MEIS ET AMICIS

A M. Le Proresseur OMBRÉDANNE

Qui a bien voulu presider cette thèse.

A M. re DocrTeur FRŒLICH

Professeur de Clinique Chirurgicale infantile à la Faculté de Nancy

Qui m'en a inspiré le sujet.

À M. ze Docreur HARTGLAS

Chirurgien-chef de l'Hôpital de Meaux

À M. ze Docteur GRENFELD

Chirurgien-adjoint de l'Hôpital de Meaux

Traitement des formes graves par l'Arthrotomie en tabatière

Introduction.

Les arthrites aiguës suppurées du genou chez l’enfant présentent des particularités intéressantes aux points de vue de leur étiologie et de leur anatomie pathologique qui les différencient nettement des formes de l’adulte. Mais c’est surtout par leur traite- : ment qu’elles en diffèrent, puisqu'on ne peut leur appliquer les deux moyens thérapeutiques qui sont utilisés chez l’adulte : l’arthrotomie avec mobilisation active, méthode de Willems, et la résection.

Aussi il nous a paru intéressant de les étudier et dans ce court travail c’est surtout cette question du traitement qui retiendra notre attention, et plus particulièrement le traitement des formes graves, dans lesquelles l’arthrotomie n’a pas suffi à amener une sédation des phénomènes locaux et une amélioration de l’état général, et qui obligent le chirurgien à envisager une nouvelle intervention.

Nous voulons montrer que dans ces formes graves

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on peut parfois éviter l'amputation et pratiquer une intervention conservatrice : l’arthrotomie en tabatière employée par Papin (de Bordeaux) sous le nom de désarticulation temporaire. ;

Nous apportons les observations de trois cas traités par cette méthode par le Dr Frœlich, et où le résultat a été excellent puisque dans deux cas (le troisième est encore en cours de traitement) elle a permis non seulement de conserver le membre, mais encore d'obtenir une guérison sans ankylose.

Nous ne prétendons pas que ce procédé soit applicable à tous les cas, il arrive malheureusement que Famputation soit inévitable, mais nous sommes persuadés qu'avant de recourir à cette ultime mesure de salut on pourrait souvent grâce à l’arthrotomie en tabatière, pratiquée à temps, conserver à la fois la vie et le membre, et qui mieux est, un membre

non ankylosé et d’une excellente valeur fonctionnelle.

Étiologie et fréquence.

Les causes des arthrites suppurées du genou au cours de l'enfance sont nombreuses. On peut avec Martin les classer en deux variétés :

a) les arthrites par inoculation directe ; b) les arthrites par infection hématogène.

I — Arthrites par inoculation directe.

Ce sont celles qui succèdent à une plaie de l’articulation du genou ou qui sont consécutives à un foyer d'ostéomyélite aiguë.

a) L’enfant qui se traîne à terre sur les genoux est exposé aux traumatismes et principalement aux piqûres par un objet septique, clou, aiguille, épingle, écharde de bois au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale.

Parfois ces corps étrangers peuvent rester inclus dans le cul-de-sac et être assez longtemps méconnus.

Ces arthrites qui ne sont pas rares chez l'enfant sont souvent bénignes dans leur évolution, mais il n’en est pas toujours ainsi et dans l’une de nos observations l’enfant, après une piqûre d’aiguille, fit une

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arthrite suppurée grave qui ne fut pas améliorée par une arthrotomie bilatérale et qui nécessita l’arthrotomie en tabatière du genou.

A côté des plaies intéressant directement l’articulation, il faut placer les infections para-articulaires, lymphangites, furoncles, anthrax, hygromas qui peuvent aussi provoquer des arthrites suppurées.

b) Les pyarthrites consécutives à l’ostéomyélite aiguë sont peut-être les plus fréquentes des arthrites de l’enfance.

Là, l'infection de l'articulation se fait par propagation de voisinage; l’arthrite est secondaire au foyer osseux qui siège sur l’extrémité inférieure du fémur, l'extrémité supérieure du tibia, plus rarement sur la rotule (cas de Papin).

On peut avoir à faire à des synovites suppurées, dues à la filtration lente (professeur Ombrédanne), le foyer osseux restant indépendant du foyer articulaire ; ces formes présentent quelque analogie dans leur mode d'évolution avec les arthrites que nous venons de voir précédemment et elles sont le plus souvent bénignes, l’'épanchement restant séreux ou séro-purulent et peu virulent, mais là encore il y a des exceptions puisque notre observation II concerne une petite fille qui après une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur fit une arthrite suppurée grave.

