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Les symptômes qui nous ont paru les plus constants sont par ordre de fréquence:

La dilatation douloureuse du foie (7)

Les troubles du rythme, quelle qu’en soit la nature (extra-systoles, arythmie complète, intermittences prolongées, tachycardie dépassant 140) (6)

Les vomissements (5). (Notés ici lorsqu'ils se trouvaient associés à des signes d'atteinte cardiaque).

Par contre, les modifications sensibles de la tension artérielle nous ont semblées relativement rares, la dilatation cardiaque bien difficile à apprécier par la clinique. La forme avec syncope n’a été retrouvée qu’une fois. Enfin, nous n'avons jamais rencontré de bradycardie au-dessous de 60,

La période d'apparition des symptômes paraît assez variable: rarement vers la fin de la première semaine, entre le 6° et le 10° jour: il s'agissait alors de formes hypertoxiques avec dissociation auriculo-ventriculaire et à évolution très rapidement fatale.

Le plus souvent, c’est plus tardivement, vers la fin de la deuxième semaine, en moyenne entre le douzième et le vingtième jour que débutent les manifestations.

En tout cas, à part les cas d’angines hypertoxiques rapidement mortelles, il paraît difficile d'établir une relation nette entre la gravité de l’atteinte cardiaque et la précocité de son apparition.

Nous avons vu en effet des manifestations légères se montrer au cours de la première semaine, des accidents dramatiques, au contraire éclater après le 20° jour de la maladie.

Une classification comme celle qu'a proposée Schwensen pour les troubles du rythme en: troubles

Sur 5 malades ayant présenté des vomissements en rapport net avec un syndrôme toxique secondaire s’observèrent 3 cas de guérison. Le trouble ne comportait donc pas, dans plus de la moitié des cas observés (peut-être en raison de l’action du traitement) la signification pronostique fatale presque absolue qu'on lui attribue d'ordinaire,

précoces mortels, survenant vers le &° jour et troubles tardifs, sans gravité, survenant vers le 33° Jour, nous paraît par trop schématique.

Par contre la classification beaucoup plus large de Schwentker et Noël se rapproche davantage, croyonsnous de la réalité. Ces auteurs distinguent en effet: Un insuffisance cardiaque précoce, se manifestant du 3° au 9° jour, et dont les manifestations se distinguent mel, perdues au milieu du syndrome de l’intoxication générale.

Une insuffisance cardiaque tardive, survenant en moyenne vers la 3° semaine, parfois beaucoup plus tôt: & jour ou plus tard: 47° jour. Elle est précédée par une période d'amélioration locale et générale et son tableau est en somme celui du syndrome secondaire toxique avec des signes de dilatation cardiaque, des troubles du rythme, qui se détachent nettement.

b) atteinte cliniquement légère du myocarde. — Chez 11 autres sujets dont 7 présentaient des angines bénignes, 4 des formes malignes communes, on était en droit de supposer une atteinte légère du myocarde.

Les symptômes alors les plus fréquents étaient surtout décelés par l’auscultation: assourdissement peu accentué des bruits, souffles à caractères fonctionnels. Parfois aussi, on notait des troubles mineurs du rythme.

B) RELATIONS ENTRE LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET LES ANOMALIES E.C.G..

a) Fréquence des anomalies e.c.g.. — Si l’on compare ces données aux tracés e.c.g. on constate que les anomalies électriques se retrouvent dans la proportion de plus de 70 0/0 dans les formes cliniques traduisant une atteinte légère du myocarde, qu’elles sont d'autre part absolument constantes dans les formes graves.

b) Nature des anomalies e.c.g.. — Ici encore, leur

nature est bien distincte selon le groupe clinique où elles se rencontrent:

Anomalies isolées, soit du groupe Q. R. S. soit de l'onde T; accessoirement troubles mineurs du rythme. dans les formes légères.

