CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les branches des artères spinales destinées à la moelle, arrivées au niveau de la pie-mère, se résolvent en un réseau capillaire extrêmement riche, qui s'étend sur toute la hauteur du tronc nerveux. et se continue, pour ainsi dire, avec le réseau pie-mérien de l'encéphale La pie-mère apparait ainsi comme la plus vascularisée des enveloppes et la source des artères qui vont y pénétrer.

Mais ce réseau n'est pas partout également développé. Il est facile de se rendre compte, sur une moelle injectée ou même sur l'organe frais, qu'il est plus abondant en certains points, plus lâche et moins serré en d’autres. C'est ainsi qu'au niveau de la partie moyenne de la moelle dorsale, de la région correspondant aux 11°, 12° racines dorsales, du cône sacré, les vaisseaux sont moins nombreux, la vascularisation moins apparente, qu'au niveau du renflement brachial ou du renflement lombaire. Également, les rameaux radiculaires y sont moins développés, moins volumineux ; plusieurs sont grêles et s'épuisent dans les racines ; d'autres paraissent plus importants ; quelques-uns sont très gros, et leur calibre atteint presque celui de la spinale antérieure.

Toutes Les branches des artères spinales ne concourent donc pas pour une part égale à la vascularisation de la moelle. Ces faits sont connus, et les anatomistes modernes ont fait la lumière sur ce point. Mais il ne suffit pas seulement de le constater ; il faut aussi en tirer des déductions qui puissent servir à l'interprétation des phénomènes cliniques. Il est certain que le facteur vasculaire joue, dans la pathologie médullaire, un rôle de premier ordre, qu'on n'a pas étudié à un point de vue

suffisamment exclusif. On a noté les lésions des vaisseaux au cours des affections vertébrales, méningées, ou méningomédullaires, mais on ne les a pas considérées isolément, en tant qu'affections primitives et indépendantes. Williamson seul (1), a attiré l'attention sur les rapports qui existent entre la topographie des vaisseaux dans l'intéricur de la moelle, ef celle des lésions dans les infections aiguës et dans la syphilis médullaire. Mais ses travaux sont restés isolés.

La raison en est que l’on ne sait pas comment ces artères se distribuent dans la pie-mère. Ou sait qu'il en est qui s'épuisent sur les racines, et qu'il en est d’autres qui forment le réseau pie-mérien. Mais quel est le territoire propre de chaque radiculaire ? Quelle est son importance ? Quelle en est la distribution ? Voilà des questions qui restent sans réponse, si l’on consulte les traités classiques.

J'ai donc cru intéressant de chercher à délimiter, d’une facon aussi exacte que possible, le territoire pie-mérien de chaque artère, au niveau de la moelle dorsale et lombaire. Une telle étude n’est pas sans utilité. ILest, en effet, aisé de concevoir que les symptômes d'une oblitération artérielle seront extrèmement variables, suivant que le territoire irrigué par cette artère sera, ou non, étendu. C'est ainsi, pour ne prendre qu'un exemple, que la lésion de la grande artère spinale d'Adamckiewiez, artère nourricière du renflement lombaire de Charpy, entraînera, à priori, de tout autres conséquences que la lésion de la 12° dorsale qui est une artère grêle. Dans le premier cas, elle aura son retentissement sur toute la substance grise du renflement lombaire ; dans le second, elle n'entrainera que des troubles radiculaires, puisque la 12° dorsale n'aboutit pas à la moelle, et cela malgré la présence des anastomoses.

Car les ramifications que l'on observe à la surface de la piemère, ne sont pas des anastomoses à proprement parler “Ce sont de véritables branches des radiculaires ou des artères spinales antérieure et postérieures, qui donnent naissance aux rameaux périphériques qui vont pénétrer dans la substance blanche avoisinante.

(A) On the relalions of diseases of he spin. cord, Lo lhe distrib. and lés. of spin. blood vessels, Tondres, 1895 : 43 pp.

Les conclusions auxquelles je suis arrivé, n'ont évidemment pas une valeur absolue ; on pourra toujours objecter que les territoires artériels de la pie-mère ne sont pas nettement délimités, et qu'en injectant une artère on injecte aussi les artères sus etsous-jacentes. Cette objection’ n’est cependant pas suffisante pour infirmer mes résultats, car si l'injection pénètre dans un autre vaisseau par les voies anastomotiques, cela signifie simplement que le territoire de l’artère choisie empiète sur celui des artères voisines, et que les deux vaisseaux peuvent normalement se suppléer, dans une certaine mesure.

La délimitation des territoires artériels pie-mériens, permettra de conclure à la topographie des lésions nerveuses dans les affections vasculaires. La moelle est un organe systématisé, dans lequel tous les éléments sont disposés de telle facon, qu'une lésion située en un point donné, retentira à la périphérie, d'une façon, pour ainsi dire, schématique ; et, au point de vue qui nous occupe, toute modification dans le cours du sang, aura pour résultat de déterminer des troubles périphériques qui dépendront de l'étendue du territoire de l'artère intéressée.

Mais ces territoires ne sont pas toujours les mêmes chez tous les individus. Il suffit de se reporter aux descriptions des classiques, pour s’en rendre compte, puisque toutes les artères n'ont pas la même importance. Aussi, pour les étudier utilement, est-il nécessaire de tenir compte, non seulement de la disposition des rameaux injectés, mais aussi des anomalies de l’artère choisie, de ses voies de suppléance, et des renseignements que fournit sa comparaison avec les artères voisines.

C'est pour ces raisons que je n’ai utilisé qu'une seule artère par cadavre. J'ai injecté toutes les spinales, depuis la première dorsale jusqu'à la dernière sacrée, en les prenant dès leur origine, c'est-à-dire à leur naissance de l'aorte. Après avoir lié le rameau intercostal correspondant, je poussais l'injection, et j'enlevais la moelle dès que la masse était solidifiée.

De tous ces résultats, on pourra tirer des déductions cli-

niques intéressantes. Tout d'abord, on se rendra compte que les artères spinales n'ont pas toutes la même importance, comme l'ont fait voir Rauber, Adamckiewicz, Kadyi, Charpy, et, par conséquent, ne jouent pas le même rôle dans la pathologie de la moelle.

En second lieu, on pourra établir la réalité d'un véritable « syndrome vasculaire antérieur » de la moelle, lié à la lésion isolée ou associée de l'artère principale lombaire, et qui permet d'expliquer, dans une certaine mesure, les variations quelquefois bizarres de la pathologie médullaire. J'en relate, dès l'abord, deux ou trois exemples, qui m'ont paru plus frappants, desquels aucune explication rationnelle n'avait été donnée, et qui avaient suscité, de la part de M. le professeur Brissaud, les réflexions qui m'ont servi de guide pour ce travail.

Le syndrome vasculaire antérieur est réalisé à l’état pur dans les claudications intermittentes de la moelle.

Il n’est pas spécial à la région lombaire, et peut exister en d'autres régions; mais, comme les artères n’y atteignent jamais le développement et l'importance qu'elles ont au niveau du renflement lombaire, il passe le plus ordinairement inaperçu, et confond ses symptômes avec ceux des méningo-myélites qu’il accompagne.

I peut manquer ou être incomplet, s'il n'y a pas de lésion artérielle définitive, ou si celle-ci n’est pas confirmée, et, de son absence ou de sa coexistence dépendront les différences qu'on note entre deux affections eliniquement semblables

(Obs. IV et V).