I. — ÉTUDE D'ENSEMBLE
Ce chapitre, qui devrait être l’un des plus importants, est malheureusement un des plus obscurs, en raison de l’imperfection de nos techniques actuelles et de l’impossibilité où nous somimes de conclure définitivement, faute de eas systématiquement étudiés ; nous poursuivons, en collaboration avec MM. Clerc et Bascourret, d’après la technique que nous préconisons plus loin (v. p. 162), des recherches plus précises à ce sujet ; mais celles-ci sont encore trop isolées ou trop peu ayancées pour qu'il nous soit permis d’en faire état dans ce travail.
Nous avons pu examiner les cœurs, prélevés à l’autopsie, de 54 malades qui avaient présenté des anomalies significatives du complexe ventriculaire.
Notre technique habituelle consistait à débiter l’organe, préalablement pesé et fixé en masse, en tranches parallèles d'environ einq millimètres d’épaisseur orientées perpendiculairement au grand axe. Nous nous sommes attaché plus particulièrement à mettre en évidence le degré et l’étendue des altérations macroscopiques du myocarde et des vaisseaux coronaires.
D'une façon générale les cœurs étaient gros et dilatés, sur” tout en ce qui concerne le ventricule gauche dont les parois étaient le plus souvent hypertrophiées. Parallèlement, le poids de l’organe était dans la plupart des cas notablement augmenté, nous relevons un poids moyen de 675 gr., avec un maximum de 1.200 gr. et un minimum de 320 gr. Il existait des altérations macroscopiques du myocarde, sous forme de lésions fibreuses plus ou moins fmportantes, diffuses ou Joca-
lisées dans près de la moitié des cas (44 %). Parfois, il s’agissait de ces plaques fibreuses, que depuis les travaux fondamentaux de René Marie, on interprète comme les vestiges d'anciens infarctus, deux fois nous avons constaté l’existence d’infarctus récents. Les lésions myocardiques prédominaient nettement au niveau du ventricule gauche, notamment dans ses deux tiers inférieurs et dans la portion correspondante de la cloison interventriculaire, le ventricule droit était plus. exceptionnellement intéressé.
Le tronc ou les branches principales de division des artères coronaires présentaient des altérations scléreuses visibles à l'examen direct, avec une fréquence remarquable (61% des cas) (1). Souvent le calibre du vaisseau était réduit dans d'assez fortes proportions, plus rarement, la sténose était complète et la lumière totalement obstruée, rétrécissements ou oblitérations étaient, dans la règle, localisés à certains points limités du trajet vasculaire. Les lésions prédominaient\ sur à ne considérer que les branches principales, — sur le rameau descendant
la coronaire gauche et plus particulièrement,
antérieur.
En opposition avec ces faits, nous avons autopsié, d’après la même technique, le cœur de cinq malades, parmi ceux dont le complexe ventriculaire était normal : le poids de l’organe était moindre : 565 gr. en moyenne. En outre les altérations macroscopiques du myocarde et des coronaires, bien que nullemenñt exceptionnelles, étaient cependant moins fréquentes et moins accentuées dans leur degré (2).
Pardee et Master, Oppenheimer et Rothschild, de leur côté, trouvent des lésions myocardiques ou coronariennes dans la quasi totalité des cas avec complexes aberrants, et seulement dans le quart environ des cas avec complexes normaux. Il apparaît donc, que dans la majorité des observations, les courbes ventriculaires atypiques, accompagnent des lésions macroscopiques du muscle ou des artères ventriculaires. Cette
(1) Réciproquement, dans leurs recherches sur la sclérose coronarienne, Willius
et Brown font remarquer, que parmi 25 cas étudiés à l’e. c. g. et dans lesquels les constatations nécropiques montraient cette atteinte vasculaire, il en était 15, soit 60 %, qui avaient présenté des complexes ventriculaires atypiques.
(2) Notons que les coronaires sont généralement indemnes dans les cardiopathies valvalaires rhumatismales, lesquelles ne s’accompagnent que rarcment de tracés ventriculaires atypiques. É
constatation ne peut cependant être érigée en règle absolue puisqu'elle faisait défaut dans un certain nombre des cas qu’il nous à été donné d’examiner. Il est possible toutefois, qu’une recherche plus approfondie nous eût révélé dans l’intimité du myocarde ou au niveau des plus fines ramifications artérielles, l’existence de lésions d’ordre microscopique. Inversement, il n’est pas indifférent de noter que des altérations macroscopiques évidentes peuvent se rencontrer à l’autopsie de cardiaques dont les tracés ventriculaires avaient toujours été typiques. |
IL. CES PRINCIPALES VARIÉTÉS D’ANOMALIES DU COMPLEXE VENTRICULAIRE DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES CONSTATATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES.
