III. — ConpiTioNs D'ÉVOLUTION

Une tout d’abord est capitale et peut s’énoncer ainsi : En dehors de cas exceptionnels, l’enchevillement epiphysaire ne doit s'appliquer qu'aux formes de tumeur blanche dont le dévéloppement cyclique a dépassé la période de pleine évolution et s’attarde au seuil de la période de réparation.

Sans approfondir encore les raisons que l’on a d’attendre à cause de lespoir toujours conservé d’une récupération de la mobilité, on sait actuellement avec assez de précision le danger considérable qu’entraïîne l’intervention au cours de la première année d’évolution. C’est d’ailleurs le mérite de l’école de Berck d’avoir longuement insisté sur ce point. Cette période, dite peutêtre à tort de bacillémie, est une phase d’atteinte profonde de l’état général, comme en témoignent la courbe

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thermique, l’amaigrissement, l’'inappétence, l’aspect même du sujet. Localement c’est une phase d’instaltation de la tuberculose qui n’est souvent pas encore limitée. Et l'expérience a montré que les échecs sont fréquents et graves, que le malade peut payer de sa vie une intervention inconsidérée.

L’enchevillement n’est pas non plus applicable à la période de pleine évolution. S'il est nécessaire pour d’autres raisons de fixer le genou, on ne manque pas de procédés à distance de la lésion sans aller mettre volontairement une cheville osseuse en plein foyer actif, fongueux, qui pourrait la tolérer mal et l’éliminer. D'autre part, comme nous ne voulons pas drainer le foyer, mais le fixer, il est illogique d’arthrodéser l’articulalion avant de savoir si la lésion qui l’atteint tend à l’ankyloser.

Chez l’enfant donc, on se soumeltra aux règles que Mr. SORREL a si souvent édictées pour ladulte. On n’interviendra qu’au moment où les lésions seront, cliniquement et radiographiquement, à l’orée de la période de réparation.

Reste à savoir si on peut intervenir chez des polytuberculeux ou s’il est préférable de s’abstenir. I] nous a semblé que lorsqu'un enfant présente plusieurs lésions osseuses simultanées, il est assez curieux de constater. que souvent certaines d’entre elles ont une évolution heureuse et rapide, alors que d'autres s’attardent. Bien entendu les lésions des petites articulations, coude, tibio-tarsienne sont en général favorables. Mais nous

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possédons plusieurs cas de Pott ou de coxalgie évoluant

vers une guérison normale, alors qu'une ostéo-arthrite du genou s’altarde. Dans ces cas, il n’y a pas de raison

d'éviter une intervention qui permettra à la lésion en

relard de regagner une partie de temps perdu et qui

semble même influencer heureusement lPévolution des

autres localisations. Mais à condition bien entendu que l’état local et l’état général de enfant permettent l'acte

Opéraloire. Pour ce qui est des lésions pulmonaires

coexistant avec une ostéo-arthrite, nous en avons peu l'expérience puisque Berck est interdit aux tuberculeux pulmonaires, Nous ne sauriors donc avoir d'opinion nelte à ce sujet, tout dépendant semble-t-il du type

évolutif, d’ailleurs le plus souvent grave, de l'atteinte pulmonaire.

Après avoir ainsi exposé les conditions essentielles anatomiques, anatomo-pathologiques et évolutives de l’enchevillement, il faut maintenant envisager ses indications particulières.

B. —- Indications proprement dites.

L’enchevillement s'applique :

— aux formes altardees ; — aux formes récidivanltes ;

— à certaines séquelles.

FORMES ATTARDÉES.— Ou’appelle-t-on formes attardees ?

Ceci nous amène à rechercher quelle est la durée nor: male d'évolution d’une tumeur blanche du genou chez

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l'enfant. Les opinions sont différentes suivant les auteurs qui les émettent, au point qu'il est vraiment curieux de constater cette divergence lorsqu'on entreprend une recherche de ce genre. Certains attribuent à la seule cure climatique un effet merveilleux, une guérison assurée, rapide. S'il en est bien ainsi, l'intervention n’a plus de sens, le non-interventionnisme doit être la règle. Nous ne saurions suivre MM. RozLier et CALOT par exemple sur ce terrain. Nous admettrons qu'ils ont eu la chance de rencontrer des formes tout au début, ce que ne nous permel pas le recrutement parisien de l'Hôpital Maritime de Berck. Et nous préférerons nous rallier à l'opinion de gens dont l’expérience en la matière ne saurait être contestée, et dont les statistiques correspondent mieux à ce qu’il nous a été donné de constaler.

