DIAGNOSTIC

L’angine ulcéreuse survenant généralement au cours d’une scarlatine nettement déclarée est par cela même d’un diagnostic facile. Il ne pourrait y avoir de difficultés que dans le cas où elle apparaîtrait au cours d’une scarlatine fruste.

Cependant tout à son début, alors que la lésion est très superficielle, qu'il n’y a pas encore à proprement parler d’ulcération, son diagnostic avec l’angine diphtérique peut être très difficile.

Dans les deux cas en effet on voit à la surface de l’'amgydale un dépôt blanc crémeux rappelant par son aspect et sa coloration la fausse membrane diphtérique.

Il ne suffit pas en effet de dire avee MM. Wurtz et Bourges que toute angine pseudo-membraneuse survenant au cours de la scarlatine n’est pas diphtérique alors que tardive, elle l’est, pour rejeter à priori la nature diphtérique d’une angine précoce. MM. Sevestre, Variot et Comby n’admettent pas cette manière de voir.

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Peut-on attacher plus d'importance à l'intensité des caractères généraux, à l’adénopathie sous-maxillaire ? nous ne le pensons pas ; ceux-ci se montrant aussi bien dans un cas comme dans l’autre.

Le meilleur signe pour différencier cliniquement tes deux sortes d’angines serait basé, d’après nous, sur ce fait qu'en cas de diphtérie: il s’agit de fausse membrane vraie, étalée à la surface des deux amygdales et de la luette, se détachant assez facilement alors qu'en cas d’angine ulcéreuse il ne s’agit pas à proprement parler de fausse membrane, mais d’une simple coloration de la muqueuse, répartie seulement en différents points, avec solution de continuité, et qu’enfin elles ne se détachent pas par un simple frottement de la muqueuse.

On devra d’ailleurs toujours avoir recours à l’examen bactériologique, qui pourra seul permettre de poser un diagnostic ferme.

A la période d’ulcération l’angine ulcéreuse scarlatineuse pourra être prise pour une angine pseudo-membraneuse de Vincent. Celle-ci a pour elle les caractères de son ulcération qui est constituée de la façon suivante: C’est une ulcération assez profonde, d'aspect assez souvent chancriforme. Elle est arrondie, ses bords sont déchiquetés, son fond est constitué par une fausse membrane grisâtre, qui laisse, lorsqu’onl'enlève,une surface saignante. Cette angine s'accompagne de phénomènes généraux de moyenne intensité. Enfin l’examen microscopique d’un fragment de l’enduit pseudo-membraneux recueilli à la surface de l’ulcération permet d'y constater la présence d’un spirille, dit bacille fusiforme de

Vincent, et d'un spirochète qui paraît être le spirochète

ordinaire de la bouche.

La stomatite ulcéro-membraneuse de même nature.

se reconnaîtra à ses caractères identiques.

Une angine ulcéreuse scarlatineuse survenant chez un sujet syphilitique porteur de lésions ulcéreuses, pourrait donner lieu à de grandes difficultés de diagnostic.

L’amygdale est, comme l’a fait remarquer M. le pro-

fesseur Dieulafoy, un véritable nid pour la syphilis. De plus, M. le professeur Dieulafoy (1) a bien insisté sur ce fait que le chancre de l’amygdale débute souvent comme une angine fébrile fort douloureuse. En présence donc d'une angine douloureuse il ne faut pas réjeter d'emblée la possibilité de sa nature syphilitique sous prétexte que celle-ci est à son début indolore etapyrétique. "44 !

Dans sa leçon clinique consacrée au chancre de l’amygdale, l’éminent professeur de la Clinique médicale de lHôtel-Dieu en distingue plusieurs variétés (2).

On sait en effet que le chancre de l’amygdale peut simuler une amygdalite aiguë, il peut être encore érosif, ulcéreux, diphtéroïde, gangreneux ou épithéliomateux. Aussi en présence de ces multiples aspects cliniques son diagnostic peut être très difficile. On se basera pour faire le diagnostie de syphilis sur la triade symptoma-

tique suivante : Unilatéralité de la lésion, induration

1. Dieulafoy. Manuel depathologte inlerne,:14 édition (Syphi hs de l'arrière-bouche et du pharynx).

2. Dieulafoy. Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1898. Le chancre de l’amygdale, VIe leçon.

oo amygdalienne, et développement de la pléiade ganglionnaire.

Les plaques muqueuses ulcérées pourraient également prêter à confusion si elles n'étaient accompagnées d’autres lésions secondaires spécifiques.

Enfin les ulcérations tertiaires de l’isthme du gosier et du pharynx peuvent dans certains cas prêter à de grandes difficultés de diagnostic.

C'est par une étude approfondie des antécédents personnels et héréditaires du malade que lon arrivera à déceler la syphilis. Malgré cela l’hésitation pourra être grande, ainsi que le témoigne le cas suivant rapporté ‘dans la thèse de Pivert : « Un enfant à la suite d’une scarlatine légère présente une ulcération typique du voile du palais, le médecin de la famille ayant lieu de suspecter les antécédents syphilitiques du malade pense qu’il s'agissait de lésions syphilitiques résultant d’une ulcération gommeuse. Il fait appel à l’avis d’un confrère qui revisa le diagnostic,et rattacha l’ulcération en question à la scarlatine, l’évolution montra le bienfondé de cette dernière interprétation. »

Tant qu'aux ulcérations tuberculeuses du pharynx” elles surviennent en gé1éral chez des individus nettement entachés de tuberculose pulmonaire. De plus ces ulcérations présentent sur leur pourtour des petits points jaunes ressemblant à des grains de semoule, et qui ne sont que des petits abcès miliaires sous-épithéliaux.

Signalons encore l’existence du zona bueco pharyngé, lequel peut donner lieu à de petites ulcérations, surve-

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nant à la suite de la déhiscence de vésicule d’herpès.

M. le professeur Dieulafoy rapporte un cas où ces ulcérations furent prises tour à tour pour de la syphilis et de la tuberculose.

Le noma, la gangrène du pharynx ont pour eux leur rapide extension à tout le pharynx. Ces ulcérations forment de vastes plaques brunâtres et creusent en profondeur. Elles s’accompagnent d’une fétidité repoussante, Les lésions tendent à gagner le larynx, le sujet est plongé dans un état d’adynamie profonde. Enfin l’examen bactériologique permettra de déceler à la surface des ulcérations la présence de nombreux microbes anaérobies. |

Il faut bien savoir cependant que cette angine gangreneuse peut apparaître au cours de la scarlatine et qu'elle est tout à fait différente de l’angine dite ulcéreuse.

Lorsque la perforation du voile est constituée, on pourrait encore la confondre avec la perforation d’originesyphilitique. Celle-ci peut se constituer d’une façon absolument insidieuse. Elle est consécutive à l’ulcération d'une gomme, et cette perforation se fait quelquefois très rapidement. De plus, les dimensions qui d’abord étaient celles d’une lentille vont acquérir en quelques jours des proportions beaucoup plus grandes, celles d’una pièce de vingt centimes. Le processus destructeur continuant son œuvre, le voile peut être divisé en plusieurs lambeaux et mème complètement détruit. Or,comme nous l’avons dit aux symptômes, la perforation d’origine scarlatineuse, une fois constituée, ne s’étend plus. C’est

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