LE BOUTON DE M. JABOULAY

Description. — Le bouton anastomotique de M. Jaboulay se compose de deux pièces : une pièce mâle et une pièce femelle.

Piece mâle. — Elle est formée de deux cylindres concentriques ; le cylindre externe à 22 millimètres de diamètre et une hauteur de 8 millimètres ; le cylindre interne a un diamètre de 12 millimètres et une hauteur de 15 millimètres. Ces deux cylindres sont unis par la base, ainsi qu'on le voit en c sur la figure 111; le cylindre interne dépasse donc en hauteur le cylindre externe de 7 millimètres.

Ce cylindre externe est perforé de quatre ouvertures ovalaires qui sont vraisemblablement destinées à alléger le poids de la pièce et non comme l'indiquent Terrier et Baudoin, dans leur ouvrage sur la Suture intestinale, à propos du bouton de Villard, à laisser passer les matières. Il présente aussi une fente sur laquelle nous allons insister.

Le cylindre interne, outre qu'il présente la particularité de cette dernière fente spéciale, a les trois quarts de la surface divisés en trois languettes formant ressort et ayant à leur extrémité des griffes destinées à entrer et à maintenir la pièce male dans la pièce femelle. La figure I en montre bien la disposition. ÿ

Entre deux des ouvertures ovalaires, le cylindre externe est divisé dans toute sa hauteur par une fente de 4 millimètres de largeur, dont la direction est légèrement oblique sur l'axe du cylindre (00 cg, Ho bD:

Le cylindre interne est également divisé de bas en haut par une fente de 4 millimètres de largeur sur 11 de hauteur. À cette hauteur du cylindre central, en d, cette fente, qui était presque verticale, devient horizontale tout en conservant la mème largeur et occupe un tiers de la circonférence du cylindre interne.

Les deux parties verticales de ces deux fentes sont continues à la partie inférieure du bouton (fig. I).

Un peu au-dessus de la partie horizontale de la fente du cylindre interne existe une griffe 42 (fig. IT) correspondant aux griffes des languettes et qui, comme ces dernières, sera destinée à entrer et à maintenir la pièce male dans la pièce femelle.

Enfin une lame {{ (fig. I1) se détache du rebord supérieur du cylindre externe, lame élastique qui passe au-dessus de l’encoche 00’ et qui, une fois appliquée exactement sur la fente, sera destinée à faire du rebord supérieur interrompu du cylindre externe une ligne continue.

Pièce femelle. — Elle est identique à la précé- dente sauf que :

1° le cylindre interne n'a que 13 millimètres de hauteur au lieu de 15 ;

2° Elle ne comporte pas de languette comme la partie mâle et présente un bourrelet à la partie supérieure ;

3° La surface interne du cylindre central contient un pas de vis dans lequel pourront s’engrener les griffes 24 et celles des languettes du cylindre central de la pièce mâle.

Technique de l'entéro-anastomose (avec le bouton de M. Jaboulay). — Après laparotomie, tirer en dehors tout le segment correspondant de l'intestin ou, du moins, si la tumeur ne se laisse pas déplacer, les deux anses supérieure et inférieure qu'on doit rejoindre. Si on a affaire à un néoplasme iléo-cæcal, il faudra anastomoser au cœcum ou à la partie supérieure du côlon ascendant la dernière anse de l’iléon. Si le cancer occupe la continuité de l'intestin grêle, l’anastomose portera sur deux anses grêles. S il siège sur le gros intestin, si, par exemple, c'est l’angle hépatique du côlon qui est envahi par la tumeur, on réunira le côlon ascendant au transverse: si c’est l'angle splénique, le côlon transverse au côlon descendant, onira même jusqu à rapprocher et réunir l'S iliaque au segment le plus élevé du rectum, etc.

Sur chacune des portions du viscère mise sous les yeux de l’opérateur, voir à quelle hauteur, à quelle distance du néoplasme on doit faire l'abouchement,

de façon qu'elles s’accolent aisément l’une à l'autre, sans traction, sans coudure pouvant être dangereuse dans la suite. s

Protéger avec des compresses les portions éviscérées.

Jusque-là l'opération ne diffère en rien de celle pratiquée avec le bouton de Murphy ou d'autres.

Au niveau de la portion viscérale auquel on s’est décidé à intervenir, saisir celle-ci entre le pouce et l'index en serrant un peu l'un contre l'autre ces deux doigts; cette manœuvre a un double but : faire saillir la partie qu'on va ponctionner et installer comme une manière de barrage empêchant la sortie brusque et abondante des matières.

Pratiquer la ponction du viscère. On est averti qu'on a pénétré dans la lumière de l'organe et qu'on a par conséquent dépassé sa muqueuse par l'issue d'une petite quantité de matières et par la reconnaissance de cette muqueuse. Elle est facile en général pour un opérateur habitué à ce genre de chirurgie ; mais elle est aussi très importante. On comprend pourquoi: qu'on n'aie pas pénétré en effet dans la lumière du viscère, que le couteau se soit arrêté à une des tuniques quelconques quirecouvrent la muqueuse, le bouton, plus tard, sera introduit entre les tuniques viscérales ; la muqueuse refoulée en avant recouvrira le cylindre externe dans toute son étendue : le cours des matières ne se fera plus: il y aura obstruction.

