COS

PATHOGENIE

L'oxyure est-il capable de produire seul l’appendicite et suivant quel déteriminisme ? ; Le parasite agit selon un double mécanisme: il peut exercer un rôle passif ou un rôle actif qui seront examinés successivement,.

A. Phénomènes passifs. — Bertholet admet que par action

réflexe toxique, les helminthes pourraient causér des lésions. D'après lui, les oxyures (ainsi que les trichocéphales et les ascaris lumbricoiïdes) sécrètent un liquide particulier comparable en tous points à des toxines et dont le résultat serait de faire de la congestion intense, de l’hyperhémie de la muqueuse, et de l'hypertrophie des follicules. Ménétrier attribue aussi à un rôle toxique les lésions observées.

Cette théorie ne saurait être acceptée selon nous; car on ne s'explique pas l’action des toxines s’exerçant sur un point déterminé d’un organe et respectant les parties voisines.

Un autre phénomène passif est celui où les oxyures sont intracavitaires : ils font alors soit l'office de corps étranger où transforment l’appendice en cavité close. Ainsi Hippius et Lewinson (1907) citent l'observation d’un enfant de 6 ans où les lésions de la paroi étaient profondes: destruction de la muqueuse; atrophie de la musculeuse. Mais il ne s’ensuivit aucune inflammation; ici l'oxyure a joué le rôle de COTpS étranger stérile. À l'appui de celte théorie, il y a lieu de citer l'observation de Bégouin, de Bordeaux, et celle de Ménétrier; mais dans l’un et l’autre cas, ce parasite n’est pas absolument passif puisqu'il existe des ulcérations.

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Donc aucun phénomène passif dû à l'oxyure ne peut complètement expliquer les lésions; en tout cas, on ne peut y ratlacher notre observation où l'appendice est lésé dans la paroi, et c’est sûrement à cette effraction qu'il faut rattacher la pathogénie de lappendicite.

B. Phénomènes actifs. — Les phénomènes actifs comprennent le cas où l’oxyure est inclus dans la paroi ou bien que le parasite soit tout entier dans l'épaisseur de la paroi, ou bien qu'il ne soit qu'au moment de l’effraction.

Mais dans cette pénétration, on peut encore considérer deux cas: où bien l’oxyure est seul responsable. ou bien, selon la théorie de Metchnikoff et des bactériologistes, considérer l’oxyure comme simple porteur de germes.

a) Théorie bactériologique. — Le parasite n’est évidemment pas aseptique, et porte avec lui des microorganismes qui peuvent profiter des traumatismes faits par l’oxyure. À Pappui de cette idée, le professeur Guiart (1) dit que l'intestin renferme un certain nombre de microbes pathogènes qui sont heureusement arrêtés par l’épithélium sain; mais si, pour une raison. quelconque, cette barrière est lésée, la paroi sera envahie par les microbes. Ainsi, si l'helminthe cherche à se fixer à la muqueuse pour éviter d’être entraîné, il ouvrira cette porte d'entrée à l'infection. D'après Guiart même, cette inoculation n’aurait pas besoin d'être faite au niveau de lappendice, car, par les lymphatiques, l'inflammation du cœcum peut se communiquer à cet organe.

L'observation du docteur Thévenard, rapportée par Weinberg, montre que de nombreux microbes entourent fe parasite et sont en Jutte avec les polynucléaires.

De même Romanovitch (1911) insiste sur la bactériologie d’une appendice où il a pu voir, autour d’un oxyure, des staphylocoques perfringens, entérocoque, B. bifidus, B. coli.

Railliet expliquerait la fièvre de l’appendicite par cette ino-

(4) Bulletin des Sociétés Pharmacologiques (1914).

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eulation de microbes dans l'organe: d’où production d’une légère septicémie, de durée variable.

Il paraît done que l’oxyure pourra être porteur de germes el favoriser ainsi le développement de l’appendicite. Mais il nous reste à étudier le cas le plus simple, celui où c'est le parasite lui-même qui cause la lésion en s’introduisant à travers la paroi; c’est le cas de notre observation et de celle de Brumpt et Lecène, qui n’ont pas trouvé des microbes autour du parasite. ù

B. Théorie anatomo-pathologique. — Dans notre observation, nous suivons l’effraction du parasite et son acheminement, point par point, à travers les tissus. Nous le voyons encore au contact de la muqueuse qu'il a ulcérée, puis dans les follicules qui dégénèrent, dans la sous-muqueuse et dans la musculaire qui forment autour du parasite des cavités kystiques, enfin sous le péritoine où l’oxyure est emprisonné dans des logeites seléreuses. On à déjà signalé le passage de l’oxyure dans la paroi.

