À. — ANOMALIES TRANSITOIRES PROVOQUÉES PAR CERTAINES INFLUENCES

Les physiologistes nous ont montré que de multiples influences d’ordres divers: physique, nerveux, toxique, étaient capables de modifier de façon transitoire la forme des tracés électrocardiographiques. En clinique, seule, l’action de certaines drogues mérite de retenir notre attention et plus particulièrement l’action des médicaments cardiaques usuels. I] s’agit d’ailleurs avant tout d’effets toxiques, qui intéressent bien plus souvent le rythme fondamental ou la conduction auriculo-ventriculaire que l’ensemble du complexe ventriculaire. Parmi les éléments de ce dernier, alors que le groupe QRS est relativement stable, l’onde T présente au contraire, en réponse aux influences toxiques, une labilité bien connue.

19 De tous les agents médicamenteux, c’est la digitale qui, plus que tout autre est en cause ; c’est aussi celui dont les effets ont été le mieux étudiés. Cohn en 1915 a montré que sous l'influence de la digitale l’onde T se modifiait parfois, devenant négative, surtout en D2 et en D3, quand elle était positive antérieurement, ou inversement. Cet effet était transitoire, apparaissant 86 à 48 heures après l’administration de la drogue et disparaissant au bout de 5 à 22 jours après l’arrêt de la médication (1). Dans la suite, White et Sattler, Robinson et Wilson, Harris, Luten, ete, confirmèrent cette constatation, soit chez des sujets normaux, ou des animaux en expérience, soit chez des cardiaques en traitement.

Pour notre part, nous avons fait la même observation dans un certain nombre de cas : 16 fois, nous avons vu un T positif devenir passagèrement négatif, 5 fois, l'effet était opposé (2).

(1) D’après les recherches expérimentales de Robinson et Wilson, faites sur le chat, l’inversion de l’onde T et le ralentissement du pouls apparaissent en même temps, ils constituent les premiers effets de la digitalisation, il suffit de 25 % de la dose mortelle pour les voir se manifester, tandis que l’allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire et la dissociation complète ne s’observent respectivement qu’à partir de 50 % et de 80 % de cette même dose mortelle.

(2) Les médecins anglo-américains font usage, dans le traitement des cardiopathies, de doses habituellement plus élevées de digitale que nous n’avons sénéralement coutume de le faire en France. Ainsi paraît s'expliquer la plus grande fréquence relative à l'étranger” de la constatation des modifications

Bien plus exceptionnellement, nous avons noté durant le traitement digitalique, un élargissement léger du groupe RS qui était habituellement, mais non toujours, contemporain d’un ralentissement du rythme.

La médication digitalique peut donc entraîner dans certains cas relativement peu fréquents, des altérations simples et passagtres du complexe ventriculaire ; il est indispensable de connaître cette éventualité pour la lecture et l’interprétation des tracés. &

Le rôle de la digitale dans le déterminisme de la tachycardie et de l’anarchie ventriculaires est infiniment plus important, et ne doit jamais être négligé ; certes ces accidents évolutifs de l’e. e. g. peuvent naître en dehors de l’influence de la drogue, mais dans la majorité des cas, celle-c1 est en cause, surtout pour l’anarchie ventriculaire. Ces accidents représentent alors des rythmes toxiques ; leur étude mérite néanmoins de nous occuper ici, car, de même que la digitale ne produit pas\de rythme couplé dans les sujets sains (Vaquez, Gallavardin), de même ces rythmes anormaux ne sauraient apparaitre que chez les sujets porteurs d’une cardiopathie et nous pouvons ajouter d’une cardiopathie grave. Ils constituent des manifestations quasi terminales qui, dans la règle, viennent se greffer sur des anomalies, pré-existantes et durables, du complexe ventriculaire. En conséquence, si la prudence s’impose dans l’interprétation des anomalies digitaliques de l’onde T, que l’expérimentation peut reproduire chez des animaux ou chez des sujets sains, il est par contre permis de penser que la tachycardie ventriculaire et l’anarchie, dans les cas où leur apparition est liée à l’administration du médicament en cause, conservent toutefois leur valeur séméiologique en tant qu’altérations du complexe ventriculaire, car le rôle dela digitale consiste alors à exagérer ou à extérioriser un trouble en puissance et jusqu'alors latent ou fruste.

29 Parmi les autres agents médicamenteux qui sont susceptibles de modifier parfois la forme de l’e.c.g. ventriculaire, nous citerons l’ouabaïne, sous l'influence de laquelle nous avons observé

digitaliques de l’onde T par rapport au nombre assez restreint des cas dans lesquels nous avons pu les observer. Les doses pour lesquelles elles apparaissent, semblent cependant varier d’un cas à l’autre.

