II. — Aphasies traumatiques sans blessure directe du cerveau

par projectile de guerre.

Nous avons rencontré cinq cas de ce genre. Dans deux cas le traumatisme était nettement déterminé. Il s’agissait dans le premier cas d’une chute du haut d’un arbre, dans le second d’une chute de cheval.

Dans les trois autres cas, le blessé à la suite de l’éclatement d’un obus avait été retrouvé atteint d’hémiplégie droite avec aphasie.

Ces derniers cas sembleraient donc rentrer dans le cadre des lésions nerveuses par éclatement à distance. Malheureusement ils ne nous paraissent pas absolument probants. Presque toujours, en effet, il y a eu projection, soit projection du blessé lui-même, soit éboulement de la tranchée et début d’empoisonnement. Il j a là, pour apprécier la gravité du traumatisme direct une enquête, toujours délicate à conduire, chez un aphasique, qui au début, a toujours perdu connaissance; aussi cette enquête est-elle à peu près impossible. Pour cette raison, nous nous abstiendrons de conclure de façon ferme au sujet de la réalité de la lésion par éclatement à distance dans ces cas.

Quoi qu’il en soit, la symptomatologie s’est, chez ces cinq sujets, montrée très analogue. On ne retrouve pas en effet, ici, les dissociations fines que réalisent les blessures de guerre par projectile. Il s’agit d’aphasies globales, dans la symptomatologie desquelles aphasie et anarthrie se mélangent et s’intriquent, et qui restent, somme toute, assez analogues à des aphasies de moyenne intensité par oblitération de la sylvienne.

Cliniquement les choses se passent de la façon suivante. On rapporte, après l’accident, le blessé dans le coma. A ce moment on note l’hémiplégie droite. Il revient à lui au bout de quelques heures, mais présente une impossibilité de la parole absolue. On constate alors presque toujours des symptômes de stupeur post-traumatique avec amnésie partielle, prostration, obnubilation.

Pendant les deux mois qui suivent, tout cet ensemble s’améliore. La stupeur disparaît, l’hémiplégie diminue mais subsiste. Il en va de même des phénomènes aphasiques.

Bientôt d’ailleurs l’amélioration se ralentit (sauf rééducation) et le malade atteint un état stable où il va demeurer.

On note alors une hémiplégie d’intensité moyenne prédominant sur le membre supérieur et pouvant s’accompagner de troubles sensitifs légers.

La parole reste toujours très touchée. Le blessé présente à la fois des symptômes d’anarthrie avec grande difficulté de l’articulation, et des symptômes d’aphasie proprement dite avec diminution marquée de la compréhension de la parole, diminution de la dénomination des objets, de la lecture, de l’écriture et du calcul.

L’intelligence elle-même est ralentie, et cet état va persister sans grands progrès, rendant le pronostic de ces aphasies post-traumatiques relativement grave.

Ce tableau peut évidemment présenter quelques modifications. L’un de nos

malades, très hémiplégique était surtout anarthrique, et chez lui les troubles de l’articulation étaient prépondérants. Un autre, au contraire, dont l’hémiplégie était sensiblement guérie, avait une articulation relativement respectée, malgré que la compréhension du langage et que la dénomination des objets fussent restés assez gravement altérés. Il est possible, probable même, que des traumatismes très anterieurs ou très postérieurs donnent des dissociations plus fines. Il est probable surtout que des chocs plus légers puissent produire des aphasies absolument transitoires et curables.

Mais nous le répétons, les cas que nous avons vus se sont présentés dans l’ensemble sous cet aspect assez régulier : hémiplégie de moyenne intensité, aphasie assez marquée et globale : pronostic très réservé, la rétrocession des troubles s’arrêtant au bout d’un certain temps.

Conclusions.

Quittons maintenant les questions connexes que nous avons tenu à passer rapidement en revue pour ne pas laisser de point important complètement dans l’ombre, et revenons au sujet principal, c’est-à-dire aux troubles de la parole dus aux blessures du cerveau par projectile de guerre.

Nous voyons que leur étude permet, non seulement de mettre au point leur symptomatologie spéciale, mais encore de poser quelques conclusions d’ordre plus général :

1° La localisation plus stricte des lésions cérébrales déterminées par les projectiles permet d’observer, de façon relativement fréquente, des syndromes isolés que l’on ne rencontre que rarement dans les lésions diffuses qu’engendre l’artérite lors d’hémorragie ou de ramollissement cérébral;

2° Cette étude montre tout d’abord qu’il existe bien dans le cerveau deux zones très distinctes, l’une antérieure, en rapport avec l’anarthrie; l’autre postérieure, en rapport avec l’aphasie proprement dite. Entre les deux se trouve une zone mixte dont l’atteinte profonde détermine l’aphasie globale ;