C’est ainsi que Weinberg (1) prouve, par des coupes sériées, que l’oxyure pénètre de lui-même, par ses propres moyens, el rejette l'hypothèse de pénétration à travers une ulcération déjà existante. Unterberger montre aussi l'infraction de la muqueuse intacte. Ruffer (2) a trouvé dans la sous-muqueuse du gros intestin, une petite tumeur du volume d’une noisette, très dure, et qui contenait des œufs d’oxyures et des embryons; ceux-ci auraient été déposés en ce point par une ou plusieurs femelles d’oxyures qui auraient ensuite regagné la lumière intestinale.

Galli-Valerio. (3) décrit l'extrémité postérieure d’un mâle d'oxyure dans la muqueuse d'un appendice. Edens (4) a trouvé la tête d'un oxyure dans une plaque de Peyer.

(1) WEINBERG. Compte rendu de la Société de biologie, 12 mai

(2) RUFFER. British medical journal, 1901.

(3) GALLI- VALERIO, de Lausanne, Centralblatt für Bakt. XXXIN.

(4) EDENS, Centralblatt für Bakt., t. XV.

ie

Wagener (1) a constaté 15-20 petits nodules blanc-grisâtres dans l'épaisseur de 3 plaques de Peyer; ces nodules, de la grosseur d'une tête d'épingle, ont montré lés parties caractéristiques de ce parasite. Kolb rapporte qu'il a vu des oxyures enkystés dans le péritoine. c

Ménétrier en a vu un dans un follicule.

Âinsi, l'acheminement de l’oxyure paraît évident, puisque tant d’observateurs le citent. Il serait décrit plus souvent si lexamen de l'appendice était effectué immédiatement après

l'opération, car après la mort, l'oxyure a quitté la paroi, comme Askanazy l'a démontré pour le tricocéphale.

Mais la question se pose de savoir comment l’oxyure chemine au travers de la paroi appendiculaire.

Mondière l'avait expliqué de la manière suivante :

Les vers écarteraient les fibres des tissus qui, après leur passage, reviendraient sur eux-mêmes par contractilité et élasticité; ce qui expliquerait que l’on ne trouve plus de traces, ni de perforations, et que la paroi soit intacte comme dans les cas de Ruffer, de Kolb, de Wagener. Mais on ne s'explique pas comment les tissus auraient une élasticité suffisante pour ne pas présenter des traces du passage de l’oxyure.

L’effraction, selon nous, doit s'expliquer autrement. Dans notre Cas, nous avons remarqué que le parasite produit dans son voisinage, outre un processus de sclérose, des hémorragies interstitielles. Nous croyons que c’est par ces lacs sanguins que chemine le parasite. Plusieurs faits le prouveraient: c’est d’abord la constatation fréquente de ces hémorragies par nombre d'observateurs. Brumpt et Lecène les signalent; d'après Raïlliet, sur 68 cas observés, il y aurait dans 34 cas des lésions hémorragiques.

Une autre preuve est apportée par le diagnostic de l'helminthiase, qui est fait par la présence, microscopiquement décelable, de sang dans les selles de malades porteurs d'oxyures. Ce sang peut être dû soit aux ulcérations de la muqueuse, soil

(4) WAGENER. Deutsch. Arch. für Klin, méd, Bd LXXXT.

ire ;

aux petits lacs sanguins ouverts par le passage de l’helminthe. De plus, pourquoi toujours ces hémorragies autour de lui ?,

Elles ne peuvent s expliquer que si ce parasite les recherche ou bien s’il les crée par lui-même comme lésion de voisinage, au même titre qué la sclérose. D'autant plus qu'il est prouvé que ce n’est pas pour se nourrir qu'il cherche le sang.

En effet, en se demandant ce qui le pousse à pénétrer dans la muqueuse, Unterberger, en cherchant si e’était de la paroi que le ver tirerait ses aliments, a admis, après les expériences de Askanazy, que ce n'est pas de l’hémoglobine qu’il fait son aliment, parce que la réaction du fer avec le ferrocyanure de potassium et de l’acide chlorhydrique fait défaut.