ÉMRODIeDESCRANTS 87

dans trois cas, un changement temporaire du sens de onde T : deux fois un T négatif devenait positif, une fois c'était l'effet opposé (1) ; et surtout la quinidine, que Kerr et Bender, Levy, Korns, Drury, Mahaim, Maynurd, et nous-même, ont vu être responsable dans certains cas, d’atypies transitoires telles que : bloc de branche, tachycardie ventriculaire et même fibrillation ventriculaire de courte durée, dans une observation de Kerr et Bender (2). Là encore, suivant la remarque de Gallavardin, il est possible que, comme pour la digitale, l’apparition de ces troubles rythmiques ventriculaires dépende de l’état initial du myocarde.

D’autres substances médicamenteuses pourraient encore faire varier la forme du complexe ventriculaire : caféine, camphre, convallamarine, adrénaline, éphédrine, chlorure de baryum, tartrate d’émétique, sublimé, chloral, insuline ; mais il s’agit là d’actions pharmacologiques d’ordre expérimental (3) surtout, et rarement réalisées en clinique. Une mention spéciale doit être réservée à l’insuline qui provoque parfois, chez l’homme diabétique, une inversion de l’onde T (La Barre).

(1) Yacoël et Papaparnayotou ont souvent constaté chez des malades en traitement par l’ouabaïne ou par la digitale, simultanément à une action thérapeutique bienfaisante, une augmentation d'amplitude des ondes PR T de l’e. c.g. Il est peut-être permis de supposer que la transformation d’une onde T négative en onde positive constitue également, non un effet toxique, mais un effet thérapeutique. Cependant le caractère transitoire de cette transformation qui d’ailleurs n’est pas toujours parallèle à une amélioration clinique, plaide plutôt contre cette hypothèse.

(2) Parmi nos observations de malades traités par la quinidine, nous avons vu, sous l'influence de cette drogue, survenir parfois des modifications passagères du complexe ventriculaire : dans cinq cas l’amplitude de Q RS se trouvait réduite, mais trois fois seulement ce groupe était élargi ; de plus, dans trois autres cas, l'onde T était devenue négative.

(3) Se reporter aux recherches expérimentales de Reid, Kohn, Laubry, Walser et Deglaude, Frommel, Chen et Meek, Wittgenstein et Mendel, Okashima et Ohkuni, Haynal, La Barre, etc... (voir p.146).

B. — ACCIDENTS ÉVOLUTIFS DUVCOMPEEXE VENTRICULAIRE

TACHYCARDIE À TYPE VENTRICULAIRE ET ANARCHIE VENTRICULAIRE

En dépit du rôle, favorisant ou déterminant, que Joue la médication digitalique dans l’apparition de la plupart des cas de tachycardie ou d’anarchie ventriculaires, 1l n’en demeure pas moins que l’étude de ces deux variétés de troubles, qui comportent constamment au nombre de leurs manifestations graphiques des anomalies des complexes, doit, en raison de l’intérêt séméiologique et pronostique qu’elles présentent, trouver place dans le cadre de nos recherches actuelles.

19 On sait que la tachycardie ventriculaire constitue un phénomène paroxystique, mais sa durée est des plus variables, parfois il s’agit de paroxysmes prolongés parfois au contraire de courts lambeaux se mélangeant à des phases de rythme physiologique.

Dans ces deux éventualités elle représente souvent une manifestation quasi terminale. La fréquence du rythme est relativement modérée en regard de la plupart des tachycardies supra-ventriculaires : elle n’excède pas habituellement 200 par minute et se tient le plus généralement au voisinage de 160 à 180 ; de plus, comme l’ont fait remarquer Strong et Levine, malgré sa régularité apparente, il existe dans la durée des différents cycles des variations appréciables (1), au moins à la lecture des tracés.

Du point de vue e. c. graphique, on remarque que le complexe ventriculaire présente des altérations combinées de QRS et de l’onde T offrant de grandes ressemblances avec les courbes du «bloc de branche ». La prédominance électrique

(1) Strong et Levine font de ces variations, qui seraient perceptibles à l’auscultation, un caractère différentiel d’ordre clinique, entre les tachycardies ventriculaire et les tachycardies supra-ventriculaires.

Fig. 10. — En a) tachycardie à tvpe ventriculaire gauche. En b} tachycardie à type ventriculaire droit.

En c) tachycardie ventriculaire avec complexes de sens régulièrement alternant. Remarquer l’altération des profils ventriculaires.

