I. — PROCÉDÉ CLASSIQUE

C'est la technique qui nous a été enseignée pendant notre scolarité et qui est décrite dans les traités.

Premier temps. — Amincissement semi-circulaire &1 bourrelet principal de la paroi cornée, au-dessous de ce bourrelet. Incision des tissus jusqu’à l'os.

Deuxième temps. — Désarticulation : section du tendon de l’extenseur antérieur de la troisième phalange et ouverture de l'articulation; pression sur l'onglon d'avant en arrière pour provoquer le mouvement de bascule; section des ligaments latéraux externes el internes, puis des tendons des fléchisseurs des phalanges.

Cette opération n'est pas très avantageuse aux dires des auteurs, parce que, en raison de la situation de l'articulation et de la disposition des surfaces articulaires, l’extrémité de la seconde phalange déborde la ligne de section. Aussi a-t-il été conseillé de scier l'extrémité inférieure de la phalangine qui

He

d’ailleurs est toujours lésée dans les arthrites du pied.

Il est indiqué pour y parvenir de rétracter le manchon cutané et de faire une section transversale de la seconde phalange au niveau‘de son tiers inférieur avec une petite scie.

Les surfaces de section des tendons et des ligaments sont régularisées et un pansement de moignon est appliqué.

Lorsque les lésions de nécrose remontent plus haut, il est conseillé de faire d'emblée l’amputation des deux dernières phalanges. La région est préalablement rasée et nettoyée ; le bourrelet principal est encore conservé.

Premier temps. — Amincissement semi-circulaire du bourrelet principal et de la paroi au-dessous du bourrelet, incision des tissus jusqu’à l'os.

Deuxième temps. — Incision cutanée verticale remontant au tiers inférieur de la première phalange. Décollement cutané et dissection des lambeaux externes ef internes.

Troisième temps.— Section du tendon de l’extenseur antérieur des phalanges, ouverture de la première articulation interphalangienne, section des ligaments latéraux interne et externe, section des tendons fléchisseurs après bascule du doigt en arrière.

Pour faciliter cette désarticulation et surtout la section des ligaments latéraux, on fait exécuter suc-

OT

cessivement un mouvement de torsion de l'extrémité digitée, en dehors, puis en dedans.

Suivant les circonstances, l'extrémité inférieure de la première phalange est ruginée ou sectionnée et les sections tendineuses régularisées.

Un pansement protecteur antiseptique est appliqué sur la région amputée.

II — PROCÉDÉ BERCOFF

Dans un travail publié en 1928, E. BErcoFrr a fait

connaitre la technique opératoire simplifiée de l’'am-

putation de la troisième phalange qu'il préconise et qui réalise sur la technique classique un progrès

considérable tant en raison de la facilité de l’intervention, que par ce fait qu'il insiste sur la nécessité de procéder à l’ablation du petit sésamoïde.

Nous reproduisons la description que nous avons

empruntée à la thèse de notre confrère.

« Point d'élection: l’animal étant couché, l’opérateur se trouve toujours en présence du côté externe de l’onglon. Le point de repère de l’opération se trouve à 8 millimètres environ au-dessous du bourrelet.

« Premier temps. — L'opérateur se place en avant du genou ou en arrière du jarret. Il saisit le paturon de la main gauche et la scie de la main droite et d'un trait rapide sectionne l’onglon. L'éminence pyramidale et la surface articulaire de la troisième phalange restent adhérentes à la seconde, ainsi que la partie supérieure du coussinet fibro-adipeux plus ou moins nécrosé.

« Deuxième temps, — ŒExcision de la partie restante de la troisième phalange. Le pouce est

appliqué en pince par sa face palmaire et la feuille de sauge, à droite ou à gauche suivant la nécessité, tenue dans les autres doigts de la main. L'instrument est introduit du côté interne entre la paroi et le fragment de la troisième phalange, la pointe dirigée vers l'articulation. Par un mouvement de rotation, l'opérateur le désarticule complètement sauf la partie antérieure.

« Cette manœuvre a pour objet de supprimer les attaches ligamenteuses latérales, internes et externes. Le moignon osseux saisi à la partie postérieure est basgculé en avant, et à l’aide de la feuiile de sauge toujours tenue de la main droite on sectionne les tendons de l’extenseur commun des phalanges.

