DIAGNOSTIC
Il'importe, dès le début de la blessure, de ne pas méconnaître l’existence de cette complication articulaire des fractures du libia Ce serait s'exposer à être mis un jour en présence d'une arthrite suppurée. d'autant plus grave que le traitement sera institué plus tardivement.
Le diagnostic en est facile quand l'épanchement articulaire existe d'emblée. Toute fracture de l'extrémité supérieure du tibia, accompagnée d'hémarthrose du genou, doit être considérée comme une fracture articulaire, l'épanchement traduit soit la pénétralion même du projecule à l'intérieur de l'articulation, soit Fa fissuration arliculaire de l'os. Cela devient évident quand la pres sion sur le genou. le vide, par les orifices de pénétration du projectile dans l'os, du sang que renferme la synoviale.
Le lrajet du projectle, s'il s’agit d'une tunnellisation de l'os, la radioscopie s'il s’agit d’une plaie pénétrante, permettent de différencier les fractures avec irradiation articulaire des fractures de la diaphyse du tibia avec pénétration articulaire secondaire. Hors de ia radioscopie, le diagnostic différentiel de ces deux lésions peut être extrêmement difficile, le projectile pouvant avoir pénétré le Libia loin de l'interhiygne et cheminé à son intérieur avant d'intéresser l'articulation.
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Le diagnostic des irradiations articulaires devient, au contraire, très difficile. quand il n'existe pas d'épanchement dès le début, et trop souvent c'est l'apparition tardive d’une hémarthrose qui permettra de soupçonner l'existence de fissures articulaires.
Il faut toujours suspecter, en présence d'une fracture de l’extrémité supérieure du tibia, l'existence de ces irradialions, même quand l'orifice d'entrée du projectile est distant de huit à dix centimètres de l'interligne.
Un signe peut permettre, plusieurs jours avant l'apparition de l’épanchement, de douter de l'intégrité des surfaces articulaires. Ce signe existait chez le blessé de l'observation Il, mais nous ne songeàmes pas à lui attribuer sur le moment toute sa valeur. Depuis, nous l'avons retrouvé très net chez le blessé de l’observalion IT. Ce signe est la douleur très vive, provoquée par la pression entre le pouce el l'index, de l'interligne articulaire, dans le sens transversal.
Il serait bon d'ailleurs, en présence de toute fracture de l'extrémité Supérieure du tibia, de pratiquer avec soin l'exploration de l'orifice d'entrée dans los, lorsqu'on est conduit à intervenir pour débrider la plaie de pénétration, désinfecter le foyer de fracture ou extraire le projectile. Cette exploration, aidée au besoin par le décollement à la rugine, sur une hauteur de quelques millimètres, de la lèvre supérieure de Ja brèche osseuse, permettrait souvent de constater l'existence de fissures montant verticalement vers l'articulation. C'est ce -procédé qui nous a permis de vérifier, dans l'observation TT, Pexistence de fissures irradiant vers l’articulation.
Mais surtout il nous paraît indispensable, pour ne pas passer à côté de cette complication anatomique, qui est un facteur de très grande gravité quand l'arthrite est
PIROPÉÉE
décidément installée, de pratiquer de façon systématique une épreuve radiographique de toute fracture de l’extrémité supérieure du tibia. La radiographie ne révélera pas toujours les fines fissurations qui peuvent cependant servir de voie à l'infection, mais elle renseignera au moins sur les fissurations larges, les plus importantes comme voie de transport de l'infection, et pourra, en précisant le siège du projectile par rapport aux surfaces articulaires, créer des présomptions en faveur d’une lésion de l'articulation.
La ponction de l’article ne peut pas être utilisée comme moyen de diagnostic, parce qu’au moment où elle peut être pratiquée, la lésion articulaire est évidente, mais elle pourra renseigner utilement sur le degré d'infection du liquide articulaire.
Un examen bactériologique du liquide peut être un élément important de diagnostic et peut servir, en cas de doute, de guide dans l'appréciation des indications
thérapeutiques.
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