LES ARTHRODÈSES INTRA-ARTICULAIRES

Fe CHAPITRE PREMIER

ENCHEVILLEMENT TRANSÉPIPHYSAIRE

Définition

Rien ne saurait, en matière de tumeur blanche du genou, prêler à plus d’interprétations que le terme d’enchevillement. C'est ainsi que MM. ALBee et Hisps décrivent en 1915, sous le nom d’arthrodèse par greffon enchevillé, une résection du genou complétée par la mise en place d’un fragment rotulien ou condylien incarcéré dans des logettes creysées à la face antérieure des deux épiphyses. M. Duruy DE FRENELLE propose aussi sous un vocable analogue une arthrodèse juxtaarticulaire latérale faite de deux greffes tibiales verrouillant les épiphyses des deux condyles aux plateaux tibiaux (1920).

Le terme d’enchevillement que M. Purri applique encore à son procédé de blocage antérieur de l’articulation par un fragment tibial relevé, s'applique mal à ces techniques auxquelles convient à merveille le terme d’arthrodèse juxta-articulaire, ou mieux encore, le terme d’arthrodèse mixte, emprunté à l’heureuse dénomination qu'ont proposée MM. SorreL et DELAHAYE

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pour la-coxalgie. Ces procédés sont en effet à la fois extra et intra-articulaires.

On préférera réserver le terme d’enchevillement à la pose d’un greffon qui sera sur toutes ses faces entouré de tissu osseux, l’emploi de ce vocable étant compris de même façon pour le genou et pour les autres articulations /hanche, sacro-iliaque) où il est couramment employé.

Ce premier point précisé, il est indispensable encore d'éliminer de la catégorie qui nous occupe les techniques de M. RoBerTsoN-LAVALLE et leurs dérivés. Ce point nous tient à cœur, car nous avons eu l’occasion de constater que nombre d’auteurs et non des moindres, semblaient confondre la technique d'enchevillement arthrodèse qui nous occupe et les procédés d’enchevillement à action biologique que propose lechirurgien américain. L'article même de TurFIER (1929) protestait déjà contre cette assimilation, et cependant une au moins des radiographies qu’il présentait, correspondait indubitablement à la technique de RoBErTson. Récemment encore MM. Le Forr, Roux el ARNAL, UFFREDUZzI et BIANCALANA, TRUETA RasPaLL font la confusion précitée, et la font volontairement., Nous verrons que l’on peut, dans l’interprétation des résultats obtenus se rapprocher des opinions de M. Robertison-Lavalle. Mais il est nécessaire, lorsqu’on entreprend une étude du genre de la nôtre, de préciser ce que l’on cherche et ce que l’on fait.

On ne peut d’ailleurs nier que le chirurgien Sud- Américain n’ait, au cours d'innombrables et retentissantes publications, et dans les communications rap-

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portées chez nous par MM. Auvray et OMBRÉDANNE suffisamment précisé ses directives, ses indications et ses résultats. Peut-être est-il nécessaire de les rappeler afin de faire cesser une confusion qui désobligerait tout Berckois.

M. RoBErRTson-LAVALLE opère des tuberculoses articulaires à quelque période que ce soit et à n'importe quel âge. Il estime nécessaire d’agir directement sur le ou les foyers tuberculeux principaux qu’il pense drainer à l'aide de multiples chevilles osseuses. Celles-ci, minces et fragiles, ne doivent pas traverser l’interligne articulaire mais peuvent impunément sortir sous la peau et perforer les cartilages de conjugaison. A le croire enfin, la guérison serait d’une rapidité extrême et, fait admirable, se ferait toujours avec conservation de la mobilité.

Nous ne cherchons et ne prétendons rien de semblable. Nous cherchons au contraire à hâter et à consolider une ankylose osseuse, lorsque le foyer a presque fini d'évoluer ; et nous estimons nécessaire de respecter absolument l'intégrité du cartilage de conjugaison. Si la guérison est rapprochée par l'intervention, ce ne sera qu’à condition d’immobiliser encore pendant assez longtemps le genou atteint.

Donc rien de commun entre les deux techniques. Rien de commun non plus avec les essais de M. ViGnarD (1926) qui emploie une méthode dérivée de la précédente, évitant l’atteinte du cartilage de conjugaison, mais ne traversant pas Particulation, car cherchant une guérison avec mobilité. Le greffon, dans les techniques

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de M. RoBerTsON el ViGNaro, n'a aucun rôle ankylosant, à ce point d’ailleurs que M. TAvERNIER le supprime etse contente de forer des puits à travers les épiphyses.

Enfin la technique que nous étudions se différencie de celles de ses prédécesseurs, TUFFIER (1926-1929), M. Lance (1929) et avant eux LEXER et BADE, en ce que nous intervenons chez l’enfant en ménageant le carti-

lage de conjugaison.