Au contraire, dans les formes graves prédominent de beaucoup les altérations combinées du complexe, les troubles graves de la conduction auriculo-ventriculaire. Notons que les extra-systoles, la fibrillation auriculaire, les modifications de l’onde P ne se rencontraient ici jamais indépendamment des anomalies des complexes.

Dans les deux cas de myocardite grave terminés par la mort s’associaient les troubles de conduction, tant auriculo-ventriculaires qu'intra-ventriculaires.

c) Rapports chronologiques. — I] est très important d'autre part d'envisager les rapports dans le temps entre les altérations e.c.g. et les manifestations cliniques

Si dans près de 75 0/0 des cas on les observe simultanément, il est de nombreux exemples où les modifications électriques précédaient les secondes de longtemps, parfois plus de 14 jours. C’est très exceptionnellement que nous avons observé le décalage inverse et nous verrons l’importance de ce fait pour le pronostic.

Le plus souvent dans ces exemples de précession, ce sont des troubles simples: anomalies isolées, soit du groupe Q. R. S., soit plus souvent de l'onde T, qui annoncent des altérations plus profondes du complexe ou de la conduction A V. Ces dernières apparaissent, en même temps qu’éclatent les accidents circulatoires.

De plus, dans les 7 cas de myocardite grave qui évoluèrent vers la guérison, la régression des troubles électriques précédait parfois de longtemps l’amélioration clinique. Pour n’en citer qu'un exemple, on peut voir: (obs. 49) du 13° au 35° jour de la maladie les complexes se resserrer, le voltage remonter, l’onde T redevenir positive, tandis que l'enfant jusqu’au 53: jour, vomit à plusieurs reprises, reste pâle, asthénié,

et que progresse une paralysie du voile; l'ensemble des signes cliniques pouvant faire craindre la mort d'un moment à l’autre.

d) Valeur en clinique des anomalies e.c.g. — Ex dehors de la valeur sémeiologique qu’elle prend dans ces circonstances, plus encore qu’en cas de concordance absolue avec la clinique, l’exploration électrique est parfois seule capable d'analyser les troubles constatés au lit du malade. Sans parler du bloc sinoauriculaire, des arythmies complexes, la dissociation auriculaire, avec le pronostic si grave qu'elle comporte, risquerait souvent de passer inaperçue si l’on ne disposait que des moyens habituels. En effet, si les formes avec bradycardie, syndrôme d’Adams-Stokes, qu'avait depuis longtemps décrites Henry sont de diagnostic relativement aisé (1), bien souvent, comme c'était le cas pour les deux exemples que nous rapportons, le rythme demeure régulier, ne se ralentit guère au-dessous de 100. Parfois même, comme l'a fait remarquer Stecher, la dissociation est inverse de celle qu'on observe habituellement, le rythme ventriculaire étant plus fréquent que celui des oreillettes. D'autre part, probablement en raison de la faiblesse du myocarde, en raison également du collapsus vasculaire, on ne doit s'attendre à retrouver ni systoles en écho ni soulèvements jugulaires distincts des pulsations carotidiennes.

Mais si l’on veut serrer les faits de plus près, de multiples problèmes se posent:

Tout d’abord peut-on observer, évoluant sans ano-

malies e.c.g, une myocardite caractérisée pouvant même entraîner la mort?

(1) Le syndrome d'Adams-Stokes peut se rencontrer en dehors de la dissociation AV proprement te. Voir l’obs. 29 ou des crises se rencontraient au cours d'une fibrillation auri culaire avec intermittences prolongées des ventricuies, L'évolution se fit toutefois vers la guérison.

C’est une éventualité qui semble extrèmement rare d’après les travaux des divers auteurs.

En effet, si Mac Cullogh cite sur 12 myocardites quatre cas à évolution fatale où l’e.c.g. ne révélait pas « d'anomalies grossières », il remarque lui-même qu’il existait dans ces formes des élargissements avec déformation du groupe Q. R.S., des modifications de l'onde T traduisant un bloc intra-ventriculaire évident, C’est qu'en réalité son attention se trouvait avant tout attirée sur les seuls troubles du rythme qui, eux, peuvent parfaitement manquer durant toute l’évolution.