3° Les syndromes anarthriques sont remarquables par leur début tragique et leur évolution favorable. Après une période d’impossibilité absolue de la parole, la guérison survient tantôt complète, tantôt avec un reliquat dysarthrique ordinairement peu important;

4° La zone dans laquelle on observe les syndromes anarthriques répond superficiellement au tiers inférieur de la circonvolution frontale ascendante et empiète légèrement sur l’extrémité toute postérieure de la deuxième et de la troisième circonvolution frontale. Plus profondément elle recouvre 1 insula et le noyau lenticulaire. Il est impossible de dire si ce sont les lésions superficielles ou les lésions profondes qui jouent le principal rôle en pareil cas. Les syndromes anarthriques sont d’autant plus marqués que la lésion dans cette zone est plus postérieure. La troisième circonvolution frontale ne joue donc pas, comme l’a montré l’un de nous, un rôle essentiel dans la fonction du langage;

5° Parmi ces syndromes anarthriques il faut distinguer plusieurs types spéciaux :

a) Guérison complète ou sensiblement complète correspondant aux lésions les plus antérieures ;

b) Reliquat dysarthrique marqué, avec souvent quelques très légers symptômes aphasiques, correspondant aux lésions les plus postérieures,

c) Lenteur et scansion de la parole avec lenteur de l’idéation qui correspond

REVUE NEUROLOGIQUE

aux lésions les plus hautes et est à rapprocher de ce que l’on observe dans les lésions profondes de la région frontale antérieure;

6° Les syndromes aphasiques proprement dits ont un pronostic plus sévère que les syndromes anarthriques. A la période d’impossibilité de la parole succède en effet une longue période de troubles aphasiques importants avec diminution généralement marquée de l’intelligence;

7° La zone dans laquelle on observe les syndromes aphasiques peut être approximativement limitée de la façon suivante :

En haut, par le sillon interpariétal;

En avant, au-dessus de la scissure de Sylvius, par les circonvolutions rolandiques;

Au-dessous de la scissure de Sylvius, par le tiers postérieur du lobe temporal;

En arrière, par le cuneus;

En bas, par le bord inférieur du cerveau ;

Les lésions marginales déterminent des syndromes atténués, sauf en avant où l’association des symptômes anarthriques et aphasiques constitue, si la lésion est profonde, une aphasie globale;

8° Dans cette zone toutes les lésions ne sont pas équivalentes et il faut distinguer, pour ce groupe de syndromes par lésion de la face externe du cerveau, les quatre types suivants :

a) Un syndrome de la région temporale;

b) Un syndrome de la région du gyrus supra-marginalis;

c ) Un syndrome de la région du pli courbe;

d) De petits syndromes aphasiques par lésion marginale ou superficielle de la zone de la parole;

9° Le syndrome de la région temporale est le plus pur;

L’anarthrie est sensiblement nulle;

L’aphasie porte surtout sur la dénomination des objets (perte du vocabulaire). La compréhension de la parole, la lecture, l’écriture, le calcul, sont également très touchés. L’intelligence est diminuée, l’hémiplégie absente, l’hémianopsie ordinairement en quadrant assez fréquente;

40° Le syndrome de la région du gyrus supra-marginalis comporte une aphasie globale dans laquelle l’anarthrie et- l’aphasie sont associées. Tous les éléments de la parole sont touchés à peu près proportionnellement;

La monoplégie brachiale est de règle, ordinairement légère;

L’hémianesthésie s’observe presque toujours, elle peut se limiter au membre supérieur ;

Dans quelques cas il existe de l’apraxie bilatérale à prédominance droite;

Il n’y a pas d’hémianopsie;

11° Le syndrome de la région du pli courbe s’observe dans les lésions de la région du pli courbe et de la partie toute postérieure des deux premières temporales. Il est caractérisé par la grande prédominance del’alexie, qui est presque absolue. L’écriture est relativement presque indemne. La compréhension de la parole et le calcul sont plus touchés, ainsi que la dénomination des objets;

L’anarthrie est sensiblement nulle ;

Pas d’hémiplégie, pas d’hémianesthésie;

Hémianopsie constante, complète ou en quadrant;

12° Quant aux petits syndromes aphasiques par lésion marginale ou superficielle de la région de la parole, ils sont extrêmement fréquents et d’une importance très grande au point de vue pratique;

13° Les lésions profondes de la région intermédiaire à la zone anarthrique et à la zone aphasique proprement dites donnent lieu à des aphasies globales profondes et peu curables. L’hémiplégie et un certain degré d’hémianesthésie y sont de règle ;

14° L’ensemble de ces notions nous paraît d’une grande importance pour la mise au point de cette question, à la fois si passionnante et si difficile, de l’aphasie. Ainsi se trouvent confirmées, d’une façon générale, par l’étude des blessures de guerre, les vues émises par l’un de nous au sujet de la clinique et de l’anatomo-physiologie de ce grand syndrome.

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