Ou bien ce sont des ostéo-arthrites dues à la pénétration brusque du pus dans l’article par perforation du cartilage conjugal et décollement capsulo-périosté.

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Dans ces cas l’arthrite est d’emblée suppurée et

grave.

IT. — Arthriles par infection hématogène.

Ce sont celles que l’on appelait autrefois, à tort, primitives. On peut les rencontrer après la scarlatine, (Von Szontagh admettait qu'elles survenaient après les formes sévères. Martin en a vu un cas après une forme bénigne), après la diphtérie, la variole, la grippe, la colibacillose, les fièvres typhoïde ou paratyphoïde (Mozer et Salanier).

La varicelle serait plus fréquemment en cause. Martin en a observé 7 cas et il admet qu’on peut les rencontrer après les varicelles bénignes et qu’il n’y a aucune relation entre la gravité de l’arthrite et l’importance de l’éruption. Harris, Macchi, Roueche et Folliasson en ont également rapporté des observations.

Les infections à pneumocoques étaient autrefois considérées comme une cause rare d’arthrite purulente car on ne tenait compte que des cas survenant à la suite d’une pneumopathie à pneumocoque, pneumonie, broncho-pneumonie ou pleurésie. Depuis les travaux de Herzog, Zuber, Lexer, puis ceux plus récents de Gasne, Nattan-Larier, on sait que dans bien des cas on peut rencontrer des arthrites à pneumocoque en l'absence d tout foyer d'hépatision pulmonaire ou de lésions broncho-pulmonaires ou pleurales. « Ce sont des arthrites métastatiques con-

sécutives à une infection primitive compliquée de

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septicémie à pneumocoque. Mais il faut bien noter que la métastase n’est pas en rapport avec l'intensité de la localisation primitive; celle-ci peut-être minime, passer même inaperçue » (Gasne).

En effet cette localisation initiale peut être des plus banales. Par l’interrogatoire on apprend que quelques semaines avant l'apparition des phénomènes articulaires l'enfant a présenté une otite, une stomatite, une angine, une gingivite, une conjonctivite, voire même un épisode intestinal tel qu'une crise d’entérite. Dans un eas de Nattan-Larier le point de départ était une plaie suppurative de la lèvre (bec de lièvre opéré) dans le pus de laquelle le microbe fut découvert. Dans deux cas de Martin Ha porte d'entrée était une excoriation banale de la jambe, mais là il faut peut-être incriminer la propagation par voie lymphatique et non pas la voie sanguine.

Parfois l'infection primitive a été si banale qu’elle est passée inaperçue.

I semble enfin que l’on doive classer dans Le cadre des formes dites hématogènes les arthrites purulentes aseptiques, de pronostic bénin, dont Apert et Cambessèdes ont rapporté plusieurs observations et dont ils n’ont pu connaître l'origine.

Malgré cette multiplicité de causes il s’en faut, et c'est fort heureux, que les arthrites suppurées soient une affection fréquente chez l'enfant. La plupart des chirurgiens n’ont eu l’occasion d’em observer qu'un petit nombre de cas. Pour donner une

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idée de la fréquence comparée de ces diverses causes nous ne pouvons mieux faire que de reproduire les statistiques du professeur Ombrédanne et de Harris

qui sont celles qui portent sur le plus grand nombre

dé Cass:

Ombrédanne Harris

Total des cas observés ....... 23 27 Ostéomyélites !2....,2...4.. 9 9 RS OS Re aline € 3 ) Pyodermites lymphangitiques. 2 D MIO DT EP Te ne 6

PYORÉMIQUES- FT, EL 2 45

et celle de Gasne concernant la localisation primitive du pneumocoque dans les 52 cas d’arthrites suppurées qu'il a réunis (sur ces 52 cas, 17 portaient sur l’articulation du genou). Elle montre qu’au moins 30 fois sur 52 l’origine était extra-pulmonaire :

Broncho-pneumonies ou pneumonies ............. 16 Bronchites légères Ou rhumes .7....1.%.....,..... DENT EUR PRE PR MCIERRE AR 0h A nf) 2e NE ES ES Stomatites, gingivites, angines et conjonctivites .

HODRAUIO PV API UC RSR. im des de ed use de des RE O E le tte on ae due d'efet JiaiN à Péritonite à pneumocoques .......,..........2. CAMAONAOONNLO MINES PP EE 0 4 2H ES

ONE er Rep)

Anatomie pathologique.

Il faut ici envisager deux cas suivant qu'il y a ou

non primitivement une lésion osseuse.