PAR
Pierre Marie et Ch. Foix.
Les troubles de la parole d’origine traumatique, sont, au cours de cette guerre, d’une fréquence remarquable qui correspond à la fréquence générale des plaies du crâne.
Celles-ci, plus rarement mortelles qu’on aurait pu le supposer a priori, déterminent, dans la majorité des cas, des foyers de contusion cérébrale, soit par l’action directe du projectile sur la substance cérébrale, soit par l’intermédiaire de l’os.
Ces foyers ont à leur tour, pour conséquence, des syndromes par déficit souvent remarquablement délimités et fixes, parmi lesquels les altérations de la parole occupent une place importante.
L’étude de celles-ci est d’un intérêt considérable, car elle comporte non seulement des enseignements spéciaux relatifs aux aphasies et anarthries traumatiques, mais encore des enseignements généraux concernant le mécanisme anatomo-physiologique de l’aphasie en général.
Dans la majeure partie des cas, il s’agit de blessures du crâne par projectile de guerre, mais on peut observer d’autres variétés d’aphasie traumatique, soit qu’il y ait eu chute sur la tête, soit que l’aphasie ait été déterminée par un éclatement à distance.
Ces faits sont moins rares qu’on ne serait tenté de le croire au premier abord. Cependant leur aspect clinique ainsi que leur physiologie pathologique les sépare complètement des faits du premier groupe, c’est-à-dire de ceux où le projectile a directement blessé le crâne et le cerveau.
D’une façon générale, ces derniers concernent surtout des syndromes aphasiques et anarthriques dus à des blessures du cerveau gauche, mais :
1° Toute blessure du crâne peut entraîner des troubles de la parole si l’on tient compte des phénomènes de stupeur qui sont de règle dans les jours qui suivent le traumatisme ;
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2° On peut observer chez les blessés du crâne des troubles de la parole indépendants de l’aphasie et de l’anartbrie proprement dites;
3° Il existe parfois chez eux, presque toujours à l’état d’association, des phénomènes qui paraissent d’ordre névropathique;
4° On peut rencontrer chez les blessés du cerveau droit, et de façon d’ailleurs exceptionnelle, des troubles de la parole toujours très légers mais rappelant quelque peu ceux que l’on observe chez les blessés du cerveau gauche.
Nous nous trouverions ainsi conduits à diviser cette étude en trois parties d’importance très inégale :
\° Syndromes aphasiques et anarthriques consécutifs aux blessures du cerveau gauche par projectile de guerre;
2® Autres troubles de la parole observés chez les blessés du crâne;
3° Troubles de la parole d’origine traumatique sans blessure par projectile.
Pour la clarté de l’exposition, nous nous appliquerons surtout à traiter la première partie, de beaucoup la plus importante, nous réservant d’aborder ensuite, en quelques mots, la deuxième et la troisième partie, qui constituent à vrai dire de simples annexes de la première.
Auparavant, toutefois, nous condenserons en un exposé rapide les notions anatomiques qui nous paraissent indispensables pour donner à cette description tout l’intérêt qu’elle comporte.
Ce que les aphasies par projectile de guerre présentent, en effet, de plus remarquable, c’est la superposition très exacte des symptômes aux lésions déterminantes, si bien qu’en présence d’une lésion donnée on peut prévoir de façon sensiblement certaine la nature des troubles que présente le malade.
L’observation de ces troubles fournit ainsi des notions très importantes et sur les localisations cérébrales et sur le mécanisme de l’aphasie, et sur les syn- “l'omes déterminés par certaines lésions en foyer limité.
Pour pouvoir apprécier de façon suffisamment exacte le siège des lésions cérébrales chez nos blessés, nous avons établi, en collaboration avec M. Ivan Bertrand, un schéma type des rapports des circonvolutions et de la paroi crânienne (4). Nous renvoyons pour la description de la manière dont nous avons établi ce schéma type, aux études de topographie cranio-cérébrale que nous avons fait paraître dans les comptes rendus de la Société de Neurologie en
On y verra comment ce procédé, très simple, permet, avec une approximation qui n’a pas dépassé 5 à 6 millimètres, dans les cas que nous avons vérifiés, de préjuger le siège du foyer cortical sous-jacent à une lésion crânienne.