REMARQUE PRÉLIMINAIRE. — Pour les raisons mentionnées plus haut, nous ne prendrons en considération, dans nos recherches personnelles, que les données générales de l’examen macroscopique. Nous analyserons brièvement ensuite pour chaque variété d’atypie, les résultats publiés par les auteurs.
A CSD ANS LESOUELS LE=COMPLEXE VENTRICULAIRE PRÉSENTAIT DES ANOMALIES ISOLÉES DE L'ONDE T
19 DocUMENTS PERSONNELS
Nombre de cœurs examinés : 19.
Poids moyen du cœur : 645 gr.
Poids maximum : 1.200 gr.
Poids minimum : 320 gr.
Arlériosclérose du. tronc et des grosses branches coronaires: 9 fois = 7e * a) coronaire droile h) coronaire gauche Sclérose légère 4 3 Sclérose moyenne 2 3 Sclérose importante mail 3
Atltérations macroscopiques du myocarde ventriculaire : 6 fois = SAN ER a)ventr. droit Dh) cloison interv. c) ventr. gauche
légères (0 (0 2 moyennes 0 1 1 importantes il 9 2
2. Bloedorn et Roberts ont trouvé à l’autopsie d’un malade qui avait présenté une inversion de lPonde T, d’abord en DI seule, puis en D2 et D3, des lésions de myocardite interstitielle chronique avec sclérose importante des coronaires et occlusion de la branche descendante antérieure de la coronaire gauche. Oppenheimer et Rothschild, Rossi et Chini relèvent, dans tous les cas qu’ils ont examinés, des lésions myocardiques évidentes, mais variables dans leur degré; tantôt il s'agissait de myocardite parenchymateuse, tantôt de selérose interstitielle. La statistique de Willius porte sur 130 observations, l’hypertrephie cardiaque était manifeste, et le poids de l'organe dépassait .500 gr, dans 42 % des cas ; une sclérose importante des coronaires était notée dans 40 % des cas.
De l’ensemble de ces recherches il n’est guère pessible de conlure à l'existence d’une localisation et d’une modalité particulières des lésions.
B. — CAS DANS LESQUELS LE COMPLEXE VENTRICULAIRE PRÉSENTAIT DES ANOMALIES ISOLÉES DE QRS
19 DoCUMEXTS PERSONNELS
Nombre de cœurs examinés : 4.
Poids moyen du cœur : 540 gr.
Poids maximum : 630 gr Poids minimum : 400 gr
Artériosclérose du tronc et des grosses branches coronaires : 2 cas
a) coronaire droite li) coronaire gauche
Sclérose légère 2 2 Sclérose moyenne (® 0
Sclérose importante 0 0
Ds St
Alléralions macroscopiques du myocarde ventriculaire : 2 cas = 50 °,,
a) venir. droit b) cloison interv. c) ventr. gauche
légères 0 0 1
moyennes 0 0 1
importantes 0 0 0
20 Il apparaît que dans cette catégorie, les lésions cardiaques sont relativement minimes, et que le poids moyen de l’organe est moins élevé que pour la plupart des autres variétés d’atypies. Rossi et Chini considèrent que les altérations sont inconstantes, et que, lorsqu'elles existent, elles sont du type interstitiel et exceptionnellement du type parenchymateux.
Ce CAS DANS LESQOUELS LENCOMPLÈXE VENTRICULAIRE PRÉSENTAIT DES ANOMALIES COMBINÉES DE QRS ET DET
19 DOCUMENTS PERSONNELS 10 Type non défini
Nombre de cœurs examinés : 17.
Poids moyen du cœur : 717 gr.
Poids maximum : 1.000 gr.
Poids minimum : 385 gr.
Artériosclérose du tronc el des grosses branches coronaires : 10 ASE a) coronaire droite b) coronaire gauche
Sclérose légère 3 il Sclérose moyenne il 3 Sclérose importante D 0
Altérations macroscopiques du myocarde ventriculaire : 9 cas — DAS.
a) ventr. droit b) cloison interv. c) ventr. gauche
légères 2 il 3 moyennes 1 1 D importantes 0 > 3
20 Type «Bloc présumé d’une branche»
Nombre de cœurs examinés : 4.
Il s'agissait dans 3 de ces cas d’un bloc présumé de la branche droite
et dans un cas d’un bloc présumé de la branche gäuche. Poids moyen du cœur : 783 gr.
Poids maximum : 1.030 gr.
Poids minimum : 520 gr. (cas où le bloc était du type gauche).
. Artériosclérose du tronc et des grosses branches coronaires: À cas
a) coronaire droite b) coronaire gauche
Sclérose légère 2 1 Sclérose moyenne 1 2 1 (Q
Sclérose importante
Altéralions macroscopiques du myocarde ventriculaire : 3 cas — 75 %. a) ventr. droit b) cloison interv. c) venir. gauche
légères 0 il 2 moyennes 0 L Fu importantes Î 0 0
39 Type «Bloc présumé des arborisations »
Nombre de cœurs examinés : 3.