« On procède ensuite à l'excision du petit sésamoide. Dans ce but la feuille de sauge double tenue à pleine main, est introduite obliquement d'arrière en avant à la face postérieure du petit sésamoide. Par quelques mouvements de latéralité imprimés à l'instrument, on supprime toutes les insertions du ligament interne, du perforant et du coussinet plantaire.

« À cet endroit on aperçoit souvent deux logettes pleines de pus que l’on nettoie à la curette. Les lambeaux de tissus mortifiés sont enlevés, puis, avec la rénette ou la curette, on rugine Îles faces latérales de la deuxième phalange toujours cariées.

« Il en est de même pour les quelques points

0, — « nécrotiques de la surface articulaire et des trajets « fistuleux.

€ On termine l’opération par l’excision des bour- «€ geons charnus etla mise au net de toute la surface « interdigitée à l’aide des ciseaux,

« Troisième temps — Pansement »

Amputation des phalanges au-dessus du bourrelet

Matériel nécessaire : Ciseaux courbes, feuilles de sauge à droite, à gauche et double, rénette, curette, pince à dents de souris, sonde cannelée ; sonde en $S, scie à amputation. Gaze hydrophile, coton, bandes de toile forte de 5 # de largeur, garrot de caoutchouc.

L'animal est couché par la méthode de l'enlacemené.

Nous fixons autour des cornes par une de ses extrémités une corde de 8 à 10 mètres de longueur. qui est d’abord dirigée en arrière vers le bord supérieur de l’encolure, un premier tour d’enlacement est fait autour de la région cervicale. un autre est passé autour de la poitrine en arrière des membres antérieurs, un troisième enserre la région des flancs en passant en avant de la mamelle, le chef libre est tiré solidement en arrière par deux aides. Le sujet se couche généralement seul et très doucement; une poussée donnée au moment opportun détermine la chute d'un côté ou de l’autre, et, tant que les anses d’enlacement restent tendues, le patient conserve une immobilité absolue qu'il faut mettre à profit pour l’assujettir en vue de l'opération.

On couchera l'animal à opérer de façon telle qu’une fois en décubitus latéral, l'onglon malade puisse être superficiel, c’est-à-dire sur le membre boiteux si l’onglon à amputer est interne, sur le membre sain dans le cas contraire. Les membres du bipède opposé au rayon malade sont réunis deux à deux par une corde fixée au-dessus du boulet. Au congénère du membre à opérer est attachée l'extrémité d’une plate longe qui passant entre les deux canons déjà assujettis et au-dessus du lien qui les unit, va s'arrêter à un pointé fixe (arbre. anneau, roue de voiture). Le membre blessé est alors fixé sur le membre superficiel opposé par une plate longe l’enserrant au milieu du canon, soit en position croisée, soit en position directe, laissant le pied bien dégagé. Un ou deux aides tiennent la tête en extension sur l’encolure.

La région est alors nettoyée aussi complètement que possible à la brosse et au savon, la peau de la couronne et du paturon rasée et badigeonnée à la teinture d'iode. Une bande de caoutchouc fort (une lanière de chambre à air) formant garrot est fortement serrée autour du boulet, et ses chefs arrêtés par un nœud de ficelle.

Point d'élection. — La section est délimitée par un plan transversal au membre passant juste audessus du bourrelet et allant aboutir plus ou moins obliquement dans l'espace interdigité au niveau du fourchet.

Premier temps. — L'opérateur saisit de la main gauche l'onglon à amputer qu’il maintient en exten-

sion ; la scie tenue de la main droite sectionne rapidement la peau et les tissus sous jacents, le plan de section devant partir de la couronne à l'insertion du bourrelet pour finir dans le fourchet. Cette section bien exécutée doit avoir compris dans le fragment excisé la troisième phalange en entier, la moitié inférieure de la seconde phalange, le petit sésamoïde, le coussinet plantaire.

Deuxième temps. — S'aidant de la pince à dents de souris et de la feuille de sauge, l'opérateur nettoie la plaie de section ; il procède à l’ablation des fragments de la troisième phalange et du petit sèsamoïde qui peuvent encore adhérer; les points de nécrose ligamenteux ou tendineux sont recherchés et excisés. Un curetage soigné de la deuxième phalange et des trajets fistuleux termine l'opération.

