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Peut-on attacher plus d'importance à l’intensité des caractères généraux, à l’adénopathie sous-maxillaire ? nous ne le pensons pas ; ceux-ci se montrant aussi bien dans un cas comme dans l’autre.

Le meilleur signe pour différencier cliniquement £es deux sortes d’angines serait basé, d’après nous, sur ce fait qu’en cas de diphtérie il s’agit de fausse membrane vraie, étalée à la surface des deux amygdales et de la luette, se détachant assez facilement alors qu'en cas d’angine ulcéreuse il ne s’agit pas à proprement parler de fausse membrane, mais d’une simple coloration de la muqueuse, répartie seulement en différents points, avec solution de continuité, et qu’enfin elles ne se détachent pas par un simple frottement de la muqueuse.

On devra d’ailleurs toujours avoir recours à l’examen bactériologique, qui pourra seul permettre de poser un diagnostic ferme.

A la période d’ulcération l’angine ulcéreuse scarlatineuse pourra être prise pour une angine pseudo-membraneuse de Vincent. Celle-ci a pour elleles caractères de son ulcération quiest constituée de la façon suivante : C’est une ulcération assez profonde, d'aspect assez souvent chancriforme. Elle est arrondie, ses bords sont déchiquetés, son fond est constitué par une fausse membrane grisâtre, qui laisse, lorsqu'on l’enlève,une surface saignante. Cette angine s'accompagne de phénoînènes généraux de moyenne intensité. Enfin l’examen microscopique d’un fragment de l’enduit pseudo-membraneux recueilli à la surface de l’ulcération permet d’y constater la présence d’un spirille, dit bacille fusiforme de

Le ml Vincent, et d’un spirochète qui paraît être le spirochète ordinaire de la bouche.

La stomatite ulcéro-membraneuse de même nature se reconnaîtra à ses caractères identiques.

Une angine ulcéreuse scarlatineuse survenant chez un sujet syphilitique porteur de lésions ulcéreuses, pourrait donner lieu à de grandes difficultés de diagnostic.

L’amygdale est, comme l’a fait remarquer M. le professeur Dieulafoy, un véritable nid pour la syphilis.

De plus, M. le professeur Dieulafoy (1) a bien insisté sur ce fait que le chancre de l’amygdale débute souvent comme une angine fébrile fort douloureuse. En présence donc d’une angine douloureuse il ne faut pas rejeter d'emblée la possibilité de sa nature syphilitique sous prétexte que celle-ci est à son début indolore et apyrétique.

Dans sa leçon clinique consacrée au chancre de l’amygdale, l’éminent professeur de la Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu en distingue plusieurs variétés (2).

On sait en effet que le chancre de l’'amygdale peut simuler une amygdalite aiguë, il peut être encore érosif, ulcéreux, diphtéroïde, gangreneux ou épithéliomateux. Aussi en présence de ces multiples aspects cliniques son diagnostic peut être très difficile. On se basera pour faire le diagnostic de syphilis sur la iriade symptoma-

tique Suivante : Unilatéralité de la lésion, induration

1. Dieulafoy. Manuel depathologieinterne,: 14° édition (Syphi lis de l’arrière-bouche et du pharynx).

2. Dieulafoy. Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1898. Le chancre de l’amygdale, VIe leçon,

| —33— amygdalienne, et développement de la pléiade ganglionnaire.

Les plaques muqueuses ulcérées pourraient également prèter à confusion si elles n'étaient accompagnées d’autres lésions secondaires spécifiques.

Enfin les ulcérations tertiaires de l’isthme du gosier et du pharynx peuvent dans certains cas prêter à de grandes difficultés de diagnostic.

C'est par une étude approfondie des antécédents personnels et héréditaires du malade que l’on arrivera à déceler la syphilis. Malgré cela l’hésitation pourra être grande, ainsi que le témoigne le cas suivant rapporté dans la thèse de Pivert : « Un enfant à la suite d’une scarlatine légère présente une ulcération typique du voile du palais, le médecin de la famille ayant lieu de suspecter les antécédents syphilitiques du malade pense qu’il s'agissait de lésions syphilitiques résultant d’une ulcération gommeuse. Il fait appel à l’avis d’un confrère qui revisa le diagnostic, et rattacha l’ulcération en question à la scarlatine, l’évolution montra le bienfondé de cette dernière interprétation. »

Tant qu'aux ulcérations tuberculeuses du pharynx elles surviennent en général chez des individus nettement entachés de tuberculose pulmonaire. De plus ces ulcérations présentent sur leur pourtour des petits points jaunes ressemblant à des grains de semoule, et qui ne sont que des petits abcès miliaires sous-épithéliaux.

Signalons encore l’existence du zona bucco pharyngé, lequel peut donner lieu à de petites ulcérations, surve-

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nant à la suite de la déhiscence de vésicule d’herpès. M. le professeur Dieulafoy rapporte un cas où ces ulcérations furent prises tour à tour pour de la syphilis et de la tuberculose. |

Le noma, la gangrène du pharynx ont pour eux leur rapide extension à tout le pharynx. Ces ulcérations forment de vastes plaques brunâtres et creusent en profondeur. Elles s’accompagnent d’une fétidité repoussante. Les lésions tendent à gagner le larynx, le sujet est plongé dans un état d’adynamie profonde. Enfin l'examen bactériologique permettra de déceler à la surface des ulcérations la présence de nombreux microbes

anaérobies.

Il faut bien savoir cependant que cette angine gangreneuse peut apparaître au cours de la scarlatine et qu'elle est tout à fait différente de l’angine dite ulcéreuse.

Lorsque la perforation du voile est constituée, on pourrait encore la confondre avec la perforation d'’origine syphilitique. Celle-ci peut se constituer d’une façon absolument insidieuse. Elle est consécutive à l’ulcération d'une gomme, et cette perforation se fait quelquefois très rapidement. De plus, les dimensions qui d’abord étaient celles d’une lentille vont acquérir en quelques jours des proportions beaucoup plus grandes, celles d’uno pièce de vingt centimes. Le processus destructeur continuant son œuvre, le voile peut être divisé en plusieurs lambeaux et même complètement détruit. Or,comme nous l’avons dit aux symptômes,la perforation d’origine scarlatineuse, une fois constituée, ne s'étend plus. C’est

| : men A ce donc là un caractère différentiel important qui servira à faire le diagnostic.

| Enfin dans les cas où le diagnostic restera hésitant on pourra avoir recours à la biopsie (1).

1. Davin. La biopsie. Son utilité en clinique. Thèse, 1907, D.