétrique, soit surtout d’un seul côté. Au toucher, on constate que ce gonflement est mollasse, dépressible, à cause de la participation du tissu cellulaire qui entoure les ganglions. Ce signe a la plus grande valeur. Pour employer l’expression de Trousseau, il sent sa peste et indique la malignité extrême de l’infection diphtérique. En même temps la face a un aspect particulier, elle devient, livide, cireuse; le teint est plombé, les yeux sont cernés, ce qui contraste avec la bouffissure presque constante du visage.

Les autres propagations diphtériques. sont si habituelles dans cette forme d’angine que nous devons les passer rapidement en reviie. La plus fréquente est, à

ANGINE DIPHTÉRIQUE

coup sûr, la diphtérie nasale. Elle s’annonce d’abord par de la rougeur à l’orifice des narines et par une sécrétion plus abondante du mucus qui est souvent mêlé de sang. L’apparition de ce coryza au cours d’une diphtérie est du plus mauvais augure, car elle témoigne presque toujours de l’envahissement des fosses nasales. Quarante-huit heures après, en effet, le jetage apparaît; il s’écoule presque constamment un ichor sanieux, d’abord séro-sanguinolent, puis puriforme, très irritant, amenant au bout d’un temps très court des excoriations de la lèvre supérieure. En examinant l’intérieur des fosses nasales, soit directement, soit à l’aide d’un spéculum auris, on les voit tapissées par des fausses membranes peu adhérentes, qui s’étendent jusque sur les cornets. Cette diphtérie nasale est extrêmement grave (Trousseau) ; elle est mortelle dans 19 cas sur 20, Quelquefois, les fausses membranes envahissent la conjonctive; la conjonctive palpébrale est atteinte la première. Elle peut même être la seùle touchée, mais dans les cas graves, la cornée se recouvre de fausses membranes, elle s’enflamme, et au moment de la chute de l’exsudât pseudo-membraneux on peut voir se produire des ulcérations de la cornée et des hernies ' de l’iris. La diphtérie oculo-palpébrale apparaît quelquefois à titre de manifestation diphtérique isolée (de Graefe) ; c’est là un fait absolument exceptionnel ; le plus souvent, elle survient au cours de la diphtérie secondaire et principalement de la diphtérie consécutive à la scarlatine.

L’otite diphtérique est plus fréquente. Elle accompagne^ souvent le coryza çouenneux Son début, qui

peut passer inaperçu chez les très jeunes sujets, est marqué par une douleur extrêmement vive dans le conduit auditif externe, assez violente pour arracher quelquefois des cris au malade. Au bout de quelques jours il se produit une détente des phénomènes douloureux ; elle coïncide avec l’issue par le conduit auditif externe d’un liquide sanieux ou séro-purulent, parfois strié de sang. L’examen au spéculum permet de constater que le tympan est perforé, et d’apercevoir, dans l’intérieur de la caisse du tympan, des fausses membranes. Quand la guérison survient, — ce qui est rare, — les troubles de l’ouïe peuvent disparaître tout à fait.

L’angine diphtérique maligne telle que nous la décrivons en ce moment s’accompagne fréquemment de l’apparition des fausses membranes dans la bouche. Souvent, trois ou quatre jours après le début de l’angine, on voit les fausses membranes envahir les lèvres, le repli gingivo-labial et surtout la lèvre inférieure et les commissures. Rarement elles atteignent un très grand développement; elles ne dépassent guère les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. La bouche s’ouvre très difficilement, l’haleine exhale une odeur fétide, l’adénopathie est très marquée.

Nous reviendrons sur la description de cette diphtérie buccale quand nous traiterons des angines pseudomembraneuses consécutives à la rougeole.

Rappelons enfin que les fausses membranes peuvent ne pas rester cantonnées à la gorge et aux parties voisines. Elles vont envahir les organes génitaux et toutes les régions du corps dépouillées de leur épiderme ; c’est

ANGINE DIPHTÉRIQUE 27

ainsi que l’application d’un vésicatoire au cours d’une angine diphtérique peut être le point de départ du développement des fausses membranes. A

Marche de l’angine maligne. — La guérison est rare.

Il y a cependant des cas où les fausses membranes cessent peu à peu de se reproduire, soit qu’elles se désagrègent, soit qu’elles s’éliminent par fragments; alors la fétidité de l’halèine diminue, les mouvements de déglutition deviennent plus faciles et l’adénopathie tend à disparaître. En même temps, l’infiltration du tissu cellulaire péri-ganglionnaire se résorbe, on peut à nouveau sentir les ganglions qui font saillie sous le doigt, et au bout de quelques jours le malade entre en convalescence.