Hi88s en 1927 rapporte dans une étude de 17 cas suivis de 5 à 15 ans qu’il a une proportion importante de formes attardées avec ankylose incomplète. MM. Vr- GNARD, SORREL disent au Congrès de Chirnrgie de 1925 qu’une ostéo-arthrite de l’adulte n’est souvent qu’une lésion de l’enfance qui continue à évoluer. MM. UFFRE- DUZZI, ZANOLI, Purri, DE Canpra sont du même avis au Congrès de Cortina d’Ampezzo en 1935 (et la proportion de tumeurs blanches du genou est chez l’adulte, non négligeable). MM. Marrét et DELCHEF encore récemment à la Société belge d’'Orthopédie, citent des évolutions de cinq à dix ans comme fréquentes.

En moyenne une évolution de trois ans est une évolation heureuse. Encore est-il nécessaire de prévoir une

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période dite de post-traitement (SoRREL) avec appareillages divers et surveillance médicale.

Ce que nous venons de dire permet aisément de comprendre qu’il faille en règle attendre 3 ans pour penser à une intervention.

Lorsqu’au bout de trois années de traitement orthopédique continu on ne constate pas par le bilan des lésions de tests de guérison, lorsque l'évolution marque un temps darrêl au bord de la période de réparation, on a le droit de discuter une intervention.

On se trouve en effet en présence de ces formes à évolution atlardée (MÉNARD) si décevantes par leur longueur imprévisible d'évolution. À chaque examen, c’est le même genou un peu tiède, un peu douloureux, à synoviale un peu épaisse, à mouvements très limités mais persistants, à adénopathie rétro-crurale immuable. La radiographie donne aussi cette impression d’arrêt évolutif, chaque cliché montre une recalcification imparfaite, ne progressant pas, une fusion osseuse inexistante ou insuffisante.

Que faire ? attendre encore ? oui certes bien que des arguments sociaux puissent s’y opposer. Cependant on immobilise à nouveau, puis au bout de quelque temps on essaye une-marche très progressive avec genouillère. Mais alors les espoirs de guérison s’écroulent : c’est aussitôt l'élévation thermique alarmante, la chaleur locale de nouveau apparue, la douleur qui se réveille. Il faut une fois de plus immobiliser sans perdre de temps. Il nous paraît maintenant certain que l’onpeut par un

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traitement ankylosant chirurgical, et en particulier

par l’enchevillement, arrêter l'évolution de ces formes.

FORMES RÉCIDIVANTES.

A un degré de plus ce sont les formes récidivantes qui ont un étroit rapport avec les précédentes.

Nous entendrons sous ce nom, les cas de récidives. que nous avons observées chez des enfants de l'Hôpital Maritime de Berck.Chez un certain nombre d’entre eux, une longue période d'immobilisation avaiteu lieu autrefois, et nous avons retrouvé les anciens dossiers de ces malades témoignant de leur premier séjour climatique. Considérés comme guéris ils étaient sortis après la période habituelle de marche surveillée (qui atteint en général un an environ).

Après une durée variable de vie normale dans leur famille, quelques mois ou quelques années, survient la récidive. On invoque un traumatisme, une fatigue exagérée, à l’occasion desquels la lésion s’est réveillée. Cest alors toujours le même tableau: le genou redevient chaud, empâté, douloureux, il faut à nouveau interrompre la marche. Et après de longs mois l’enfant est renvoyé au climat marin.

Le même problème thérapeutique se pose. Faut:il essayer à nouveau une cure orthopédique ? Certainement ; pendant cinq à six mois et plus si la forme de récidive est grave, sérieuse. Ce n’est pas le cas en général. Nous avons observé des récidives le plus souvent légères, sans destruction osseuse appréciable, marquées surtout par des signes fonctionnels et généraux. Pour

ces formes habituelles faut-il attendre l’âge de la résection ? Que d’inconvénients éntraîne une méthode aussi systématique. Inconvénients sociaux que lon a trop l’habitude de négliger chez l’enfant, études impossibles. Inconvénients locaux: troubles trophiques par immobilisation prolongée, gracilité osseuse, atrophie musculaire, enraidissement articulaire à distance. Inconvénients psychiques mêmes : relentissement sur la mentalité et le caractère.

A ces formes s'applique admirablement la technique d’enchevillement articulaire. On la pratiquera dès que la poussée de réveil focal aura cédé à l’immobilisation

simple.