Fig. 11. — Désordre complet et progressif du rythme cardiaque.

a). P... 61 ans, 9 octobre 1925.

Anarchie ventriculaire. Les ondes P sont invisibles en D. I, perceptibles par places en D.II et D.IIL Les complexes ventriculaires sont complètement déformés et irréguliers, principalement en D. I et D. IT ; l'ensemble est en faveur d'une prépondérance électrique du ventricule gauche.

b) P..., 6 novembre 1925 (5 heures avant la mort).

Anarchie ventriculaire. Ondes auriculaires invisibles : complexes ventriculaires aplatis élargis et irrégulièrement déformés. (fétat Préfibrillaire.) Prédominance ventriculaire droite (Clerc et Robert Lévy).

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est dans la majorité des cas du type ventriculaire gauche, néanmoins le type ventriculaire droit nous a paru moins exceptionnel que l’on a coutume de l’admettre généralement. D’autres fois enfin, les deux types de prédominance se succèdent régulièrement d’un complexe au complexe suivant ; il s’agit de ces tachycardies à complexe alternants dont Schwensen, Felberbaum, Reid, Euten, Gallavardin, Clerc et Robert Lévy, Sébastiani et d’autres, ont rapporté d’intéressants exemples et qui, plus souvent que les autres variétés de tachycardies ventriculaires, coïncideraient, à en croire Palmer et White Carter-Smith, Marvin, avec une digitalisation excessive.

20 A la tachycardie «à type ventriculaire » s'apparente le trouble que nous avons décrit antérieurement avec notre maître M. le docteur Clerc, sous le nom «d’anarchie ventriculaire », dans un mémoire auquel nous empruntons la deseription suivante : «Ce qui frappe d’abord, c’est l’extrême varia- «bilité du rythme, susceptible de réaliser pour de courtes pé- «riodes un type quasi normal, mais se montrant le plus sou- «vent, tantôt irrégulier, tantôt lent, tantôt rapide ; à d’autres «moments éclataient de véritables accès de tachycardie (1) «à 130 ou 180 qui se déclenchaient parfois sous forme de «courts lambeaux, mais capables aussi de se maintenir pendant «plusieurs jours. Caractère important, que le rythme fût régu- «lier ou rapide, les complexes ventriculaires se montraient «atypiques et le groupe Q R T présentait les anomalies carac- «téristiques des troubles intraventriculaires, à savoir lPélar- «gissement et la bifidité de Q RS avec l’inversion de l’onde F «par rapport aux incidents qui la précèdent. C’est dans les «périodes d’irrégularité véritable, que se manifeste l’anarchie «cardiaque proprement dite; d’abord les ondulations P ne «peuvent être décelées, phénomène en faveur de la fibrilla- ‘tion auriculaire (2) ; mais le fait capital consiste dans l’aspect «extraordinairement atypique des complexes ventriculaires qui «échappent à toute description par suite de leur constante «variabilité comme si, encore une fois, le stimulus naïssait,

(1) 11 s'agissait habituellement de tachycardie à Lype ventriculaire avec prépondérance électrique, droite, gauche ou de sens régulièrement alternant.

(2) Toutefois dans un tracé de Robinson et Bredek et dans quatre des nôtres, les ondes P subsistaient, mais leur position par rapport à celle des sommets R était des plus variables. "

«se déchargeait et se répandait par les voies les plus inattendues, «avec des secousses tantôt fortes, tantôt faibles, avec une pré- «dominance tantôt droite, tantôt gauche, sans qu’au milieu «de cette confusion nul fil conducteur ne puisse être trouvé ».. «Les périodes d’anarchie ne sont pas nécessairement progres- «sives : elles procèdent souvent pas accès, durant plusieurs «jours, auxquels succèdent des accalmies ou bien une tachy- «cardie régulière à type ventriculaire. » Ajoutons, « qu’il existe «toute une série de formes intermédiaires ou incomplètes dans. «lesquelles le déréglage s’ébauche ou reste transitoire, respec- «tant le plus souvent les oreillettes, atteignant plus particu- «hèrement le ventricule. C’est à prendre ces dernières sur le «fait que s’est particulièrement attaché dans ces dernières «années L. Gallavardin dont les nombreuses recherches ont «illustré de tracés suggestifs les groupes, momentanément «désordonnés, de complexes ventriculaires atypiques ou les «lambeaux de tachycardie terminale. » \

Des tracés analogues à ceux que nous avons actuellement pour objet avaient été antérieurement rapportés par Christian, Robinson et Bredeck, Schwensen, Lutembacher, Felberbaum, Luten, Pezzi, Gallavardin.

