Ï. — CONDITIONS ANATOMIQUES

L'âge du sujet malade est un important facteur de limitation à l'emploi de la technique. L’enchevillement du genou a en effet des nécessités anatomiques.

Le principe essentiel de la technique de M. RICHARD est de sauvegarder le cartilage de conjugaison. Pour ce faire, on ne doit donc placer la greffe que dans les épiphyses. Il s'ensuit que la notion de hauteur épiphysaire utilisable est essentielle. Elle permet ou interdit l'intervention, suivant le sujet, car il est nécessaire, pour que se fasse correctement la prise du greffon enchevillé, que ce dernier soit entouré intimement d’os et qu’il soit en contact avec son hôte sur une longueur suffisante.

Aussi doit-on tout d’abord connaître cette hauteur épiphysaire utile aux différents âges. Des mensurations de ce genre ont été faites, quoique dans un autre but, par KœniG, par OLurEr, par Decros. Nous leur empruntons ces données, que nous avons vérifiées. Rappelons brièvement que les épiphyses n’ont pas partout la même hauteur. Cela tient d’abord à leur forme même, ensuite aux sinuosités du cartilage de conjugaison qui n’est pas horizontal, L’enchevillement se faisant obliquement de condyle fémorat à plateau tibial, c’est la hauteur de ces segments que l’on doit considérer.

À quatre ans l’épiphyse fémorale a : cm. de hauteur utilisable, le plateau tihial moins développé à un peu moins. À sept ans, 2 cm. au fémur, 1,5 au tibia. Enfin, à onze ans, 2 cm. 4et 1,6. Ces chiffres montrent que la croissances des épiphyses atteint un volume suffisant à partir de sept ans, et que d’ailleurs à partir de ce même âge, elle ne progresse plus que lentement. Cependant il existe des variations nombreuses d’après la taille du sujet et son développement plus ou moins précoce.

Cest donc surtout par l'examen d'épreuves radiographiques de face el de profil que l’on pourra apprécier Correctement la hauteur épiphysaire utilisable. Enfin la position oblique du greffon permet qu'on tienne compte également du développement en largeur de l’épiphyse. Plus il sera important, meilleure sera la greffe.

A cette condition quantitative de hauteur épiphysairé, se surajoute une nécessité qualitative de très grand intérêt. Les coupes épiphysaires montrent en effet que chez le jeune enfant la constitution de lépiphyse est encore en grande partie cartilagineuse, le noyau épiphysaire n’atteignant un développement appréciable que vers l’âge de sept à huit ans. Or, les expériences récentes d’arthrodèse de hanche chez l'enfant ont démontré que le milieu cartilagineux s'oppose à la prise correcte de la greffe, à sa bonne revascularisalion, expliquant ainsi certains échecs de la méthode. Il en est de même au genou, et c’est une raison nouvelle d'éviter l’enchevillement chez l’enfant trop jeune.

Enfin, du fait même de l’alteinte tuberculeuse ces conditions locales se modifient encore. On connait l’avance à l’ossification des épiphyses du côté malade. On connaît aussi lallongement hypertrophique des condyles fémoraux qui ont perdu leur contre-pression tibiale normale. Cet allongement pourra, dans certains cas, après redressement, autoriser la pose de la cheville. Ce sont là des cas d’espèce et on comprend que plus que par des études théoriques ou des barêmes, c’est par un

examen radiographique soigneux avec repérage cutané que l’on devra estimer les chances de réussir l’enchevillement, On y reviendra à propos de la technique.

La règle reste cependant excellente de ne pas oublier que chez le jeune enfant, normalement déjà on risque d'intervenir en milieu osseux insuffisant, raréfié, fragile ; donc dans de mauvaises conditions de réussite. La technique ne doit donc s'appliquer, sauf cas exceptionnels, qu'entre 8 et 15 ans, les meilleurs résultats

étant obtenus après dix ans.

Il. — CONDITIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES.

Ce que nous venons de dire de la nécessité d’un contact intime entre le transplant et son hôte permet de comprendre que la méthode ne saurait s'appliquer à toutes les formes anatomo-pathologiques.

Les formes s'accompagnant d’une grosse destruction osseuse sont peu favorables à l’enchevillement. W faut en effet que la cheville ne soit pas située dans une cavité, mais en plein tissu osseux. A la rigueur, si on le juge utile, on pourra greffer des genoux lorsqu'un des côtés de l’article est respecté. Ainsi donc les formes graves, telles qu’on en voit après propagation au genou d’une ancienne ostéile juxta-articulaire non opérée, ou dont l’exérèse intempestivement tentée a donné lieu à un évidement osseux important, doivent être évitées.

Inversement des formes diffuses, superficielles, qui ne se traduisent radiographiquement que par un pincement articulaire et de la décalcification malgré une évolution clinique assez fongueuse, qui ne modifient en

Re

Ati

somme que peu l'architecture normale de l’article, sont particulièrement aptes à la greffe après refroidissement des lésions.

Enfin et pour d’autres raisons que nous exposerons plus loin, les formes qui tendent invinciblement à l’attitude vicieuse en flexion, bénéficient peu de l’enchevillement après redressement. On préférera dans ces, cas faire une arthrodèse antérieure.

Conditions anatomiques et anatomo-pathologiques limitent donc beaucoup le cadre des indications. Elles sont cependant peu de choses à côté des conditions d'évolution qui représentent les indications cliniques ‘majeures.