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ostéo-arthrite suppurée l’epiphyse flotte dans le pus, ou quand l’état général de l'enfant ne laisse pas l'espoir d’une lutte efficace contre l'infection. Assez souvent avant de prendre la grave décision d'amputer un enfant, on pourra pratiquer une intervention conservatrice susceptible d'amener la guérison.

Quelle sera la nature de cette opération.

Chez l'enfant de moins de seize ans il ne peut être question de la résection. Ollier déjà la condamnait. Les épiphyses fertiles pour le membre inférieur sont les proximales du genou et chez le jeune enfant on doit les ménager ; si l’on fait chez lui une résection il est condamné à l’âge adulte à ne posséder qu’un membre en quelque sorte embryonnaire et souvent inutilisable. La résection peut en effet amener des arrêts de développement considérables et être suivie de déformations secondaires, flexion, genu valgum qui rendraient défectueux un résultat jugé tout d’abord excellent. Rappelons simplement les cas cités par Broca :

Garçon de :

16 ans résection à 10 ans raccourcissement 24 em. 12 ans — 30 mois —— 11e.

15 ans 6 ans — 18 cm.

10 ans — 6 ans = 15% cm.

13 ans — 4 ans — 24 cm.

et la statistique de Gross (de Nancy) concernant les pourcentages d’attitudes vicieuses secondaires.

De LAN MANN Ur A 52,86 % DOPARSTETRSE ME UE à PU EURO 30,48 % APE NAN NN a ment ee A

Certains chirurgiens ont cependant défendu la résection, estimant qu’un membre très raccourci est | préférable à un moignon d’amputation et qu’une déviation secondaire peut être corrigée par ostéotomie. De l'avis presque général, la résection est à rejeter de façon absolue, parce que la valeur fonctionnelle de ces membres raccourcis est si faible que l’on est souvent obligé de recourir à l’amputation que l’on avait

voulu éviter.

Avec l'opération de Lawen qui consiste à faire une arthrotomie postérieure verticale bilatérale et à réséquer la partie postérieure des condyles fémoraux il n’y a guère à craindre de raccourcissement puisque les cartilages conjugaux ne sont pas lésés.

Sans grand intérêt pour l’adulte, chez lequel la résection classique reste selon le mot d’Ollier « la plus haute expression du drainage articulaire » elle aurait donné chez l’enfant de bons résultats aux chirurgiens allemands qui l’ont employée. Elle n’a pas, croyonsnous, été utilisée en France.

Remarquons seulement qu’elle se termine inévitablement par ankylose et qu’elle a très souvent pour conséquences une subluxation postérieure de la jambe et des déviations angulaires qui ont tendance à aug menter progressivement par la suite (on pourrait

d’ailleurs éviter ces déviations en faisant porter pen-

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dant longtemps au petit opéré un appareil de maintien).

A cette intervention nous préférons de beaucoup la synovectomie et surtout l’arthrotomie en tabatière du genou, dont les résultats nous apparaissent bien supérieurs.

La synovectomie, dont Volkmann est le vrai promoteur, a été utilisé par Albertin en 1896 dans un cas d’arthrite suppurée grave chez un enfant de 2 ans 1/2. Il a été amené à employer cette technique, jusque-là réservée à la tuberculose articulaire, parce qu'il avait remarqué que « dans certaines formes la synoviale infectée augmente notablement d'épaisseur, ce n’est plus une membrane comparable à une séreuse, c’est une lame épaisse d’un centimètre et plus, d'aspect œdémateux et qui bientôt est envahie par une véritable infiltration de foyers purulents. Les tissus sous-synoviaux s’infiltrent également et l'ensemble de la synoviale et de son substratum cellulo-adipeux n’est plus qu'une éponge dont les cryptes sont gorgées de produits septiques ».