D'autre part, sur les 10 observations de myocardites diphtériques mortelles citées par Marvin: 9 fois, les anomalies électriques étaient très accentuées, 1 fois seulement le tracé restait normal d’après l’auteur. (Toutefois la lecture du film publié fait apparaître des altérations légères mais distinctes (bas voltage et déformation localisée du groupe Q. R. S.). Il existait dans cette observation des lésions anatomiques nettes mais qui n’atteignaient pas le faisceau de His, ni ses branches, et Marvin pense trouver dans l'intégrité complète du système spécifique, l'explication de la discordance des faits observés.

Quoiqu'il en soit, d’après notre expérience personnelle, la clinique et l’e.c.g. se trouvaient d'accord dans tous les cas concernant les myocardites graves, et à plus forte raison, mortelles

Il en résulte qu’en présence de symptômes pouvant faire supposer l’atteinte du cœur, si les enregistrements successifs ne donnent que des tracés normaux, bien souvent l’analyse ultérieure des manifestations cliniques permettra de les rattacher à une cause différente et de réviser le diagnostic.

Toutefois, d’après nous, si exceptionnelle que paraisse cette hypothèse, il serait imprudent de vouloir nier systématiquement la possibilité d’une myocardite évoluant sans se traduire électriquement. La clinique garde tous ses droits.

Bien entendu, lorsque la mort au cours de la diphtérie n’est pas le fait de complications cardiaques, on ne doit pas s'attendre à rencontrer des modifications électriques: deux de nos malades décédés l’un de broncho-pneumonie, l’autre de rougeole surajoutée gardaient des tracés normaux.

En ce qui concerne les symptômes présumant d’une atteinte plus légère du cœur, leur concordance avec l’'e.c.g., bien que très fréquente parait moins absolue. Sur les 11 exemples en effet notés par nous, deux fois les tracés restaient normaux. Peut-être dans ces circonstances était-il légitime de discuter la valeur des symptômes sur lesquels se fondait le diagnostic: souffles à caractères fonctionnels, assourdissement léger des bruits.

Le problème inverse, concernant la valeur des altérations e.c.g. profondes non confirmées par la clinique, se trouve en pratique plus souvent posé.

En effet, même sans parler des exemples où les modifications e.c.g. ne faisaient que précéder des accidents cardiaques manifestes, en dehors des circonstances déjà signalées où l’e. c.g. seul extériorise des troubles latents du rythme, cette éventualité n’est pas exceptionnelle.

Une observation de Marvin en particulier, concernait un Cas terminé par la mort, où la myocardite décelée par les tracés, confirmée par un examen anatomique, évoluait sans symptômes caractéristiques.

Nous-même avons suivi 3 formes (Obs. 17 - 20 - 36) d'angine maligne à évolution fatale, dans lesquelles seules des altérations e.c.g. profondes permettaient d'affirmer précocement une atteinte du cœur dont les manifestations se trouvaient perdues au milieu du syndrôme d'intoxication générale.

Mais si ces altérations électriques graves, en désaccord avec la clinique sont en somme relativement rares, les modifications légères, par contre, n’intéressant le complexe ventriculaire qu’en partie et surve-

nant également en dehors de toute symptomatologie cardiaque sont beaucoup plus fréquentes

Nous les avons relevé, en effet; 14 fois sur 37 des malades à tracés anormaux:

Il s'agissait

11 fois d'anomalies isolées de l'onde T; 3 fois d'anomalies isolées du groupe Q.R.S.

Elles se rencontraient surtout à la suite d’angines bénignes, régressaient rapidement et ne s'accompagnaient le plus souvent d’aucuns signes d’imprégnation toxique, nerveux en particulier.

En dehors de toute possibilité de vérification anatomique, leur interprétation est délicate. Nous pensons qu'il est légitime d’y voir la traduction d’une atteinte myocardique légère, cliniquement latente,