Poids moyen du cœur : 543 gr.
Poids maximum : 670 gr Poids minimum : 410 gr.
Artériosclérose du tronc et des grosses branches coronaires : 3 cas
Es a) coronaire droite D) coronaire gauche Sclérose légère 2 i Sclérose moyenne 0 1 Sclérose importante : 0 î
Alérations macroscopiques du myocarde ventriculaire : 1 cas = 33%.
a) venir. droit D) cloison interv. c)ventr. gauche
légères () 0 1 moyennes 0 0 0 importantes 0 0 0
49 Type intermédiaire
Nombre de cœurs examinés : 3.
Poids moyen du cœur : 636 gr.
Poids maximum : 700 gr.
Poids minimum : 560 er.
Artériosclérose du tronc et des grosses branches coronaires : 3 cas = EU a) coronaire droite b} coronaire gauche
Sclérose légère 2 2 Sclérose moyenne ; L 0 Sclérose importante 4 0 0
Altérations macroscopiques du myocarde ventriculaire : 2 cas = 66 ge
a) venir. droit Dj) cloison interv. c) ventr. gauche
légères ï 1 3 d moyennes (0 0 0 importantes 0 0 1
‘20 En règle générale, les cas où nous avons relevé les altérations macroscopiques les plus fréquentes et les plus importantes étaient précisément ceux où les tracés électriques montraient des anomalies combinées de QRS et de T. Parallèlement le poids moyen du cœur était aussi plus élevé.
a) Ces remarques s’appliquent tout particulièrement au type «bloc présumé d’une branche » dans lequel nous avons été frappé par la constance quasi absolue des lésions scléreuses de la coronaire gauche et l’atteinte visible du myocarde ventriculaire correspondant.
C’est à propos de deux cas, dans lesquels s’observait FPanomalie en question, que, Eppinger et Stoerk ont les premiers et depuis longtemps (1910), mis en évidence une lésion anatomique, intéressant la branche droite du faisceau de His. A la suite de cette constatation qui cadrait avec les données expérimentales, les auteurs se sont préoccupés de rechercher dans des observations analogues, une localisation également analogue des lésions dans le tissu spécifique. Malheureusement, si certaines conclusions de Cohnet Lewis, de Fride-
ricia et Muller, de Kauf tendent à confirmer cette notion, il
est des faits contradictoires rapportées par ÆCohn et Lewis, Oppenheimer et Pardee. Ces derniers notamment, ont publié deux cas, dans lesquels l’aspect des tracés permettait de prévoir la lésion d’une branche du faisceau de His, or, l’autopsie révéla que c’était précisément sur la branche opposée que siégeaient les altérations pathologiques. Dans un récent mémoire, Mahain critique les faits antérieurement publiés, il invoque pour les cas négatifs une technique défectueuse et des conclusions hâtives ; pour sa part il reste fidèle à la notion des troubles du tissu spécifique et, dans un cas étudié de façon très minutieuse, il réussit à démontrer l’interruption lésionnelle d’une des branches du faisceau de His.
b) En ce qui concerne le bloc présumé des arborisations, rappelons que, Oppenheimer et Rothschild, qui ont tenté d'isoler ce type d’anomalie, l’attribuaient d’après leurs recherches anatomo-pathologiques, à des altérations myocardiques diffuses, prédominant dans les couches sous-endocardiques, c’est-à-dire dans la zone d’épanouissement du réseau de Purkinje, Carter a fait dans un cas des constatation analogues. Willius, de son côté, à l’autopsie de cinq malades dont les tracés reproduisaient l’aspect en question, n’a pas trouvé de lésions bien systématisées, mais plutôt un processus diffus de dégénéreseence myocardique. En outre, Herrick, Drury, ont remarqué que des lésions semblables à celles que Oppenheimer et Rothschild tiennent pour caractéristiques, peuvent ne pas correspondre à une altération e. c. graphique du type considéré. Ajoutons enfin que dans les trois cas de bloc présumé des arborisations dans lesquels il nous a été donné de faire un examen post-mortem, 1l nous est apparu que si les vaisseaux coronaires semblaient toujours modifiés par une sclérose plus ou moins importante, par contre le myocarde ne présentait qu’une seule fois des altérations macroscopiques très légères, encore siégeaient-elles en pleine paroi ventriculaire gauche et non.dans les couches sous-endocardiques.