Agrandir la ponction en pratiquant une ouverture d’une longueur de | centimètre environ. Avoir soin

RE

qu'elle ait bien cette dimension: en effet, — trop grande, le bouton une fois introduit, les lèvres de la plaie ne viendraient pas s'appliquer ou s’appliqueraient mal sur le cylindre interne, ce qui nécessiterait ultérieurement quelques points de suture ; — trop petite, l'opérateur serait obligé de faire un certain effort pour faire pénétrer par sa fente le bouton, effort qui pourrait entrainer un élargissement de l'ouverture primitive et ramènerait ainsi à l'inconvénient précédent.

Faire saillir la muqueuse de facon quelle se retourne légèrement en dehors et montre sa face interne.

Puis chacun des deux demi-boutons ayant été préalablement monté sur une pince, présenter à l’orifice pratiqué au viscère la fente de l'appareil, de champ.

Faire pénétrer la pièce dans le viscère et à mesure qu'elle s’y engage, lui imprimer un mouvement de rotation.

Lorsque la lèvre du viscère a atteint la partie la plus extrême de la fente horizontale creusée dans le cylindre central, changer la direction de l'appareil, le redresser, de facon que, de parallèle qu'il était jusqu ici, il devienne perpendiculaire aux parois.

. Continuer le mouvement de torsion. Cettedeuxième. partie de la pénétration peut être moins facile que la première. Néanmoins la plupart du temps, grâce à l'élasticité des tuniques viscérales, le bouton « ne demande qu'à entrer » et il n’est pas besoin, pour ce faire, d’un grand effort.

Co

Ainsi donc, le cylindre externe est dans le viscère. Les deux lèvres de l'ouverture pratiquée à ce dernier ont atteint le cylindre central. Et, puisque cette ouverture à un diamètre plus petit que le cylindre lui-même, les lèvres qui la constituent l’enserrent avec force.

Point n'est donc besoin de suture de contention.

La manœuvre est la même avec l’autre demibouton. Une fois placés, saisir les deux demi-boutons à travers la paroi viscérale en les tenant très exactement dans l'axe de l'intestin: les rapprocher; les faire pénétrer l'un dans l’autre et emboîter à fond. Ce dernier temps est malaisé quand on a mal présenté les deux pièces c'est-à-dire qu’elles ne sont pas perpendiculaires l’une à l’autre et aussi lorsqu'on a affaire à des parois épaisses, en mauvais état, et que perdant de ce fait de leur élasticité, l'ouverture à elles pratiquée vient à s agrandir et ses lèvres ne s’appliquent plus exactement sur le cylindre central de l'appareil. On est alors obligé de pratiquer ensuite par-dessus un surjet Séro-séreux.

Avantages du bouton de M. Jaboulay. — Ce manuel opératoire, en apparence compliqué, est simple et ne demande pas plus d’une minute et demie à deux minutes.

C'est là le premier avantage du bouton de M. Jaboulay sur les autres procédés d'approximation. Nous avons vu en effet qu'il fallait de dix à quinze minutes pour une entéro-anastomose avec Îles plaques de Senn; qu'avec le bouton de Murphy la même opéra-

tion n'était guère moins longue. On gagne donc du temps par l'emploi du nouveau bouton et cela n'est pas seulement utile, comme le dit Marwedel, mais important. Car il est incontestable que plus l’opération est vite faite, moins on a de danger de choc (1"° conclusion de Murphy).

En outre, avec le bouton de M. Jaboulay, pointn'est besoin de suture pour le maintenir en place; le diamètre de l'ouverture par laquelle il a pénétré dans le viscère est plus petit que celui de son cylindre central et par conséquent les lèvres de celle-là viennent s'appliquer sur celui-ci et l’enserrent avec force. Les manipulations sont par conséquent réduites au minimum. Et nous savons que moins on manipule l'intestin, moins il est exposé, et moins le danger d'infection, de paralysie post-opératoire et d’adhérences existe (2° conclusion de Murphy).

Il arrive bien quelquefois, pour des raisons indiquées dans la technique opératoire, qu'on est obligé de faire des points de suture par-dessus et autour du bouton mis en place, mais c'est une manœuvre à laquelle on n’a pas à recourir souvent; c'est un accident, encore est-il rare.

Enfin les ouvertures pratiquées au viscère, au niveau de l’anastomose ultérieure, consistent en de simples ponctions : d'où encore choc moins intense,

danger d'infection moins grand.

Rappelons les autres conclusions de Murphy qui restent vraies pourle bouton de M.Jaboulay, en partie

du moins,

NO Te =

Elles sont les suivantes :

— Plus la pression de l'approximation est uniforme et continue, plus les adhérences sont assurées et moins on est exposé à l'infiltration.

— Une ligne d’approximation est aussi bonne qu'un demi-pouce.

