ETUDES CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DIAGNOSTIC — TRAITEMENT

A. Etude clinique

Les conditions statiques différentes du membre supérieur et du membre inférieur nous engagent à diviser cette étude en deux parties d'importance différente.

Si les anomalies du membre supérieur ne se manifestent guère que radiologiquement, il n’en est pas de même pour celles du: membre inférieur. Celui-ci est en effet soumis à des pressions constantes, il est comprimé au niveau du pied par des chaussures. Ces conditions favorisent l’inflammation des os surnuméraires, qui sont à l’origine d’un syndrome douloureux s’accompagnant parfois d’attitudes vicieuses.

1° Anomalies du membre supérieur.

L'épiphyse radiale double, les points olécraniens accessoires, l'épiphyse supplémentaire du premier métacarpien ne sont la cause d'aucun trouble d’ordre pathologique. |

De même, nous n’avons aucune observation de scaphoïde bipartitum devenu douloureux.

EU

Ce sont le plus souvent de simples trouvailles intéressantes par la curiosité qu’elles présentent, que l’on découvre sur une radiographie demandée à l’occasion d’un traumatisme. L'intérêt que ces anomalies présentent consiste surtout dans la difficulté qu'il y a parfois à les distinguer d’une fracture. Mais l’étude attentive de la radiographie permet d'éviter l'embarras quelquefois très grand soulevé par ce problème délicat.

Quelques auteurs ont voulu faire de la brachyphalangie de la première phalange du pouce un signe pathognomonique du scaphoïde bipartitum, mais ils ont dû reconnaître eux-mêmes que cette particularité était loin d’être constante.

2° Anomalies du membre inférieur.

Elles se traduisent souvent par des signes cliniques. LHEUREUX, en rapportant son observation de patella bipartita, pense à un petit foyer d’ostéopériostite méconnu, évoluant à la suite d’une infection provenant des téguments ou d’une cavité naturelle, et se révélant assez brusquement à l’occasion d’un effort.

Certains auteurs ont voulu faire aussi de cette double rotule une forme d’ostéochondropathie juvénile. Quoiqu'il en soit, c’est là ‘un caractère qui différencie nettement les anomalies de la rotule de celles de l’olécrane, qui ne provoquent jamais de syndrome doulou- TeUx.

La situation superficielle des os surnuméraires du tarse les expose aux traumatismes.

Le frottement de la chaussure provoque au contact d'un os tibial une rougeur de la peau, à laquelle succède le plus souvent une callosité qui peut s’enflammer.

S'ils sont tiraillés par les tendons qui s’insèrent sur eux, il peut se produire une entorse, avec une déchi-

rure des ligaments plus ou moins complète, quelquefois même une luxation (os tibial), La fracture est rare, ne peut avoir lieu que par arrachement et écrasement, et il existe une douleur très vive, avec impotence fonetionnelle et crépitation.

En dehors de ces traumatismes, on observe souvent de l’ostéite des osselets. C’est, nous l’avons dit dans le précédent chapitre, l’état de congestion du noyau osseux qui le prédispose à l'infection. Il se produit alors des phénomènes d’ostéomyélite débutant insidieusement par des douleurs causées d’abord par la fatigue d’une longue marche, puis devenant de plus en plus

fréquentes, survenant à l’occasion de la simple station debout.

La palpation osseuse révèle une sensibilité très marquée, limitée strictement à l’osselet en cause. Il y a réaction locale : les parties molles sont tuméfiées, hyperesthésiées, rouges, un peu chaudes. La fièvre est inconstante, mais n’atteint en tout cas que quelques dixièmes de degrés. Ces phénomènes d’ostéomyélite atténuée n’aboutissent jamais à la suppuration.

Parmi ces os surnuméraires du tarse, l’os tibial, en particulier, peut être la cause de troubles fonctionnels comparables à ceux d’une tarsalgie.