Bases de la méthode

Les tentatives de ces derniers auteurs et celle qui fait l’objet de notre étude étaient préparées par les travaux qui, au cours de ces dernières années, ont porté sur le rôle des greffes osseuses. Il n’est pas inutile de les rappeler ici. Ces études ont passé par trois phases : On chercha d’abord à savoir comment se conduit le transplant en milieu osseux non pathologique ; puis à proximité d’un milieu tuberculeux ; enfin à l’intérieur même de ce milieu.

Les tentatives de greffe osseuse sont anciennes et il y déjà longtemps que les recherches d’OLLrer, de BarTH, de Mac EWEN, FRANGENHEIM, CoTTon et Loner, Mayer, PHemiSTER, ALBEE avaient prouvé la viabilité du greffon lorsqu'il est correctement placé. Le rapport de MM. Cuxéo et Rouvizois au Congrès de Chirurgie de 1922, forcément modeste en ce qui concerne l’application à la tuberculose articulaire, résumait l’état des connaissances en signalant à nouveau la supériorité des

greffes autoplastiques et en indiquant, à propos du mal de Pott, que la greffe osseuse devait être considérée comme un supplément utile mais non nécessaire au traitement par l’immobilisation prolongée.

Les travaux de MM. Lericne et Poricarp (1926) ont apporté une contribution très importante à l’étude de l’évolution du transplant. [ls précisèrent nombre de points ; et l’application des greffes aux tumeurs blanches n’a fait que confirmer leurs principales idées. On connaît bien maintenant la succession des phénomènes : la mort du transplant, dont le squelette se soude à Phôte par union d’abord fibrineuse, puis conjonctive. La raréfaction du transplant par phénomène vasculaire, le rendant fragile et mou. Puis la pénétration de la greffe par des néoformalions vasculaires, et enfin la néoformation osseuse qui se constitue entre l’hôte qui doune la matrice conjonctive et le transplant qui apporte les matériaux calcaires.

Quelques idées de leur étude méritent une citation particulière tant elle sont confirmées par les faits :

« On ne saurait trop répéter que pour qu’un transplant donne des résultats définitifs au point de vue chirurgical, il faut qu’il se résorbe. S'il ne s’est pas revascularisé, quand il est mal nourri, il ne se raréfie pas, c'est une pièce de prothèse, ce n’est plus une greffe ». « Los reconstruit initialement a la forme du transplant. Si on attend quelques mois ou quelques années, il est impossible de reconnaitre cliniquement et radiographiquement qu’il s’est passé là de complexes opérations biologiques ». « À mobiliser trop tôt on aide à la frac-

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ture du greffon ou à son inflexion. Trois mois environ pour une transplantation est un temps minimum d’immobilisation ».

Les recherches récentes de M. BrANCALANA (1931) sur les greffons utilisés dans le traitement des tuberculoses ostéo-articulaires confirment ce qu’avaient dit MM. LericHe et POLICARD.

Restait à savoir si l'application de la greffe au milieu spécial que constitue le foyer tuberculeux, même en dehors de sa phase de pleine évolution, correspondait aux données expérimentales. On devait se demander s’il était licite d’enfoncer en tissu malade une cheville osseuse, si le foyer n'allait pas réagir en face d’elle comme en face d’un véritable séquestre. A ces questions ont répondu les lentatives de ces dernières années : les essais d’arthrodèse du genou ont amplement bénéficié dès leur origine des acquisitions de la greffe dans le mal de Pott, la coxalgie, des résultats de l’enchevillement dans la sacrocoxalgie. Turriër, MAUCLAIRE, IMBERT, Henrz, MAssarT, elc... en précisant pour celte articulation, les conditions fastes ou néfastes à l’intervention avaient édicté des règles qui, on le verra, se retrouvent au niveau du genou.

Voici donc, dégagées de toute velléité d’interprétation, les bases histophysiologiques et expérimentales qui ont permis de tenter l’enchevillement de l’ostéoarthrite tuberculeuse du genou. Nous verrons ultérieurement en quelle mesure les faits cliniques ont répondu à celte attente.

Indications de l’enchevillement

A. — Limitation de la méthode.

Bien qu’il ait été appliqué par TurrIER et par M. Lance surtout, à la tuberculose du genou de l’adulte, il semble vraiment que ses indications soient dans ce Cas tout à fait limilées. La majorité des chirurgiens préfère à bon droit la résection qui donne depuis si longtemps déjà d'excellents résultats. Les seules indications qu’on reconnaîtra peut-être à l’enchevillement sont : les cas où il existe du fait d’une longue évolution un raCcCourcissement important du membre, les cas où le sujet particulièrement peu résistant ne ferait pas les frais d’une résection, enfin les cas où l’enchevillement complète une résection qui n’aboutit pas à la production d’un cal osseux.

C’est donc une méthode à réserver aux sujets qu’on ne doit pas réséquer, adolescents et enfants.

Plusieurs conditions limitent l'emploi de cette méthode :

— Des conditions anatomiques : elles dépendent de l’âge de l'enfant atteint ;

— Des conditions anatomopathologiques : elles relèvent de la forme de la lésion ;

— Des conditions d'évolution : elles sont déterminées

par l'ancienneté de la lésion.