La suppuration des ganglions n’est pas fréquente.-^ Cependant elle n’est pas tout à fait exceptionnelle puisque M. Cadet de Gassicourt a pu en recueillir 29 observations : généralement, une incision suffit à évacuer le pus ; on a signalé pourtant des cas où des fusées purulentes s’étaient infiltrées derrière le pharynx. Quelquefois cette suppuration ganglionnaire est un accident tardif de la convalescence : l’adénite n’a pas été très marquée pendant toute la durée de la maladie et c’est' seulement lorsque les fausses membranes cessent de se reproduire que la fièvre s’allume, la région sous-maxillaire se tuméfie et les signes du phlegmon du cou apparaissent.

La terminaison favorable survient habituellement du 6 e au 15 e jour, quelquefois plus tard.

La mort est rarement amenée dans l’angine maligne par la laryngite diphtérique. Il y a bien extension des

fausses membranes au larynx se traduisant par de la toux et de la raucité de la voix, mais elles n’ont jamais le temps d’acquérir un assez grand développement pour déterminer l’asphyxie par gêne mécanique de la respiration. La terminaison fatale est due à l’intensité seule de l’angine et à la gravité des symptômes généraux qui l’accompagnent ; les fausses membranes se reproduisent incessamment ; elles gagnent presque toujours le nez et la cavité buccale ; la dysphagie augmente, le teint prend une pâleur livide, les yeux s’excavent. En même temps, il y a de la diarrhée qui fait suite à la constipation des premiersjours et presque constamment de l’albuminurie. La fièvre, à la fin de la maladie, est sujette à de grandes variations. Parfois, elle s’élève jusqu’à 39, 40°, d’autres fois elle cesse à la période ultime et le malade succombe dans le collapsus avec une température normale ou inférieure à la moyenne. A ce moment, la mort rapide, par syncope, a été signalée : on l’observe aussi d’ailleurs mais beaucoup plus rarement dans la forme commune de l’angine.

La durée de l’angine maligne est assez longue ; généralement la maladie se prolonge pendant 8 à 10 jours ; la mort survient alors quelquefois au moment où les fausses membranes ont disparu. Il y a même des cas où pendant toute la durée de" la maladie les fausses membranes sont si peu développées que l’angine paraîtrait bénigne sans le gonflement mollasse du cou, la tuméfaction ganglionnaire, le teint plombé qui témoignent de la gravité de l’infection. Cette forme insidieuse sur laquelle Sanné a appelé l’attention est presque toujours mortelle.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

A côté d’elle, se place la forme foudroyante de l’angine maligne qui dure quarante-huit heures ou trois jours au plus. L’infection générale se traduit dès le début par des épistaxis, un envahissement précoce du nez et surtout par une adénopathie très marquée et un aspect particulier des fausses membranes qui sont diffluentes, sanieuses, rapidement grisâtres, constituant un magma putrilagineux exhalant une odeur infecte. C’est à ces cas que s’applique le nom de mal'de gorge gangréneux des anciens et, de fait, ainsi que le remarque Trousseau, l’enduit pharyngé a une telle apparence de sphacèle, la muqueuse est tellement saignante, violacée ou livide qu’on est tenté d’admettre que ces fausses membranes sont des eschares résultant d’un processus gangréneux. La fièvre n’est généralement pas très élevée ; elle peut même manquer tout à fait; le pouls devient petit, filiforme et le malade succombe ayant conservé toute son intelligence : c’est ainsi que mourut Yalleix.

Signalons ici, malgré son extrême rareté, l’angine diphtérique à formeprolongée. Décrite par Barthez, sous le nom impropre de diphtérie chronique, elle a été étudiée par Isambert, Morel Mackenzie et surtout par Cadet de Gassicourt 1 . La durée seule distingue cette forme de l’angine ordinaire : les fausses membranes peuvent se reproduire dans le pharynx durant un mois. Il y a même des cas où la maladie s’est prolongée pendant cinquante jours, et ün fait, dû à Cadet de Gassicourt, où les fausses membranes pharyngées ont duré neuf

1. Cadet de Gassicourt, Traité des maladies de l'enfance, t. III,

mois. Localement, on constate tous les signes de l’angine vulgaire : adénopathie, fièvre, albuminurie môme; à la longue les symptômes généraux s’atténuent et la reproduction des fausses membranes paraît compatible avec une conservation relative de la santé. Quand la diphtérie se prolonge ainsi bien au delà de la durée normale, elle est généralement très bénigne, mais elle peut, par contagion, donner naissance à une diphtérie grave.