Depuis la publication de notre mémoire en collaboration avec le docteur Clere, Chini et Zatti, Avezzu et Chini, Sebastiani, Mahaim ont eu l’occasion, d'observer de nouveaux cas d’anarchie ventriculaire, dont par ailleurs nous avons constaté nous-mêmes de nouveaux exemples.

£ 1, DOCUMENTS PERSONNELS 19 T'achycardie à type ventriculaire.

Fréquence 11 cas, soit 2,5 % des cas avec anomalies significatives, et 1,2 %, de la statistique d'ensemble.

Prédominance électrique 3 fois prédominance droite — 27,200.

6 fois prédominance gauche — 04,020:

2 fois absence de prédominance = 18,1 9%,

ÉTUDE DES FAITS « 91 Etude clinique a) Sexe, âge : 7 sujets du sexe féminin, 4 du sexe masculin ; âge

moyen, 93 ans 8,10 ; le plus vieux, 73 ans ; le plus jeune, 37 axrs

b) Diagnostics cliniques

— Myocardite chronique sans hypertension.......... SOA 6 —— Insuffisance mitrale organique ....... Te ha nd GNT A 53 mn D OUIDIC ALES ONE TrA less RS Te AC RE en et ‘1

Insuffisance cardio-rénale . . .......... SEC ARS TEE PNA ]

c) Symplômes :

— Însuf/jisance cardiaque dans 8 cas ; peu accentuée, 2 fois : nettement caractérisée, du type asystolique, 6 fois. — Hypertension systolique : 2 fois, dense es 20ECMAiNnClUSe (cas de 50 em. à 24 em. inclus : 1 cas.

— Manifestations angineuses dans 1 observation (typiques). — Bruil de galop constaté chez 2 malades.

c) Syphilis certaine dans 1 cas, soit 9,99 9.

Pronostic

8 malades ont été suivis 19 7 sont morts du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen

de 12 semaines 1, compté depuis notre première constatation du

trouble e. c. graphique en question.

29 1 malade a survécu, nous l’avons suivi pendant 13 semaines, au bout desquelles il était amélioré cliniquement et e. c. graphiquement. 3° Sur les 8 malades suivis, 7 sont décédés du fait de leur cardiopa-

thie, soit une mortalité de 87,50 %.

20 Anarchie ventriculaire.

Fréquence 13 cas, soit 3 %, des cas avec anomalies significatives, et 1,4 ©, de la statistique d'ensemble.

Modifications graphiques associées (1).

Prédominance électrique (avant le stade anarchique)

2 fois prédominance droite = 15,3 %.

(4) Dans douze cas l’anarchie était typique, bi-ventriculaire, la prédominance était donc impossible à déterminer à ce stade. Dans un cas l'anarchie était monoventriculaire, tous les complexes ventriculaires paraissant prendre leur origine dans le ventricule gauche. F

92 LE COMPLEXE VENTRICULAIRE EN CLINIQUE 7 fois prédominance gauche — 03,001 4 fois absence de prédominance = 30,7 %.

Troubles rythmiques

— Bigéminisme pré-anarchique, dans 4 cas.

—— Tachycardie pventriculaire alternant avec l'état anarchique, dans 3 Tas.

— Fibrillation auriculaire associée à l'anarchie ventriculaire dans 9 cas : dans les 4 autres cas, le rythme auriculaire était normal.

Etude clinique

a) Sexe, âge : 3 sujets du sexe féminin, 10 du sexe masculin ; & moyen, 56 ans 5 ; le plus vieux, 61 ans ; le plus jeune, 42 ans.

b) Diagnostics cliniques —Myocardite chronique Sans hypertension. "ur = Insuihsance MILTAlC CTÉAMUARE EMPIRE EEE

——#SYphINS Lde HEADER ER RETENUE s CR AOË — InSufisance cardio RenalC PRE EE k

D À Qt

c) Symplômes :

- — Insuffisance cardiaque dans les 13 cas ; peu accentuée, 1 fois nettement caractérisée, du type asystolique, 12 fois. — Hypertension systolique : + fois, dentésemma 20 cm mclius Macs de 20 cm. à 24 cm. inclus : 2 cas, 25 cm. et au-dessus : 1 cas.

— Manifestations angineuses dans 3 observations ; typiques, 1 fois ; atypiques ou frustes, 2 fois.

— Bruit de galop constaté chez 3 malades.

e) Médicaments dont l'action déchainante peul étre suspeclée Digitaline seule : 10 cas.

Ouabaïne seule : 1 cas.

Digitaline et ouabaïne en association : 1 cas.

Dans un seul cas, aucune infiuence médicamenteuse n'était en jeu.

