OBSERVATION IV

Dr Edouard Papin, Chirurgien de l'Hôpital suburbain des Enfants (Bordeaux).

Robert C..., 10 ans, est pris le 15 mars 1930 de douleurs assez peu marquées dans le genou gauche. On nous le conduit 15 jours après le début. À ce moment on constate un genou tuméfié et chaud. Pas de point osseux spécialement douloureux sur les épiphyses du fémur, du tibia ou sur la rotule. Température 380. Une ponction ramène un liquide louche, d’aspect purulent. Une radiographie pratiquée montre sur un profil une zone de destruction au centre de la rotule avec un début de séquestre. On pose le diagnostic d’ostéomyélite de la rotule. L'intervention est pratiquée aussitôt : trépanation de la face antérieure de la rotule et évidement à la curette des fongosités du foyer. Ces fongosités donnent à la culture des staphylocoques avec lesquels on pratique un autovacein. Le liquide de ponction du genou avait montré simplement, à l'examen, une réaction inflammatoire de voisinage, mais sans élément microbien. Dans le curettage de la rotule, on procède avec le

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plus de douceur possible pour éviter toute effraction de la paroi postérieure.

Les soins à partir de ce moment furent les suivants : mèches dans la cavité imbibées d’antivirus staphylococcique et injections d’autovaccin. La température qui était de 38 au moment de l'intervention demeure entre 3706 et 3802 pendant environ 15 jours, puis demeure entre 370 et 3706.

Cinq semaines après l'intervention une nouvelle radiographie montrant la formation de petits séquestres, un nouveau curettage est pratiqué. Il permet, sous éclairage frontal, de voir que la rotule est réduite dans sa partie postérieure à une coque excessivement mince et qu’elle est sur le point de se perforer.

Huit jours après, élévation brusque de la tempéra. ture, douleurs très vives, tuméfaction considérable du genou. La ponction ramène du pus à staphylocoque. L’ostéomyélite a déterminé une arthrite purulente par perforation postérieure. Un drainage de l'articulation est aussitôt institué par deux incisions de chaque côté de la rotule et par deux drains dans les culs-de-sac postérieurs. Le genou est immobilisé dans un plâtre fenêtré. On instille par le trajet des drains et autour d’eux, deux fois par jour, du bactériophage.

La température qui s'était élevée à 409 avant l’arthrotomie redescend pendant 4 jours, puis reprend sous le type des grandes oscillations, s’élevant à 4002 tous les soirs. En même temps l’état général de l'enfant s’aggrave et prend le type des grandes infections. On attend 15 jours pour juger de l’évolution de cette arthrite suppurée, cependant largement drainée, pour prendre une décision. Le 15€ jour l’état n’a pas changé : localement,

le genou demeure très tuméfié, la jambe, la cuisse et le pied sont très enflés. Bien que la suppuration soit très réduite, l’état général s'aggrave chaque jour. Dans ces conditions on envisage une intervention plus importante que les drainages institués. Nous éliminons l’amputation pour la réserver en cas d’échec du nouveau traitement. La résection n’est pas envisagée non plus en raison de l’infirmité du raccourcissement marqué qu’elle laissera plus tard, et nous décidons d’essayer une désarticulation temporaire.

Celle-ci est pratiquée le 2 mai 1930 par conséquent un mois et demi après le début de l’ostéomyélite de la rotule. Incision transversale sectionnant le ligament rotulien ; celui-ci est rejeté en haut et la rotule est extirpée en totalité. La synoviale qui apparaît considérablement augmentée de volume et violacée est excisée en totalité partout où le ciseau peut l’atteindre. La simple section du plan ligamenteux antérieur ne nous paraissant pas suffisante pour mettre le genou assez en flexion, les ligaments latéraux sont sectionnés sur leur tiers antérieur environ. À ce moment, le genou peut être mis en flexion à 909 sur la cuisse. Les condyles fémoraux et les plateaux du tibia sont exposés largement. Un curettage permet de ramener des fongosités derrière les ligaments croisés.

Il était indispensable de fixer la cuisse et la jambe dans cette position pour maintenir larticulation béante. Un appareil plâtré, constitué par un collier prenant la racine de la cuisse et une botte prenant le pied à la partie inférieure de Ia jambe, reliés par deux attelles métalliques latérales, permet une immobilisation complète tout en dégageant complètement l'articulation.