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Nous citons enfin l'opinion peu suspecte de Barker Besson et d'Albrecht, partisans encore convaincus de la méthode dite normale. Leur conclusion vient après une étude faite sur 80 syphilitiques : « La rapidité d'élimination de l'arsénobenzol et de ses dérivés paraît indiquer que, dans certains cas au moins, on devrait diminuer l'intervalle des injections, comme c'est l’avis de Sicard, Pollitzer et d’autres. »

En somme, au point de vue clinique, l'étude de l'élimination et de la fixation des novarsenicaux encouragent, en matière de. thérapeutique arsénobenzolée, à pratiquer des injections à petites doses prolongées et rapprochées et, de préférence, par la voie sous-cutanée, chez les tabétiques en particulier, mode qui a l'avantage, avec une sécurité et une commodité que nous démontrerons, de permettre à l'arsenic une pénétration nerveuse appropriée au but visé ici.

Il. Accidents. Inconvénients.

Le chapitre « accidents » a malheureusement pris une grande place dans l’étude de la syphilis et de son traitement. Cette question est encore d'actualité. On peut dire cependant que les dangers des agents antisyphilitiques ont diminué de fréquence du fait des progrès techniques et aussi des avertissements et des indications tirées d'expériences pénibles parfois désastreuses.

Le traitement par les arsénobenzènes, comme tout traitement antisyphilitique « actif », peut être la cause d'incidents, et quand il n'obéit pas à certaines règles d'accidents. Cette restriction du point de vue de la « tactique » du traitement est indicative de la sécurité qui peut naître d'une méthode précise et correcte.

Pour ce qui est des phénomènes consécutifs à des fautes de technique opératoire, elles semblent devoir être exclues par l'usage des injections intramusculaires et sous-cutanées et l'emploi par cette voie de composés nouveaux, avec les dissolvants indiqués, novarsénobenzol et principalement sulfarsénol, dont nous définirons les propriétés et montrerons les avantages.

Nous avons affirmé, sur l’autorité des documents signalés, que

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la pratique des petites doses sous-cutanéesignorait ou presque les crises nitritoïdes et l’apoplexie séreuse. Si le mécanisme de ces phénomènes est encore obscur, il semble établi qu'ils sont, sinon l'apanage de la voie intraveineuse, du moins très fréquents et d'une gravité exceptionnelle ici. « Les accidents immédiats, c'est-à-dire la crise nitritoïde, l’æœdème ou l’apoplexié pulmonaire, seront d’une intensité beaucoup moins grave, à dose égale, si l'injection a été faite par voie sous-cutanée que si elle a été pratiquée dans la veine. C'est là une loi de pathologie générale, vraie pour toutes les substances, sérum animal, colloïdes, eristalloïdes, etc., qui sont susceptibles de déterminer un choc humoral, loi qui demeure vraie, par conséquent, pour les corps novarsenicäux. » Sicard, qui affirme. l'identité de la crise nitritotde et de la crise hémoclasique, est appuyé de l'opinion de Widal et de ses élèves. Ceux-ci en font, en effet, un cas particulier de l'hémoclasie. Sur ces points, les expériences de Jeanselme sont probantes. Fleig et Danysz avaient déjà vu dans la crise nitriloïde un phénomène lié à la formation de précipités dans le milieu sanguin. Il paraît certain que le moyen de la réaliser le plus promptement est d'emprunter la voie veineuse, la plus directe.

Les causes prédisposantes en sont obscures. Seul le tableau symptomatologique en reste clair et bien étudié. L'intensité et la durée de ces accidents immédiats sont variables. Il ressort clairement que le danger de provoquer la crise nitritoïde et l'apoplexie séreuse réside dans la voie veineuse, et une garantie contre elles dans la voie sous-cutanée.

Nous insistons sur ce que Minet et Arata affirment n'avoir pas observé de tels faits dans leur pratique. Sicard, après avoir traité plus de 200 malades, n’a pas eu à déplorer ces accidents. Dans le service du professeur Verger, nous signalons cette heureuse absence pour une tfentaine d'observations lues par nous.

Cependant ces accidents redoutables peuvent se produire, M. le professeur Petges nous a cité un cas de crise nitritoïde grave après une dose minime de médicament par la voie souscutanée, Dans ces conditions, « le risque de l'injection intra-

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veineuse, ajoutait-il, est plus loyal que. celui de l'injection souscutanée, parce qu'il se produit devant le médecin qui, connaissant la cause, peut agir, au lieu de laisser le malade partir et courir la chance fâcheuse d'une crise nitritoïde quelques heures après l'injection sous-cutanée. Mais, il faut le dire, ce risque est plus exceptionnel, plus rare. Et puisqu'il peut survenir après ce que l’on peut appeler le temps perdu, il est opportun de prévenir le malade de ce qui peut survenir et de lui prescrire l’adrénaline qu'il prendra au moment où les premiers symptômes apparaîtront »: tt

À côté de ces réactions, il est d'autres phénomènes survenant au cours du traitement qui restent, à l'heure actuelle, le revers assez constant de quelque méthode que ce soit. On a pu les rattacher soit à l’intoxication, soit à l'intolérance, et encore à une réaction spécifique dite réaction de Herxheimer, réaction « des tissus syphilitiques », sous l'influence de l’agentspirillicide, peutêtre la destruction des spirochètes, hypothèse la plus admise.

