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donné de remarquables succès. Mais il faut reconnaître que c’est un procédé infidèle qu’on ne doit employer que sous le contrôle rigoureux de la clinique en exerçant une surveillance attentive du malade. Il serait très dangereux de s’y attarder et de ne pas recourir à une thérapeutique plus offensive si au bout de 24 à 48 heures la fièvre n’a pas baissé, si l’on ne constate aucune amélioration et si l'état général est sérieux, ou bien lorsqu'après une amélioration passagère Ja température remonte en même temps que s'aggrave l'état général.

La ponction est done le premier temps thérapeutique. Elle permet d'attendre le résultat des cultures et évite parfois une intervention chirurgicale inutile. En plus des cas dont nous venons de parler il faut encore noter les cas d’épanchements puriformes aseptiques où la constatation d’un liquide présentant tous les caractères extérieurs du pus pourrait faire porter un pronostic sérieux et dont la ponction amène la guérison rapide. On pourrait d’ailleurs d’après Apert soupçonner la non septicité de l'épanchement avant le résultat des cultures par certains caractères cliniques : fièvre peu élevée, douleur souvent peu intense et par un caractère du liquide qui serait bien spécial aux arthrites purulentes aseptiques : la coagulation rapide du pus en masse, coagulation qui s’expliquerait, dit l'auteur, par le fait que la fibrine n’est pas détruite comme cela se produit dans les véri-

tables pyarthroses par les secrétions des microbes ou

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des polynucléaires altérés. Dans ces formes la ponction est la méthode de choix.

Quand la ponction n’a pas apporté d'amélioration rapide et durable on a recours à l’arthrotomie. Il est évident que c’est également cette intervention que l’on pratiquerait d'emblée, si l’on se trouvait en présence d’un petit malade porteur d’une lésion datant de plusieurs jours et dont l’état général se révèlerait sérieux.

Après l'arthrotomie doit-on mobiliser selon la technique de Willems ou immobiliser ? Il est certain que la méthode imaginée d’abord par Lucas-Championnière, puis mise en pratique par Willems, bien qu'ayant encore des adversaires irréductibles, est la méthode de choix chez l’adulte où elle donne des résultats remarquables. Chez l’enfant elle a été fort peu employée. Mirone et Delrez en auraient obtenu des succès. Huet et de Fourmestraux citent le bon résultat par l’un d’eux chez un enfant en proie à une frayeur indicible qui se livrait à une mobilisation active dès qu’on approchait de son lit. Mais dans la grande majorité des cas elle est inapplicable et il est impossible, même en faisant preuve de la plus grande patience, d'obtenir de l’enfant qu’il mobilise activement sa jambe.

Pourra-t-on alors mobiliser de façon passive ? Encore moins. Les mouvements passifs sont extrêmement douloureux, plus que les actifs. D'autre part, Willems a montré que si la mobilisation active arrive

à vider complètement l'articulation du pus qu'elle

bonus: FD ne

contient parce que la contraction musculaire applique la synoviale sur la surface osseuse et la maintient en contact intime avec elle il n’en est plus de même lors des mouvements passifs. Là en effet la synoviale n’est plus appliquée sur la surface osseuse, elle est lâche, et les mouvements, au lieu d'exprimer le pus au dehors, n’ont d’autre effet que de lui imprimer un mouvement de va-et-vient du Cul-de-sac sous quadricipital (extension) à l’espace interosseux (flexion).

Force est donc de se contenter de l'arthrotomie suivie d'immobilisation.

Quelle incision faut-il faire ? latéro-rotulienne interne ou extérne ou incision bilatérale. Chaque procédé a des succès à son actif et 1l est diflicile de se prononcer en faveur de l’un ou de l'autre. Il semble cependant que l’arthrotomie bilatérale permette une évacuation plus aisée du pus.

Une question plus importante est celle du drainage. Beaucoup de chirurgiens sont d'accord pour condamner le drainage et cela pour deux raisons. D'abord les drains drainent mal ; ils Constituent des corps étrangers intra-articulaires, la séreuse réagit, des placards fibrineux se produisent qui ont vite fait de cloisonner la cavité articulaire et de former de véritables tunnels autour des drains qui ne drainent plus que leur propre trajet, d'où rétention de pus dans l’articulation, Ils vont donc à l'encontre du but proposé. De plus les cartilages, irrités par ces corps étrangers, prennent un aspect rosé ecchymotique et s’érodent, et leurs pertes de substance étant irréparables il s'ensuit

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une ankylose ou tout au moins une grande limitation des mouvements.

Certains auteurs ont cependant préconisé le drainage et Saint-Martin (de Toulouse) a publié dans sa thèse une belle statistique de guérisons d’arthrites suppurées graves de l’adulte par arthrotomie bilatérale et introduction dans l’article, d’une incision à l’autre, de toute une série de drains transversaux placés les uns contre les autres.

Bien des chirurgiens emploient aussi un drain transcurrent.

D'autres préfèrent le « drainage sans drain » suivant l'expression d’Albertin et font une double arthrotomie externe et interne, puis ils appliquent sur la plaie un pansement absorbant.

Martin fait une seule incision latéro-rotulienne interne et après assèchement ét détersion de la synoviale il referme l'articulation sans drainage en laissant un faisceau de crins sous les tésuments.

En tout cas, quel que soit le procédé utilisé, l’arthrotomie amène dans la grande majorité des cas une terminaison heureuse, la température s’abaisse, l'état général s'améliore, tout rentre dans l’ordre.

Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi et après une amélioration passagère on peut voir la température remonter à 39° ou 409 ou dessiner de grandes oscillations, et le petit malade présenter un état général alarmant. Dans ces cas graves devra-t-on toujours pratiquer l’amputation ? Nous ne le pensons pas. Elle peut être rendue inévitable lorsque dans une