Les observations de tarsalgie avec os tibial sont de plus en plus nombreuses, et l’on s’efforce à juste titre de préciser la relation de cause à effet qui existe entré l'os surnuméraire et l’état pathologique qu'il provoque. Certains auteurs mettent le syndrome douloureux uniquement sur le compte d’une tarsalgie concomitante. Il convient en tout cas de distinguer les sujets qui souffrent de leur os tibial sans troubles fonctionnels et ceux qui présentent un pied plat valgus douloureux. Dans ce

cas il est souvent difficile de faire la part qui revient au pied plat valgus et à l’os tibial.

Le pied plat valgus n’est peut-être au fond que la cause de la douleur observée au niveau de l'os surnuméraire en augmentant le contact de la saillie qu’il présente avec la chaussure.

Moucaer, dans un article publié dans la Revue de Chirurgie, en décembre 1913, fait une étude complète de cette question. Il admet qu’il peut exister des faits d'os tibial douloureux avec pseudo-tarsalgie sans pied valgus, et des faits d’os tibial douloureux avec pied plat valgus.

En tout cas il ne faudra pas se hâter de conclure, en présence d’un pied plat valgus, à l'existence d’un os tibial.

De même, il existe des métatarsalgies dues à une congestion active au niveau d’un sésamoide bi ou tripartitum. Moucaer, au congrès d’orthopédie de 1924, dont le rapport est publié dans la Revue d’Orthopédie de novembre 1924, attire d'attention des cliniciens sur cette anomalie et le syndrome qu’elle crée.

B. Etude radiologique

Son attention mise en éveil par quelques symptômes douloureux coïncidant souvent avec une tubérosité anormale au niveau d’un os, le chirurgien aura recours à la radiographie qui lui permettra d'affirmer son diagnostic.

1° La situation du noyau osseux est sensiblement fixe : qu'il soit plus ou moins développé, qu'il soit soudé complètement ou incomplétement, ou encore qu’il soit absolument libre, il aura des rapports constants avec les os voisins.

grip

2 Certains noyaux n’apparaîtront que jusqu’à une certaine époque : par exemple, le point olécranien aecessoire n’est visible que sur les radiographies d’enfants de moins de tréize ans. Il en est de mème pour le point malléolaire tibial supplémentaire, L’anomalie est ici incomplète en ce sens qu’il n'en reste aucune trace chez l'adulte.

3° La forme du noyau osseux est fréquemment atypique : nous pouvons avoir un os surnuméraire de même volume que l'os principal ; quelquefois il est réduit à un point à peine visible : entre ces deux points extrêmes, il existe toute une gramme de transitions, Tel petit os pousse son développement jusqu’au bout, acquiert un certain volume, alors que d’autres voient au contraire leur développement interrompu à n’importe quel stade.

4° La bilatéralité est fréquente, mais non constante. En cas de noyaux osseux bilatéraux, on observe souvent une différence très sensible dans le développement de chaque os considéré.

Exemple : Tel coude présente un point olécranien accessoire de même volume que le point principal, et il existe, annexé à l’autre olécrane du même sujet, un point à peine perceptible.

5° Le rapprochement du noyau accessoire de los principal est variable : entre un osselet libre, uni par des ligaments à l’os qui sert de support, et un osselet soudé au corps de l'os principal, il existe tous les intermédiaires.

6° Les contours de l’osselet sont nets. L’interligne qui le sépare de los normal est régulier, d'aspect nettement articulaire.

7° Enfin l’osselet peut être fragmenté :

a) 11 peut se déveloper par plusieurs points d’ossification qui se soudent tardivement ou mal.

b) La fragmentation est d’origine traumatique dans le cas de fracture des osselets, très rare.

c) Elle est pathologique lorsqu'elle est la conséquence d’une ostéomyélite atténuée.

C’est un fait analogue à ce qui se passe dans certaines ostéochondrites, épiphysites, apophysites. Les quelques fragments osseux qui représentent l’osselet sont pris dans un bloc cartilagineux. L’image radiographi-

que est pommelée, mouchetée.