L'intoxication relève de laccumulation de l'agent thérapeutique. L'intolérance tient à des dispositions: particulières du malade vis-à-vis du médicament, des arsénobenzènes.

Pour quelques-uns, les incidents, lés accidents petits ou graves qui suivent les injections ne s'expliqueraient dans la grande majorité des cas ni par l'intolérance, ni par l’intoxica tion, mais bien par cette réaction de Herxheimer.

Il semble que l'attribution à l’un ou l’autre de ces modes ne relève pas d'une terminologie scientifique brillante, mais de recherches nombreuses, d'observations patientes et d'interprélations délicates !

D'aucuns nient l'existence de cette réaction de Herxheimer dans le tabes.

La meilleure preuve qu'il s’agit dans le tabes non d’un « Herxheimer », mais simplement d'un choc humoral hémoclasique, c'est qu'on diminue. ou même on supprime de telles réactions par ladrénaline utilisée par voie sous-culanée ou à dose prudente par voie intraveineuse (Sicard, La Médecine, novembre 1923, p. 142).

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On a diversement invoqué une insuffisance surrénale (traitement par l'adrénaline) (Milian), une insuffisance hépatique (Leredde). |

Le tableau symptomatologique de ces phénomènes est varié dans le tabes. On observe le plus souvent des érythèmes, de l'hyperthermie, des ictères tardifs, de la fièvre, des troubles digestifs, une petite azoturie transitoire, enfin l'exacerbation des symptômes consécutifs à -un traitement par la méthode Sicard.

Des accidents très graves ou mortels de cette nature et de cet ordre paraissent ne devoir qu'être une surprise exceptionnelle tout comme les accidents immédiats.

Pour ce qui est des réactions banales, bénignes, nous avons signalé dans nos observations un cas d’exacerbation (Obs. I) des douleurs, attribuée par Arata à la réaction de Herxheimer. Cette crise fut de courte durée et n’entrava pas l'amélioration du malade. Nous avons noté (Obs. VIIT) chez une malade dont le réflexe achilléen droit était plutôt vif, son abolition après le traitement. Qui pouvons-nous incriminer? Le traitement... la marche de la maladie? Dans l'observation IX, un cas typique d’érythrodermite généralisée accompagnée d'une hyperthermie légère. La malade n'en eut aucune suite fâcheuse.

« On ne doit pas considérer comme inconvénients la nécessité de recourir à l'injection répétée et la possibilité de créer par cette technique une arséno-résistance défavorable. » D'ailleurs, Ja doctrine de l’arséno-résistance des races spirochétiques paraît démentie par l’expérimentation, et la perte de temps qui peut résulter, pour le malade et le médecin, d’un traitement répété et prolongé est une objection insuffisante. » (Sicard).

Pour juger du degré de réactions de l'organisme vis-à-vis des novarsenicaux et pour prévenir les accidents plus ou moins tardifs, il est prudent, avant de commencer le traitement, de s'assurer de la liberté des émonctoires : foie, reins, et de doser méthodiquement l’urée sanguine, hebdomadaire, à partir de quelques grammes de novarsénobenzol. En cours de traitement, . l'étude régulière du pouls, de la température, des éliminations

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urinaires, la recherche et le dosage de l’albumine, l'étude de l'élimination arsenicale permettront de juger de l'amélioration -ou de la non-amélioration des lésions viscérales. Surveiller le poids est encore très utile, et les variations de courbe peuvent renseigner sur « l'utilité » du traitement.

En dehors d'un état asystolique ou urémique, d’une insuffisance hépatique considérable, il n'y a pas de contre-indication, les lésions graves du myocarde, du foie et du rein pouvant être dues à la syphilis et relevant de ce fait même du traitement antisyphilitique. C’est dans ces cas que les petites doses ont seules la chance d’être supportées, où il paraissait y avoir des contre-indications relatives au traitement arsénobenzolé.

Il ne suffit pas au médecin de prévenir les accidents, il faut encore en prévenir le malade, et un précepte à ne pas oublier, c'est de faire l'éducation des tabéliques avant de les traiter (Leredde, Sicard). Le tabétique est un sujet humoralement très impressionnable qui possède un système nerveux sans cesse en éveil et mal équilibré. Le laisser à la surprise d'événements fâcheux, c'est lui permettre le doute dans la valeur du traitement et lui ôter sa confiance dans son médecin. La recrudescence fréquente des douleurs fulgurantes, des crises gastriques, des symptômes ataxiques, doit en particulier être signalée, avec discrétion, comme possible au malade, de façon qu'il donne à ces incidents leur juste valeur et qu'il n'en fasse pas un échec de notre action. Leur absence, d’ailleurs fréquente, lui en semblera un succès. |

Bien plus, puisque nous touchons à la question de la direction morale, il est encore important d'indiquer au malade, dès sa première visite, le pronostic éloigné si possible, au moins immédiat, de l'affection dont il est atteint, la durée du traitement, la régularité nécessaire dans les cures. « Le malade, comme le médecin, doit prendre ses résponsabilités. » (Petges).

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