Complications des angines diphtériques. —Nous ne ferons qu’indiquer certaines complications de l’anginediphtérique, dont l’étude n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage ; telles sont les suppurations ganglionnaires déjà signalées, les hémorragies dont les plus fréquentes sont les épistaxis, les hémorragies gingivales, les suppurations articulaires, les bronchopneumonies. Disons tout de suite que sauf les hémorragies dont lé mécanisme est assez difficile à interpréter, et qu’on attribue généralement à une altération du sang, la plupart de ces complications sont dues à des infections secondaires provoquées, le plus souvent, ainsi que nous le verrons, par les streptocoques.

Nous devons une mention spéciale à l’albuminurie, aux érythèmes, aux troubles fonctionnels du cœur et enfin aux paralysies.

Albuminurie. — Elle est fréquente au cours de l’angine diphtérique. D’après Sanné, elle s'observerait dans plus de la moitié des cas, pour MM. Empis et Bouchut dans les deux tiers. Cette proportion a également été indiquée par M. Barbier dans sa thèse 1 .

1 Barbier, De l’albuminurie diphtérique, Paris, 1888.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Le moment de son apparition est variable. Généralement, elle se montre surtout du 3 e au 5 e jour ; elle est très précoce dans les cas graves. Là, elle existe presque toujours dès que les fausses membranes commencent à apparaître dans l’arrière-gorge. A l’inverse de ce qui se passe dans la scarlatine, l'albuminurie diphtérique n’est jamais accompagnée d’œdèmes, d’hydropisie, ni d’accidents urémiques. Sur 224 cas, Sanné n’a relevé que 7 cas d’hydropisie. Enfin, cette albuminurie n’est jamais le point de départ d’une néphrite chronique. Quand la diphtérie se termine d’une façon favorable, l’albuminurie disparaît sans laisser de traces. Elle peut se rencontrer aussi bien dans les formes .graves que dans les formes bénignes ,:., c’est un point sur lequel nous avons insisté dans la description des diverses variétés d’angines diphtériques ; on trouve aussi quelquefois un léger nuage d’albumine dans l’urine des individus porteurs d’une angine diphtérique des plus légères, caractérisée seulement par la présence d’un mince voile sur l’une des amygdales. Si nous interrogeons la statistique, nous voyons, qu’en somme, elle ne paraît pas indiquer que l’albuminurie exerce toujours une action défavorable sur la marche de la maladie. En effet, M. Sanné, sur 223 cas de diphtérie accompagnée d’albuminurie, a vu périr 142malades; sur 160 cas de diphtérie où l’albuminurie a fait défaut, il y a eu' 97 guérisons. M. Barbier arrive à des résultats presque analogues : sur 1Ù0 albuminuries diphtériques, il y a eu 60 décès et 40 guérisons : c’est-à-dire que la présence de l’albuminurie n’implique pas toujours une gravité plus grande de la maladie.

La cause prochaine de l’albuminurie dans la diphtérie paraît être, au premier chef, une altération des reins caractérisée par de la glomérulo-néphrite ; il ne semble pas que, comme le voulait Gubler, l’hyperalbuminose ' du sang puisse suffire à l’expliquer, ni qu’elle soit uniquement causée par l’asphxyie mécanique (Bouchut) : cette interprétation est contredite par ce fait que l’albuminurie est loin d’appartenir uniquement aux diphtéries qui ont atteint la période asphyxique. Cette altération du rein — qui peut être passagère — est produite par la toxine du bacille diphtérique; il est démontré aujourd’hui (Babes) qu’on peut la réaliser expérimentalement aussi bien par l’injection de cultures filtrées que par l’inociilation des'microbes eux-mêmes.

Erythèmes diphtériques. — Signalés pour la première fois par Borsieri, ils ont été surtout étudiés par Germain Sée 1 et Fraenkel, et 'tout récemment par MM. Hutinel et Mussy 2 . Ce dernier auteur en a donné une description très complète. C’est une complication assez rare, puisque Sanné ne l’a rencontrée que 50 fois sur 1,500 cas de diphtérie; M. Cadet de Gassicourt les a observés dans 1/15 des cas. Ils peuvent apparaître soit au début de l’angine, pendant les deux ou trois premiers jours, soit à la période ultime ; ils ont alors une gravité beaucoup plus grande. Ils présen^fit les types les plus variés ; le plus fréquent est l’érythème polymorphe, formé à la fois par des taches rosées, arron-