Pronostic 12 malades ont été suivis 19 11 sont morts du fait de leur cardiopathie dans un délai moyen

de 5 semaines 4, compté depuis notre première constatation du trou-

ble e. €. graphique en question.

ÉTUDE DES lAITS 93

29 1 malade a été revu, au bout de 12 semaines, il était amélioré. 39 Sur les 12 malades suivis, 11 sont décédés du fait de leur car-

diopathie, soit ne mortalité de 91,66 %..

dde

D’après nos observations, la tachycardie et l’anarchie ventriculaires s’observaient donc dans des circonstances assez analogues dans l’ensemble. Il s’agissait de sujets d’un âge plutôt avancé, des femmes le plus souvent pour la tachycardie, des hommes au contraire, pour l’anarchie, qui étaient porteurs d’une cardiopathie manifeste, généralement à type de myocardite chronique mais associée parfois à des lésions valvulaires, relevant dans certains cas d’une endocardite rhumatismale ancienne.

Dans la règle le cœur était très dilaté et il existait des symptômes d’une défaillance myocardique accentuée. La tension artérielle était, au début, voisine de la normale dans la plupart des cas, mais à mesure que les troubles se prolongeaient on la voyait fléchir progressivement. Il est surtout intéressant de noter que dans la quasi totalité des observations, les tracés recueillis antérieurement à la constatation des accidents en question, ou dans les périodes intermédiaires, présentaient des altérations significatives du complexe ventriculaire, sans cependant qu'un type déterminé ait paru constituer une circonstance prédisposante. L'apparition des accidents rythmiques était habituellement parallèle à une aggravation des symptômes cliniques, parfois elle survenait alors que le malade était soumis à une cure digitalique, voire même ouabaïnique.

Nous avons constaté dans trois observations d’anarchie, l'existence d’un bigéminisme pré-anarchique qui témoigne en faveur du rôle déterminant de la digitale, dont cependant il avait été fait usage avec une grande modération. Jamais nous n’avons noté l'existence d’autres symptômes d’intoxication digitalique. Si bien que, à l’exception de ces trois cas particuliers, l’action de la drogue semblait être lointaine ; d’ailleurs dans d’autres observations, les accidents éclataient en dehors de toute influence médicamenteuse.

Quoi qu’il en soit, la tachycardie ventriculaire et l’anarchie paraissent devoir être tenues pour des expressions de l’insuffisance cardiaque, ne serait-ce qu’à en juger par l’évolution de cas rassemblés ici,. pour lesquels la mortalité fut de 87,5 % dans le délai moyen de 12 semaines pour le premier trouble considéré, et de 91,6 %, dans le délai moyen de 5 semaines 4 pour le second.

Les observations des différents auteurs sont dans l’ensemble confirmatives.

Les troubles en question comportent donc un pronosti® quasi fatal à brève échéance. C’est assez montrer l'intérêt qui s’attache à leur constatation, car le tableau clinique au mieu. duquel ils apparaissent, bien que témoignant d’une insuffisance cardiaque grave, est somme toute assez banal.

Ajoutons enfin que si la tachycardie ventriculaire et lPanarchie ne représentent pas un phénomène véritablement terminal au sens strict du mot, du moins appartiennent-ils à cet ensemble de troubles rythmiques qui constituent le «stade préfibrillatoire du ventricule » sur lequel Gallavardin, à plusieurs reprises, a très justement attiré l’attention (1). Ces manifestations permettraient de prévoir l’imminence de la trémulation ventriculaire et, par conséquent, de la mort du cœur.

FIBRILLATION VENTRICULAIRE

La fibrillation ventriculaire représente le désordre suprême du cœur, son aboutissant immédiat est la mort. Il est cependant des observations où ce trouble était constaté de façon transitoire, et enregistré soit au cours de crises syncopales, soit au cours de certains paroxysmes tachycardiques. Hoffmann, Robinson et Bredeck, Dieuaide et Davidson, Kerr et Bender, Willius, Gallavardin et Bérard, Levine et Matton en ont rapporté d’intéressants exemples (2). Il n’en demeure pas

(1) Consulter à ce sujet, la récente thèse de son élève Juillard (Lyon 1928).

(2) Dans la plupart de ces cas, la mort est survenue très peu de temps après la constatation de cette fibrillation passagère, alors même que le désordre ventricuaire s’était momentanément apaisé.

moins que ces faits sont exceptionnels, et qu’en règle générale la fibrillation ventriculaire n'appartient pas à la clinique. On comprend d’ailleurs que pour bien des raisons son enregistrement soit impossible et ne présente pas d'utilité pratique.