Tr
D. = CAS DANS LESQUELS LE COMPLEXE VENTRICULAIRE MONTRAIT DES ANOMALIES ; ÉVOLUTIVES
En ce qui concerne la tachycardie et l'anarchie ventriculaires, les résultats des autopsies sont assez variables. Les auteurs ont constaté, tantôt une oblitération de la coronaire gauche avec infarctus correspondant (Robinson et Herrmann, Kahn, Fischer), tantôt des lésions de myocardite diffuse, intéressant ou nou le tissu spécifique (Della Valle et Orsi, Marvin). Dans l’observation de Mahaim, 1l existait des lésions évolutives en foyer, à tous les étages du faisceau de His ; par contre celui-ci était relativement indemne, dans le cas rapporté par Orsi et Villa. Il nous a semblé, à l’examen des cœurs de quatre malades qui avaient présenté lesdits tracés d’anarchie ventriculaire, qu’il était assez rare de rencontrer des altérations évidentes du myocarde et des vaisseaux coronaires (1).
Au contraire, il apparait, à la suite des recherches de Herrick, Pardee, Smith, Wearn, Oppenheimer et Rothschild, Gordinier, Clark et Smith, Parkinson et Bedford, etc., que certaines anomalies évolutives du groupe ST de l’e. c. g. (F en dôme, onde coronarienne de Pardee), correspondent bien, dans la plupart des cas, vérifiés anatomiquement, à une oblitération coronarienne aiguë, avec infarctus myocardique.
CONCLUSIONS
L’analogie de certains tracés expérimentaux avec les courbes recueillies en pratique courante, semblait devoir conduire à envisager une nouvelle étape de la cardiopathologie où il eût été possible d’après l’aspect particulier de certains profils électriques des ventricules, de tirer des conclusions précises concernant la nature et la localisation de l’altération myocardique correspondante.
(1) Dans un cas de tachycardie ventriculaire Major et Wahl ont constaté à l’autopsie, l'existence d’une myocardite infectieuse focale streptococcique, avec artérite coronarienne aiguë. -
LÉVYo 13
Cette notion des localisations cardiaques que la physiologie avait mise en lumière n’a pas encore trouvé,:il faut le reconnaître, dans les constatations anatomo-pathologiques, un appoint toujours utile, ni même favorable. Ces dernières, ainsi qu’il apparaît à la lecture de la plupart des faits rapportés plus haut sont généralement peu démonstratives souvent contradictoires et parfois en désaccord avec les données de la physio-pathologie.
Mais, comme Mahain le fait très justement remarquer «la finesse avec laquelle on décèle par la méthode électrocardiographique les moindres troubles de la fonction ventriculaire, a dépassé énormément le soin que lon prend habituellement à rechercher les altérations de détails dans lesautopsiescourantes». Aussi bien, les investigations anatomo-pathologiques n’ontelles pas toujours été menées avec le soin et la rigueur nécessaires, pour justifier ce que les conclusions des auteurs ont quelquefois d’absolu dans un sens ou dans lPautre. \
Ceux-ci le plus souvent conduisent leur examen à partir d’un postulat physio-pathologique, et, selon leurs tendances personnelles ou leurs possibilités techniques, se limitent d’emblée à l’étude d’une portion plus particulière du tissu spécifique ou au contraire du myocarde indifférencié. Certes, il est essentiel de ne pas méconnaître l’importance des données de l’expérimentation et la valeur des hypothèses pathogéniques qu’elles ‘ont suscitées, il n’en demeure pas moins qu’elles ne sauraient assigner des limites trop absolues aux recherches anatomopathologiques, lesquelles, pour être-démonstratives demandent à être conduites avec un certain éclectisme allié à une méthode rigoureuse. Elles doivent porter en conséquence, sur la totalité de la masse ventriculaire. De plus, il apparaît clairement que les procédés macroscopiques ne peuvent avoir le plus souvent qu’une valeur d’orientation générale et qu'il se faut garder pour l'instant de toute conclusion hâtive, en l’absence d'examens microscopiques minutieux, portant à la fois sur le myocarde contractile, sur le système de conduction et sur les vaisseaux coronaires. Dans ces conditions, il semble que la technique idéale devrait consister dans l’application à la masse globale des ventricules, — préalablement fixée et inclue, — de cette méthode des coupes en série que récemment encore Géraudel
a bé
et Mahain ont utilisée avec succès dans leurs belles recherches respectives, et cela, au prix d’un patient labeur. Encore les auteurs précités ont-ils limité leurs investigations à tout ou partie du système de conduction et n’ont-ils pas étendu leur examen à la totalité du myocarde ventriculaire. On conçoit aisément, en effet, tous les écueils qui se doivent rencontrer au cours de la mise en œuvre de cette technique délicate qui nécessite un travail matériel considérable. Il n’en est pas moins vrai qu’elle serait indispensable pour donner aux anomalies du complexe ventriculaire ces bases anatomo-pathologiques précises qui leur font encore défaut.