On possède ainsi sur la localisation approximative de cette lésion une indication remarquablement précise à condition toutefois de faire abstraction des faits où il y a eu transfixion cérébrale ou pénétration profonde du projectile. Ces faits se sont d’ailleurs montrés, au point de vue aphasie, peu nombreux.
(1) Ce schéma a été obtenu par la radiographie de crânes contenant leur cerveau sur lesquels les circonvolutions et les scissures, d’une part, les sutures osseuses, de l’autre, avaient été au préalable repérées par des fils de plomb. Il en est résulté une série de figures dont la moyenne a été représentée en un schéma que nous avons fait éditer chez MM. Masson et Cie sur papier transparent. Il suffit de superposer le schéma à la radiographie prise en position fixe pour pouvoir immédiatement localiser le siège de la brèche crânienne et par conséquent des lésions cérébrales sous-jacentes.
Voici cependant un cas qui montre à quelles erreurs d’interprétation ils exposent. Un blessé se présente avec une brèche frontale gauche et un syndrome d’aphasie globale comme on n’en voit jamais en pareil cas. Il semblait donc au premier abord infirmer les observations déjà faites. En réalité, la radiographie démontra la présence d un projectile qui était venu se loger dans le lobe pai iéto-temporal, après avoir traversé tout le cerveau gauche et déterminé les lésions dont nous constations les effets.
On peut, il est vrai, faire à notre méthode d’autres objections dont les plus impoi tantes sont les variations individuelles dans la topographie cranio-cérébrale, et la possibilité de lésions à distance.
Fig. 1. — Projection radiographique des sutures crâniennes et des circonvolutions cérébrales
(scissures et sillons cérébraux).
Le repérage par superposition de la brèche crânienne permet de préjuger le siège approximatif
des lésions cérébrales.
Les variations individuelles existent, à n’en pas douter, mais les études que nous avons faites dans le but d’établir notre schéma nous ont montré qu’elles ne présentaient pas l’importance que l’on aurait pu croire au premier abord — et qu’elles se réduisaient à une question de quelques millimètres par rapport au schéma moyen. Elles diminuent par conséquent la précision des données que l’on peut tirer de l’examen d’un cas isolé, mais n’entament en rien les déductions que comporte l’analyse d’un ensemble de faits. Certains crânes, il est vrai (crâne en tour, hydrocéphalie), se montrent inadaptables à notre procédé de repérage, mais ils sont peu nombreux, et sur plusieurs centaines de crânes examinés, nous n’avons été obligés d’en éliminer que deux pour cette raison.
Il en est de même pour ce qui concerne les lésions à distance. Celles-ci sont loin d’être rares dans les cas qui entraînent la mort, mais elles sont certaine-
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ment l’exception, du moins en tant que lésion durable dans les cas compatibles avec la vie.
La précision avec laquelle les symptômes se limitent au bout de peu d& temps à un membre ou un segment de membre, pour ne parler que des cas faciles à observer de troubles moteurs, montre avec quelle rapidité les lésions se limitent et combien, au bout de peu de temps, l’on a affaire à des syndromes strictement localisés.
La méthode que nous avons suivie possède d’ailleurs sa vérification en ellemême. En dehors des syndromes aphasiques dont nous reparlerons plus loin, nous avons localisé par ce procédé les monoplégies motrices et sensitives, et.
Fig. 2. — Centres cérébraux chez l'homme délimités par l'examen de plusieurs centaines
de radiographies.
A) Centre moteur du membre inférieur.
B) Centre moteur du membre supérieur.
C) Centre sensitif du membre supérieur.
D) Centre moteur de la face.
E) Centre visuel.