Après badigeonnage à la teinture d’iode nous appliquons sur la plaie une gaze préalablement enduite de pommade de R£czus.\{)

De gros tampons d'ouate hydrophile humectés de solution antiseptique et fortement exprimés sont appliqués sur la gaze recouvrant la plaie opératoire ; un rembourrage très abondant enveloppe ce premier pansement et la région du pâturon, puis un premier

(1) Pommade de RECLUS

Bichlotrure de Mercure "re rene 10 centigr.

PhÉDO ET na nai ni ue 2 gr. 50

IA IOTMEr Mae Peer ee ee Oo bre liens een onto on 6 gr,

ACIde DOqUe recente 45 gr.

ANTIDVLINOR 07 crane re Urrele 25 gr.

MAROINNE RME oononates den Dane 1000 gr.

NOEL ar roaaEne 65 gr.

tour de bande bien serré est passé autour du pâturon et arrêté par un nœud au niveau du talon de l'onglon conservé. Des tours de bande successifs bien serrés sont ensuite passés sous et autour du moignon amputé, en ayant soin de les faire tous passer audessus du chef libre qu'un aide tient tendu perpendiculairement au membre. Lorsque l’ensemble est suffisamment solide pour résister à une réaction du patient, on passe une série régulière de tours de bande en commençant par le pâturon, et en descendant progressivement vers l’onglon sain, ayant soin que ces doloires successives se recouvrent de la moitié de leur largeur, soient bien serrées et passent dans le pâturon au-dessus du chef libre tenu par l'aide. On termine par un nœud, puis à l’aide de l'extrémité mousse de la sonde en $, on fait passer une des extrémités de la bande sous la totalité des tours qui enserrent le pâturon et on arrête par un nœud solide. Le garrot desserré, le pansement est en entier badigeonné au goudron de Norvège et le sujet est relevé, boitant généralement beaucoup moins qu'avant l'intervention.

Lorsque nous craignons queles altérations nécrotiques ne remontent à la première articulation interphalangienne, nous faisons notre amputation encore plus haut, sectionnant à la scie 2? centimètres audessus du bourrelet; nous terminons par la désarticulation en sectionnant les ligaments latéraux et lex tendons extenseurs et fléchisseurs à la feuille de sauge. Pour faciliter cette désarticulation nous faisons tirer la peau vers le haut par un aide.

ar DD

Soins consécutifs. — Nous recommandons au propriétaire de ne pas toucher au pansement et l'animal est abandonné dans un local ou un enclos où il est tenu sur une litière propre. Il est à notre avis très important que l’opéré ne puisse au moins les premiers jours aller souiller sa plaie opératoire ou son pansement dans une mare, un abreuvoir, ou dans ses déjections. Quatre ou cinq jours plus tard, l'animal est couché de nouveau et entravé comme pour l'intervention. L'expérience nous a montré qu'il était souvent difficile de faire sur le sujet debout un pansement solide et propre ; aussi préférons-nous pour ce second pansement, qui est souvent le dernier, assujettir le patient en position couchée.Les bandes goudronnées sont coupées avec un instrument tranchant au niveau du pli du pâturon, et le pansement enlevé.

Généralement la seule présence de la pommade de Reclus empêche la gaze de coller aux bords de la plaie ou sur les surfaces osseuses et nous pouvons enlever le pansement sans faire saigner Nous procédons à un bon nettoyage à l’eau bouillie, suivi d’un badigeonnage à la teinture d’iode ; une gaze enduite comme la première fois de pommade antiseptique est appliquée ; nous recouvrons de lames d’ouate hydrophile, puis le tout est enveloppé d'un bon rembourrage de coton cardé remontant dans le pâturon. Le pansement est fixé par des bandes de toile qui sont ensuite badigeonnées au goudron. Le sujet est relevé et tenu encore pendant 8 ou 10 jours sur une litière propre. Passé ce délai, si la gêne

fonctionnelle s’est atténuée, si l’état [général et la saison le permettent, nous faisons mettre l’opéré dans un pré dépourvu de mare ou d'abreuvoir pour éviter la souillure de la plaie et du pansement. Ce second pansement est laissé en place trois semaines ; à ce moment il est avantageux de mettre la plaie à nu, les surfaces osseuses étant généralement recouvertes d’un tissu de bourgeons charnus qui a comblé les brèches.