Ce n’est pas du sang: Railliet, contrairement à ce qu'il a constaté avec les ascaris, n’a pas trouvé, avec le réactif de Meyer, du sang dans le corps d'oxyures broyés.

D'après la presque exclusivité des femelles d’oxyures rencontrées, on pourrait se demander, avec Ruffer, si ce n'est pas pour aller déposer leurs œufs que les femelles s’insinuent dans l'épaisseur de la paroi. à

Dans notre observation, il existe des kystes où l'examen ne révèle que des œufs et des embryons. L’oxyure femelle peut avoir disparu par dégénérescence, ou bien comme dans le cas de Ruffier, le parasite est revenu dans l’appendice où il a continué son évolution. En tout cas, quelque soit le moyen de pénétration et le but de cette effraction, il est certain qu'elle existe et que c’est l’oxyure qui est la cause de cette réaction de l’appendice dont les tissus, comme le démontre l'anatomie pathologique, cherchent à étouffer le parasite.

On peut done conclure que lappendicite peut être due à l'oxyure, mais que, s'il y à des cas où celui-ci agit comme corps étranger dans la cavité ou comme laneette d'inoculation. il peut aussi être, à lui tout seul, par sa présence dans la paroi, la cause de l'affection.

Il nous reste maintenant à rechercher si la présence de l'oxyure est fréquente dans cet organe: c'est ce que va nous révéler l’étiologie.

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ETIOLOGIE

La partie la plus intéressante est de connaître les rapports de l’appendice avec l’oxyure: dans leurs recherches, les auteurs ont des opinions diverses : d'après Cecil et Burkley, sur 429 cas, il y aurait des oxyures dans 17 cas. D'après Railliet, sur 119 appendieites d'enfants, 58 contenaient des oxyures.

Brumpt et, Lecène pensent que 10 % des appendicites sont dues aux parasites, dont 4 % aux oxyures.

Bäärnhjelm, en 1913, à trouvé que, sur une statistique de 11 cas d'appendices malades, 9 % renfermaient ce nématode.

On à recherché aussi le rapport des appendicites à oxyures et à autres parasites. Toutes les statistiques donnent la prédominance au trichocéphale. Mais Railliet s'élève contre cette opinion parce que on a établi un rapport entre le résultat de l'examen des selles et le contenu de lappendice. Cet auteur donne la prédominance et presque l'exclusivité à Poxyure.

L'oxyurose étant une affection surtout infantile, il est normal que les appendicites à oxyures soient fréquentes chez l'enfant; en tout cas, si elles sont observées chez l'adulte, elles sont anciennes et ont commencé pendant l'enfance ou l'adolescence du malade. Ainsi, le cas rapporté par Meyer, de Bruxelles, chez une jeune fille qui, bien qu'ayant des crises à 29 ans, avait des oxyures depuis son enfance.

Chez l’enfant, c’est surtout entre 8 et 15 ans que l'appendicite est observée.

Queiques auteurs ont cru voir des observations d’appendicites à oxyures familiales. Il est évidemment possible que plu-

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sieurs membres d’une même famille s'étant infestés, LR

se soit locaïisé sur l’appendice (Meyer).

Le sexe paraît ne pas avoir d’ importance : les filles semblent

plutôt atteintes d'oxyures el les garçons plus prédisposés aux

appendieites. Cependant, Railliet reconnaît la prédominance

chez les filles. Done, on ne peut établir des conclusions sûres. On à remarqué que les femelles d'oxyures étaient. beaucoup plus nombreuses dans lappendice que les mâles; on peut l'expliquer. par ce fait que, les femelles quittent l'intestin grêle pour aller opérer leur ponte. Au point de vue nombre d’oxyures dans l’appendice, d'après les statistiques de Vix, Jalaguier et, plus particulièrement celle de Railliet, il est rare de trouver un seul oxyure dans l’appendice; ordinairement, ils sont nom-

breux. Jalaguier cite un cas où 118 parasites se trouvaient dans

un organe. En général, ils sont plusieurs : 10 à 20 environ.

