C. — FORMES ÉVOLUTIVES PROPREMENT DITES

19 Dans la majorité des cas, il est difficile et même impossible de saisir le début des troubles graphiques, et de retrouver le moment où s’est opérée la transformation du tracé normal en tracé atypique.

D'un autre côté nous avons vu que les anomalies, une fois constituées, sont habituellement d’une grande ténacité et cela en dépit d'améliorations ou d’aggravations cliniques, lesquelles n’influencent les tracés que dans de faibles proportions et presque uniquement dans l’amplitude, mais non dans la forme

ou dans la direction des ondes ventriculaires. Bien plus, des accidents évolutifs paroxystiques peuvent temporairement remanfêr la forme des courbes sans que l'accident passé, il en subsiste nécessairement des traces, le complexe ventriculaire reprenant souvent alors son aspect habituel antérieurement observé, avec ses atypies individuelles.

Dans un très grand nombre de cas, parmi ceux dont nous avons pu suivre pendant une période assez prolongée le cours de la maladie cardiaque, nous n’avons relevé d’un bout à l’autre de l’évolution, souvent même aux approches de la mort, aucune modification nettement appréciable dans la forme des complexes dont l’aspect, normal ou atypique, demeurait quasi immuable.

20 D'autres fois au contraire il s'agissait de formes évolutives proprement dites, dans lesquelles la progression des troubles du complexe était parallèle à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Pour apprécier la fréquence de ces forme, il est indispensable de multiplier les examens graphiques, surtout à mesure que se rapproche la terminaison fatale. On voit alors les anomalies s’accentuer, puis les complexes s’élargir et s’aplatir de plus en plus, le rythme lui-même tendant à devenir irrégulier par l’apparition d’extrasystoles, de fibrillation auriculaire, quand ces troubles n’existaient pas antérieurement, puis, peu de temps avant la mort s’observent parfois les manifestations tachycardiques ou anarchiques du stade préfibrillatoire, annonçant l’imminence du dénouement fatal.

a) Ce cycle complet des événements ne constitue nullement un caractère obligé, et ce n’est que dans un nombre de cas assez restreint que nous l’avons pu prendre sur le fait. Parmi la totalité des observations rassemblées et suivies durant une période de temps suflisante, nous avons relevé 46 cas dans lesquels l’examen des courbes recueillies à intervalles variables montrait une aggravation lente et progressive des symptômes e. ce. graphiques. De ces 46 malades, 38 sont décédés du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen de 51 semaines 3, soit une mortalité de 82,6 %,. Des 8 survivants, deux sont améliorés cliniquement, 3 vont plus mal et 3 sont dans un état stationnaire.

b) En regard de ces faits, il en est d’autres, en plus petit

nombre, où l’examen des tracés montrait, sinon un retour à Pétat normal que nous n’avons jamais observé, du moins une atténuation des signes e. c. graphiques. Des 11 malades chez lesquels cette régression lente des phénomènes a été constatée, 1 seul est mort du fait de sa cardiophatie au bout de 96 semaines, un est décédé de granulie généralisée, parmi les 9 survivants, 8 sont améliorés cliniquement, 1 est dans un état stationnaire, la mortalité par le cœur est done dans ces cas de 9,09 %.

Il paraît donc incontestable que, dans certains cas; si l’on considère d’un côté la marche de Pinsuffisance -cardiaque et de l’autre celle des modifications e. c. graphiques, on s’aperçoit, à condition de se livrer à des examens multipliés, qu’il existe parfois entre les deux phénomènes un certain parallélisme l’évolution favorable de la maladie correspondant à une régression lente des altérations des complexes, et surtout son évolution défavorable à une accentuation de ces dernières ; toutefois, — et on le voit à la lecture des faits rapportés plus haut, — ce parallélisme comporte quelques exceptions soit dans un sens, soit dans l’autre, et ne peut être érigé en règle absolue. Ajoutons que la rareté des observations dans lesquelles la régression des symptômes cliniques coïncide avec la régression des symptômes e. c. graphiques souligne une fois de plus cette remarque : à savoir que l’influence bienfaisante de la thérapeutique, quand elle se fait sentir, n’est qu’exceptionnellement corroborée par des modifications correspondantes dans l'aspect des tracés ventriculaires.

CONCLUSIONS

De nos recherches personnelles, 1l résulte, en conformité avec les conclusions de la quasi unanimité des auteurs qui nous ont précédé dans cette étude, que la présence d’anomalies du complexe ventriculaire constitue un symptôme de signification pronostique fàcheuse.

Il existe des degrés dans la gravité que comporte la constalation des différentes variétés d’atypies. En ce qui concerne les formes durables, le bloc présuwmé des arborisations, les types

intermédiaires et le bas voltage sont plus immédiatement menaçantes que les autres modifications des tracés. Parmi celles-ci le bloc présumé des branches, les types voisins, non définis, où se montrent des altérations combinées du groupe QRS et de l’onde T, et enfin les anomalies isolées de ce dernier élément sont encore très significatives. Au contraire, les déformations limitées du groupe Q RS, à l’exception du bas voltage, sont beaucoup moins démonstratives ; de nouvelles recherches basées sur des observations plus nombreuses et plus longuement poursuivies seraient indispensables pour qu’il soit permis de tirer des conclusions définitives a ce sujet.

Les accidents évolutifs, notamment la tachycardie et l’anarchie ventriculaire sont des manifestations d’un stade préfibrillatoire des ventricules ; elles se superposent dans la règle à des atypies durables, préexistantes et reflètent une insuffisance cardiaque pour ainsi dire absolue, leur présence permet de redouter l’imminence d’une terminaison fatale. \

Les anomalies gardent toute leur valeur pronostique lorsqu’elles s’associent à des troubles du rythme et la comparaison des deux ordres de faits — troubles rythmiques purs, et troubles rythmiques avec déformation du complexe — est des plus suggestives ; cette règle comporte toutefois une exception en faveur des cas de dissociation auriculo-ventriculaire.