ÉVOLUTION

L'infection articulaire, venue du foyer de fracture, prend le pas sur les symptômes propres à la fracture, et c'est l’arthrile du genou qui vient modifier le pronostic de la blessure. ,

Que devient l'épanchement articulaire ?

L'hémarthrose précoce doit être considérée comme infectée d'emblée, et l’arthrite du genou est fatale.

Il n’est pas impossible que les épanchements articulaires tardifs soient aseptiques et restent tels un certain temps, si le foyer de fracture est lui-même aseptique ; c'est le cas où, comme dans l'observation IIT. le blessé a pu être traité dès les premières heures et le foyer de fracture aseptisé de façon absolue; mais ces heureuses circonstances sont rares et 1l faut poser en principe que :

Tout épanchement articulaire, précoce ou tardif, se manifestant à l'orcasion d'une fracture de l'extrémité supérieure du tibia par projectile de querre, doit étre considéré comme voué à l'infection.

Parmi les cas que nous avons observés, il ÿ avait, dans l'observation 1, une fracture à large fissuration articulaire ; l'épanchement existait dès le premier Jour. Une ponction pratiquée le premier jour permit de retirer du sang pur. Une ponction pratiquée le cinquième Jour donna issue à un liquide absolument purulent.

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Dans l'observation IE, la fracture fut accompagnée d'un épanchement Lardif, qui ne débuta que vers le quatrième Jour. Le cinquième jour, le liquide était hémopurulent.

[n'y eut donc pas de différence, entre les deux cas, dans les dates auxquelles l'infection du liquide articulaire se manifeste cliniquement.

L'arthrile suppurée du genou s'annonce d'ailleurs par des modifications dans l'intérêt général, qui pourraient, dans les cas simples, permettre d’entrevoir la transfor malion purulente : la température s'élève en oscillations progressives de 37 à 39 degrés ; le pouls suit une marche parallèle.

Même après qu'une arthrolomie du genou a été pra-

tiquée dès les premiers signes de suppuration, il est rare.

que les choses aillent simplement :

Des fusées purulentes peuvent se manifester, el parmi celles ei, l'envahissement du mollet à la faveur de Ja bourse séreuse du jumeau interne estla plus fréquente.

D'ailleurs, les suppurations du mollet ne sont pas toujours arthrifluentes, et nous avons pu observer un cas de fracture articulaire du bia où l'infection du mollet s'était faite directement à lravers une fissure de la face postérieure du übia.

Mais les fusées purulentes ne sonl(pas capables, à elles seules, d'aggraver notablement l'évolution. Etcependant, presque toujours, le pronostic reste grave, même après l'arthrolomie. C’est qu'un état septicémique s'installe, qui doit être attribué, suivant les cas, à deux causes essentielles :

a) La résorplion au niveau des surfaces articulaires très alltérées.

b; L'ostéomyélile dans le foyer de fracture.

La résorption au niveau des surfaces articulaires est

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un facteur considérable dè gravité. A l'examen des pièces,

après ampulation, nous avons pu nous rendre compte

que les surfaces articulaires du tibia étaient extrêmement altérées. Le cartilage articulaire était rouge, amine, friable, décollé, reposant sur une surface osseuse noirâtre ; des fongosités grisätres élaient organisées dans la synoviale et avaient pris, au voisinage du foyer osseux infecté, un aspect gangréneux.

L'ostéomyélite est une complication à peu près fatale, dans les foyers de fracture de l'extrémité supérieure au tibia : le tissu spongieux qui la constitue est le plus souvent très altéré par le passage du projectile et lon voit se développer, dans les cas où le projectile n'a pu être extrait, une ostéomiélyte gangréneuse, qui se lraduit par la présence, dans le foyer de fracture, de tissu grisètre, répandant une odeur infecte. De là une cause de résorption continuelle qui fait que, même dans les cas où l'état de l'articulation s'améliore, l'ostéomyélite entretient un état septicémique qui commande, à plus ou moins longue échéance, lamputation.

Ce tableau que nous traçons de l’évolution de ces fractures irradiées est évidemment sombre, et pourtant, dans les observations dont nous avons connaissance, la b'essure a suivi cette marche que nous décrivons de façon tellement rigoureuse qu'il nous parait presque shématique de dire que :

Les fractures du tibia irradiées à l'articulation aboulissent, en général, à une arlhrile suppurée du genou.

Souvent, malgré l'arthrolomie, les phénomènes de résorplion au niveau de l'articulation, ou ceux d'ostéomyélite dans le foyer de fracture, entretiennent un état seplicémique qui conduit à l'ampulalion de cuisse.

et de