Considérations sur l’amputation haute des phalanges

Nous estimons que la technique opératoire BERCOFF a réalisé sur le procédé classique un progrès considérable ; en évitant l’amincissement toujours long et pénible, en sectionnant directement l'extrémité inférieure de la seconde phalange souvent plus ou moins cariée et en conseillant l’ablation du petit sésamoïde. Aussi avons-nous adopté cette méthode dès que nous l'avons connue. Nous lui avons apporté peu à peu quelques modifications que nous pensons avantageuses.

L’amputation au-dessus du bourrelet nous parait préférable à la section au-dessous de cet organe. Elle facilite l’ablation du petit sésamoïde que nous considérons comme très importante, Cet os est en effet généralement touché par le processus nécrotique, le cul-de-sac postérieur de l'articulation du pied qu’il recouvre est toujours infecté et risque de donner un abcès qui retardera la cicatrisation et pourra servir de point de départ à une nouvelle nécrose tendineuse ou ligamenteuse.

Les gaines tendineuses sectionnées plus haut par notre procédé auront plus de chances d'être atteintes par l'instrument tranchant en portion saine

rt

avantage qui vaut bien le sacrifice de quelques centimètres de phalange sans utilité désormais pour la locomotion.

La conservation d’un bourrelet percé généralement de fistules et de foyers de suppuration ne nous apparait pas avantageuse; il nous semble même dangereux pour la bonne cicatrisation d’enfermer sous le même pansement, une plaie opératoire qu'on s’est efforcé de faire nette et des trajets fistuleux dont l'infection n’est pas douteuse.

Enfin, l'expérience nous a montré que la conservation du bourrelet était indésirable pour une raison de régularité cicatricielle. Le bourrelet garde en effet la propriété de sécréter de la corne ; c’est cette propriété qui dans l'esprit des anciens auteurs leur a fait espérer la reconstitution d’un moignon recouvert de corne identique à la corne du sabot normal. C’est cette opinion qui a fait considérer jusqu’en ces dernières années qu'il n’était pas de chirurgie du pied rationnelle sans intégrité du bourrelet.

L'évolution de la cicatrice chez nos opérés nous a fait acquérir une 6pinion toute opposée. Le bourrelet conserve bien la propriété de former de la corne, mais nous avons constaté que loin d’être un avantage, il s'agissait là d’un grave inconvénient. Cette corne de nouvelle formation fait sa croissance d'une façon incohérente, prenant une direction et une forme bizarres et l’appendice qui en résulte est, pour le mutilé, beaucoup plus gênant qu'utile; pour le moins il est disgracieux.

Toute autre est l’évolution cicatricielle de la plaie

opératoire lorsque le hbourrelet a été excisé, la surface de section se trouve assez rapidement recouverte d'un revêtement calleux, insensible, ayant l'aspect de la corne, mais ne donnant pas naissance à ces excroissances que nous avons constatées après lamputation au-dessous du bourrelet. Le sujet amputé haut marche beaucoup plus facilement, un peu « piqué » sur l’onglon conservé, le moignon ne participant pas à l'appui. L’aplomb du membre reste normal. (Photo n° 4).

Nous voyous, dans cette suppression de l'appui sur le moignon, un autre avantage; les contusions sur le sol ne sont plus possibles et la douleur est supprimée.

Le premier pansement appliqué doit répondre à deux indications : protéger la plaie et assurer l’hémostase après une opération ayant porté sur une région très irriguée dans laquelle il n’a pas été possible de ligaturer les vaisseaux. Pour assurer l'hémostase, ce pansement doit être assez fortement compressif. Nous avons constaté que cette particularité nécessaire, était préjudiciable au bourgeonnement actif et présentait un danger de gangrène sèche de la peau. Aussi conseiilons-nous de changer ce premier pansement dès que possible.

Nous avons arrêté notre choix sur un pansement à la pommade de RÉGLUS, mais toute autre pommade antiseptique pourrait répondre aux mêmes indications. L'asepsie absolue au cours de l'intervention, irréalisable dans la pratique, nous oblige à recourir à l’antiseptie. Nous préférons l'emploi de corps gras

à celui de poudres, obtenant une protection de la plaie à l'égard des liquides septiques qui pourraient traverser le pansement et évitant l’ennui des compresses sèches qui « collent » à la plaie, lorsqu'on les enlève. C’est également dans un but d'imperméabilisation que nous recouvrons les bandes d'une couche de goudron ; cet enduit protecteur contribue en outre à la solidité du pansement.