F) Projection du trajet des radiations optiques.
nous avons toujours vu, aune lésion crânienne donnée, correspondre un tableau clinique identique. Les foyers que nous avons ainsi délimités se sont très exactement superposés, conformément aux données classiques, sur les circonvolutions frontale et pariétale ascendante. De même en ce qui concerne les troubles visuels directs ou par transfixion, les lésions se sont superposées au cunéus et au trajet classique des fibres de Gratiolet.
Nous tenons donc pour démontré que, s’il serait peut-être imprudent de tirer une conclusion absolument ferme de l’application de cette méthode à un cas isolé, cette méthode devient absolument valable lorsqu’elle est appliquée à un grand nombre de cas.
La concordance constante des faits nous a montré, quant à nous, sa valeur pratique, et toujours, sauf dans un cas de lésion temporale où des lésions profondes avaient déterminé une aphasie globale, il nous a été possible de prévoir,
d’après le siège de la lésion crânienne, l’ensemble des troubles qu’allait présenter le malade.
Ceci posé, les deux schémas ci-contre montrent : le premier, les localisations cérébrales obtenues par ce procédé et qui servent en quelque sorte de confirmation à celles que nous allons déterminer; le second, la topographie des zones dans lesquelles nous avons observé des troubles de la parole.
Fig. 3. — Ensemble de la zone de langage.
Le trait noir périphérique indique la zone dans laquelle on peut observer des troubles de la parole. Les zones ombrées correspondent aux régions d’importance capitale.
A) Zone de l’anarthrie.
B) Zone du gyrus supramarginalis.
G) Zone du pli courbe.
D) Zone temporale.
E) Zone de l’aphasie globale.
Scissure
perpend^exL
>mièr>e
Lambda
Glabelle
Pren>te,
I auxièbee
ternpà\ra‘
Arcade zygomatique
'ofobérance
occipitale
Conduit auditif extern >
Mastoïde
Nous pouvons dès maintenant noter que dans ces zones il faut distinguer deux parts :
1° Une part antérieure et correspondant à la partie inférieure de la frontale ascendante et à la partie attenante toute postérieure des IIe et IIIe circonvolutions frontales. Cette zone, qui recouvre profondément l’insula et le noyau lenticulaire, correspond à la région des troubles anarthriques ;
2° Une part postérieure correspondant aux troubles aphasiques proprement dits et dans laquelle nous avons distingué trois zones secondaires : zone des deux premières temporales, zone du pli courbe, zone du gyrus supra-marginalis correspondant à des syndromes spéciaux.
Nous retrouverons chemin faisant ces localisations et ces syndromes.
GJobefle
Scissure de Sfrlvius
future * •énoidaJe
Deuxièrrïe.te
'roisième temporale
zyg oiaatiçue
Conduit auditif extez
vcuoerance
occiput
Mastoide
Scissure perpen d^e
Scissure de Sylvius.
GlabeJIe
Première tempor,
future
ènoidaie
Deuxième tertp.orale
Troisième te mpàpate
sufu^fe
Conduit auditif extern .
''otubêrance
occipitaie
Mastoïde
Fig. 5. — Zone de l'aphasie proprement dite, avec
A) Région temporale.
B) Région du gyrus supramarginalis.
C) Région du pli courbe.
h ig. 4. — Région frontale du cerveau par rapport à l’anarthrie.
A) Zone neutre sans troubles de la parole (sauf restrictions).
B) Zone de l'anarthrie.
Scissure PerPend y exQ
Lambda
Quel que doive être plus tard le type suivant lequel se présenteront les accidents, le début en est assez constant pour pouvoir être condensé dans une description d’ensemble.
Assez rapidement cependant les phénomènes plus ou moins diffus se nettoient en quelque sorte, et les symptômes se rassemblent alors en symptômes distincts qui, à partir de ce moment, pourront encore évoluer mais demeureront toujours relativement semblables à eux-mêmes.
On peut donc distinguer dans l’évolution de ces troubles deux périodes :
1° Une période de début constituée par un ensemble symptomatique commun aux diverses variétés d’aphasie par projectile de guerre;
2° Une période d'état où ces variétés se présentent avec leur individualité propre et doivent être séparées nosographiquement les unes des autres :