— Les moyens mécaniques ont donné de meilleurs résultats que la suture. Ajoutons même que l'emploi des boutons est tout à fait indiqué lorsqu'on a affaire à des parois viscérales amincies — comme cela a été le cas dans l'observation de M. le D' Goullioud — sur lesquelles des points de suture ne tiendraient pas.

— Plus parfaite est la juxtaposition des diverses couches, moins il y a d'interposition de tissu fibreux et plus est complète la régénération selon la ligne d'union.

— Plus l’approximation en surface est étendue, plus large est le dépôt fibreux, plus grande est la contraction.

— La juxtaposition de couches histologiques semblables de la paroi intestinale est une assurance contre la rétraction cicatricielle.

— La dernière conclusion de Murphy, à savoir que la mortalité dans l’approximation bout à bout est bien moindre que dans l’apposition latérale et qu'on doit toujours lui donner la préférence, n'est peut-être pas

tout à faitexacte. — Neserait-ce que ce seul avantage que, dans l'entérorraphie latérale, les parties des viscères à anastomoser sont dans d'excellentes conditions de nutrition favorable grâce à l'intégrité complète de leur mésentère, tandis que, dans l’enté-

cEOR Te.

rorraphie circulaire, chacun des bouts est exposé à se nécroser par ischémie, on doit préférer l'apposition latérale.

Ses inconvénients. — Nous avons vu les critiques adressées au bouton de Murphy. Celui de M. Jaboulay les mérite-t-1l ?

En ce qui concerne la difficulté de l'application du Murphy, à laquelle on fait d'ailleurs face en surveillant la suture en bourse, en évitant la saillie de la muqueuse, cette objection n'a plus de portée pour le bouton nouveau puisque la suture est supprimée. Tout au plus doit-on avoir l'attention attirée sur la muqueuse qu'il faut avoir soin de bien reconnaitre avant l'introduction du bouton.

Quant à la gangrène et à l'ulcération que le Murphy peut produire à son niveau, il faut en accuser la plupart du temps la méthode employée : l'entérorraphie circulaire dans laquelle le mésentère n’est pas ménagé ou peut l'être difficilement. Avec le bouton de M. Jaboulay construit pour l'entérorraphie latérale, les portions des viscères à anastomoser sont dans des conditions parfaites de bonne nutrition, la nécrose ne peut pas se produire.

Comme le bouton de Murphy, celui de M. Jaboulay peut être oblitéré par des corps étrangers ou par des fèces durcies. à

Il ne faut pas nier non plus sa difficulté d’élimination et la possibilité de rétrécissement ultérieur à son niveau.

À ce propos M. Jaboulay a fait paraître dans le

Lyon médical du 28 avril dernier un article intitulé : «Rétrécissement etoblitération des orifices de communication après les anastomoses viscérales » dans lequel il rapporte des observations personnelles‘de pareils cas. « A l’autopsie, dit-il, deux gastro-entérostomisés, l'un depuis six mois, l’autre depuis un an, avaient un orifice de communication stomaco-jéjunale qui n admettait qu'un porte-plume. Les deux opérations avaient été pratiquées avec le bouton de Villard. De même une cholécystogastrotomie avec le nouveau bouton n'offrait plus quatre mois après qu'un orifice rétréei ayant de 6 à 7 millimètres. Bien plus, ajoutet-il, j'ai eu à refaire une gastro entérostomie postérieure exactement à un an d'intervalle sur une malade atteinte de sténose pylorique, chez qui les vomissements et l’amaigrissement étaient revenus après quelques mois de bonne période post-opératoire ; à la seconde opération je n'ai plus retrouvé l'anastomose que j'avais établie au bouton de Murphy ; l’anse Jéjunale était séparée de la face postérieure de l'estomac, elle était simplement maintenue par des adhérences dans l'épaisseur du mésocôlon transverse qui avait été traversé par elle pour la première anastomose; quant à l'orifice de communication entre l'estomac et l'intestin grêle, il s'était fermé, il avait disparu. »

Des faits semblables ont été observés par Keen et Abbe. Toutefois on ne doit pas incriminer le bouton et le considérer comme inférieur à la suture, car celle-ci n'est pas exempte de semblables inconvénients. « J'ai eu à observer, dit M. Jaboulay, le rétré-

cissement de moitié d’un orifice intestino-intestinal, deux mois après la résection d’une anse herniée gangrenée. »

Conservant donc le bouton pour faire les anastomoses viscérales, puisque c’est encore le moyen Île plus simple et le plus rapide, on préviendra les accidents, selon M. Jaboulay, en se servant d'un appareil des plus grosses dimensions possibles, et mieux, en laissant en place, dans l'ouverture, un corps étranger, par exemple le bouton anastomotique lui-même. « La chose, dit-il, n’est pas impossible à réaliser : des fils de soie pourraient attacher les deux pièces aux tuniques viscérales en dehors de la zone écrasée par elles, ils seraient maintenus enfouis eux-mêmes par une suture circulaire sura- Joutée. »

Pour cela faire, ce serait une modification insignifiante à apporter dans la construction du bouton nouveau qui resterait, jusqu'alors, le bouton anastomotique de choix.