Cependant il ne faudrait pas conclure que toutes les fois que l’on trouve des oxyures dans l’appendice, il y ait eu lésion de cet organe. Le parasite peut sûrement rester dans’ l’appendice sans y causer aucun symptôme, aueune lésion. En effet, Railliet, par des statistiques sur les enfants des écoles de Paris, a prouvé que leurs selles contenaient des oxyures dans la moitié des cas; de plus, dans lautopsie d'enfants qui n'étaient pas morts d’appendicite et même qui n'avaient jamais eu de symptômes appendiculaires. Railliet à trouvé des oxyures dans l'organe. Dans une statistique analogue, Meyer rapporte que 32 % des néecropsies d'enfants révèlent des oxyures dans l'intestin et 16 % en renferment dans l’appendice. Cependant, il n'est pas douteux que loxyure puisse réagir par des phénomènes appendiculaires. Ce sont ces symptômes que nous allons étudier.

SYMPTOMATOLOGIE

L'observation du professeur Forgue nous montre que le malade à eu des crises fréquentes et à répéution. Done l'appendicite à oxyures est une appendicite chronique avec poussées aiguës. Cette ehronicité est un des grands caractères de l’appendicite à oxyures. Nuls ou rares sont les cas où les parasites aient donné une forme brusque, brutale. Tous les auteurs s'accordent à dépeindre ces crises qui reviennent à intervalles irréguliers: cette évolution lente est d’ailleurs conforme à l'anatomie pathologique. L'on cite bien des malades qui ont été opérés à chaud à la première crise; mais rien ne prouve que l’appendicite ne se serait pas refroidie et ne serait pas devenue chronique. Ce sont là les symptômes d’une appendieite chronique banale. Aussi a-t-on recherché s'il n’y avait pas de réaction spéciale.

Déjà, dans notre observation, il.y a une particularité qui est à souligner: c'est le caractère de la douleur. Celle-ci n'est pas aiguë comme ordinairement elle l’est dans l’appendieite; mais elle est peu vive; ce ne sont ni des tiraillements, ni des douleurs lancinantes, mais plutôt une sensation de chaleur douloureuse, profonde dans l’äbdomen.

Si les phénomènes subjectifs locaux sont moins marqués, il en est de même des phénomènes objectifs. La défense museulaire est légère; la palpation ne permet pas de sentir de tumeur eœcale ou appendiculaire. Bäärhjelm, tout en reconnaissant le peu d'importance de ces phénomènes locaux, cite la tuméfaction des ganglions lymphatiques inguinaux.

Cependant si les phénomènes locaux sont moins marqués, il

ne

arrive souvent que les phénomènes généraux sont plus accentués. Quoique peu saillants dans l'observation du professeur Forgue, il nous faut citer le @as du docteur Thévenard, où l'enfant eut un délire intense, avec une température de 41°6. Bäärnhjelm se range à cette augmentation de symptômes généraux auxquels il joint l’anamnèse. Cependant d'après Guégan, le faciés serait moins péritonéal, moins grippé que dans l’appendicite banale. D'autres observateurs, au contraire, font ressorlir la réaction plus vive du facies. On ne | peut done rien conclure de l’aspeet du malade

Les phénomènes digestifs montrent quelques. particularités intéressantes. Si, en général, au moment de la crise, ils sont insuffisants pour différencier les appendicites à oxyures des appendicites banales, il y a lieu de remarquer toutefois que, dans les premières, les vomissements font défaut et que des nausées sont seulement observées. |

Dans l'intervalle des crises, quelques manifestations spéciales doivent être retenues.

Ainsi, au lieu d'avoir la constipation opiniâtre des porteurs de lésions appendiculaires non spécifiques, nous avons chez notre espagnol des crises de diarrhée alternant avec une vive constipation. Raïlliet à déjà signalé le caractère particulier de ces selles. qui, selon lui, traduisent Pétat catarrhal du tube intestinal. Elles sont molles, faciles, fétides, quelquefois striées de sang.

Enfin tes malades en période latente ont le plus souvent des troubles dyspeptiques: nausées, digestions irrégulières dans le cas du professeur Forgue. Moty, Ménétrier, Railliet rappellent aussi des phénomènes de paresse de l'intestin.

Ces symptômes digestifs, s'ils ne sont pas-caractéristiques de ces appendicites à oxyures sont néanmoins importants à signaler parce qu'ils ne font presque jamais défaut. :

La douleur pendant l'intervalle des crises est plus atténuée, son acuité est très variable. Elle s'accroît, dans notre observation, avec la fatigue et les écarts de régime, ete. Still a remarqué, chez un garçon de 6 ans, que la douleur était fonction du