Il obtint chez son petit opéré un résultat remarquable ; un an après l'enfant avait récupéré le fonctionnement complet de son articulation, il marchait sans trace de claudication, sautait, courait. Et dixhuit ans plus tard il était devenu champion de course à pied dans son pays et courait le 100 mètres en 11 secondes 4/5. À

La synovectomie telle que l’a pratiquée Albertin est la synovectomie dite totale (qui n’est que partielle

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en réalité) avec conservation des ménisques et des ligaments croisés, ablation du cul-de-sac sous-tricipital, curettage de toutes les parties synoviales accessibles. La plus grande partie de la synoviale est excisée, abrasée ou curetée. Le fait de conserver les ligaments croisés rend forcément incomplète la synovectomie, mais c’est justement parce qu’elle n'est pas totale qu’elle peut donner de bons résultats fonctionnels ; les fragments de synoviale laissés en place peuvent servir de point de départ à la constitution d’une nouvelle synoviale.

Nous ne connaissons que cette seule observation chez l'enfant. Chez l’adulte il ne faut guère avoir en vue que l’ankylose comme terminaison de cette intervention (peut-être parce qu'il se plie moins bien à cette gymnastique qu’Albertin considère comme primordiale pour la formation de la nouvelle synoviale). Aussi il est bien difficile de formuler des conclusions quant aux résultats fonctionnels de la synovectomie, employée dans l’arthrite suppurée grave de l'enfant, et il n’est pas prouvé qu'on puisse obtenir toujours avec elle une bonne mobilité articulaire.

En tout cas il semble que ses indications soient restreintes et que l’on doive la réserver aux formes sévères dont la gravité ne provient pas tant de la difficulté du drainage que de l’état anatomique de la synoviale, transformée en une multitude de clapiers purulents. Dans ces cas, la synoviale joue le rôle de corps étranger infectant et son ablation procure une

disparition rapide des phénomènes locaux et généraux.

L'arthrotomie en tabatière.

Nous avons vu toute la difficulté que l’on avait à drainer l'articulation, puisque les drains drainent souvent fort mal et que la mobilisation active est impraticable.

Dans les cas graves où l’arthrotomie a échoué, si larges qu’aient été les incisions, restriction faite des cas que nous venons de voir et qui sont justiciables de la synovectomie, on pourra alors pratiquer ce que Papin (de Bordeaux) appelle la désarticulation temporaire, appellation à laquelle nous préférons celle d’arthrotomie en tabatière, la véritable désarticulation temporaire étant une opération extrêmement mutilante qui comporte la désinsertion des ligaments croisés.

L'arthrotomie en tabatière, pratiquée par le Dr Frœlich dans deux cas graves où une arthrotomie bilatérale n'avait pas suffi à amener une sédation des phénomènes locaux et généraux, a donné d'excellents résultats fonctionnels : mobilité articulaire suffisante pour assurer la marche à peu près normale, sans claudication et sans fatigue. Le 3e cas est encore en

cours de traitement, on ne peut préjuger du résultat

Trou

quant au jeu de l’articulation, mais l’état général qui était alarmant est très bon, l'infection presque terminée. Dans le cas de Papin où l'enfant fit après une ostéomyélite de la rotule une arthrite suppurée d’une haute gravité, elle se termina par ankylose voulue en bonne position et permit de conserver le membre.

Technique.

On fait une incision en forme d’'U ou plus exactement on réunit l'extrémité inférieure des deux incisions verticales déjà faites par une troisième, courbe» à concavité supérieure.

On sectionne le tendon rotulien.

On obtient ainsi un lambeau en forme de couvercle de tabatière. Ce vaste lambeau ostéo-cutané est rabattu sur la partie inférieure et antérieure de la cuisse. On procède en somme comme dans le premier temps d’une résection du genou.

On sectionne les ligaments latéraux sur leur 1/4 ou leur 1/3 antérieur environ et la jambe est mise en demi-flexion. Les condyles du fémur et le plateau: tibial sont ainsi largement découverts et l’articulation baille suffisamment pour que l’on puisse instituer une désinfection utile.

Les pansements sont faits à plat et une ou deux fois par jour on pratique des lavages au Dakin ou au sublimé. Le membre est placé dans une gouttière plâtrée (pied compris) toujours en demi-flexion, ou mieux sur une attelle de Bœckel qui permettra de

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ramener progressivement le membre en extension à mesure que l'infection diminuera.

Quand l'infection est calmée et la suppuration tarie, le lambeau est remis à sa place et le ligament rotulien suturé. Les aïlerons rotuliens sont reconstitués par une suture au catgut et la peau fermée sans drai-

nage par un surjet au crin de Florence.

Observations.