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Le second fait à extraire de la statistique de M. SoRREL demande confirmation. Faut-il ainsi voir un rapport de cause à effet entre la récidive observée et l’incomplète fusion osseuse qui résultait de la première alteinte ? Cette question n’est pas nouvelle. A. BRoca y insistait déjà et nous lui emprunterons quelques termes : « Dans les grandes articulations, disait-il, l’ankylose tuberculeuse est souvent une ankylose intra-articulaire serrée. Pratiquement les mouvements sont nuls, et l’assimilation fonctionnelle à l’ankylose osseuse légitime. Mais cette constatation anatomique a deux conséquences quelquefois fort ennuyeuses : Un accident est susceptible de causer la rupture de l’ankylose avec des suites parfois fort graves... » « Le pilon de la soudure osseuse est un appui excellent, l’ajustage médiocre de l’ankylose fibreuse permet les pires entorses à répélition... cela peut imposer le port définitif d’un appareil à articulation réglée, ou même indiquer la résection ankylosante ». Plus loin encore nous trouvons : « Sans aller jusqu’à l’entorse, les distorsions répétées sont susceptibles de mettre l’articulation en état d’infirmité presqu’absolue, lorsque les mouvements sont de très faible amplitude, et surtout associés à de petits mouvements de latéralité, ce qui en pareil cas n’est pas rare ».

MM. RowLey-BRiSTOW, GIRDLESTONE, admetlent cette opinion. Les Italiens, UrrreDoUzzr, ZANOL, la prennent comme base de leurs tentatives chirurgicales. M. Purri (in GiRarmi) dit ceci : « La mobilité ne doit pas être considérée comme la guérison d’une tumeur blanche du genou, avec elle Particle est en péril constant : réveil

du processus, déformations ultérieures sont fréquentes. D'accord à nos connaissances actuelles, pour obtenir la guérison d’une tuberculose articulaire, il est nécessaire d'obtenir une ankylose osseuse ».

M. Pascnoup encore, dans son Rapport sur le traitement des tuberculoses'ostéo-articulaires s'exprime ainsi : « L’ankylose incomplète, souvent fibreuse, peut laisser couver un foyer latent. Il suffira d’une entorse pour rompre Punion fibreuse et voir réapparaître le cortège de la tuberculose active ».… «on peut poser en principe que plus la mobilité articulaire est réduite, plus les chances de distorsion se multiplient... Ces pseudo-guéris restent au minimum canäidats à la résection tardive dix ou vingt ans après les premières manifestations du mal ».

Nous pourrions encore citer les opinions convergentes de nombreux auteurs. À Berck même nos maitres MM. RicraRD, DELAHAYE soutiennent encore ce point de vue, Dans une thèse récente (BRANDWAIN) M. DELAHAYE rappelle que :

« La mobilité qui persiste et qui est de quelques degrés est inutile et dangereuse. En effet bien souvent on voit apparaître des crises douloureuses qui peuvent être plus ou moins intenses, plus ou moins tenaces. Elles surviennent à l’occasion d’une fatigue et sont dues généralement à des entorses minimes ou répétées ou à une poussée de cellulite intra-articulaire ».

Nous admettrons donc qu'une forme quérissant avec pseudarthrose insuffisamment serrée, où persistent quelques petits mouvements, doit faire l’objet d'une

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intervention ankylosante, même si elle semble tout à Jait éleinte.

Une réserve doit être cependant faite. Certaines pseudarthroses lâches du genou peuvent être utiles. Certes nous avons dit que lorsqu'un enfant présentait plusieurs localisations ostéo-articulaires, dont une gonale, il y avait intérêt souvent à fixer le genou, tout se passant comme si l’arthrodèse soulageait l'organisme dans sa lutte contre les autres localisations. Une exception doit être faite pour une tumeur blanche du genou survenant du même côté qu’une ankylose complète de la hanche. Même imparfaite, une mobilité partielle du genou, si la tuberculose est bien éteinte, sera un appoint orthopédique important qu'il conviendra de respecter à tout prix.

C — L’enchevillement complétant une résection.

A côté de ces indications de l’enchevillement considéré comme seul acte opératoire, peut-on, chez l’enfant, employer l’enchevillement comme acte complémentaire d’une réseclion ?

Chez l’adulte cela se fait assez souvent. Il semble bien que ce soit Wire (1888) qui le premier ait placé après résection du genou un greffon dans la cavité médullaire du fémur et du tibia pour les fixer. Actuellement encore quelques auteurs continuent cette pratique. M. RowLEY- Brisrow après avoir réséqué ménisques, ligaments croisés, et enlevé le revêtement carlilagineux termine

- l'intervention à la Lexer-Bâde (1928). M. Giurani, chez l’adoliescent, propose également la pose de greffes intra-

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articulaires. MM. Lericue et STRIGKER ont étudié pour d'autres articulations, l'emploi de greffons ostéo-périostiques interposés entre les surfaces de résection.

Nous ne pensons pas que cette technique ait d’indications chez l'enfant pour plusieurs raisons :

La résection est, nous le verrons, rarement indiquée chez lui si ce n’est pour lutter contre une déformation importante. Le greffon modeste de l’enchevillement situé trop près de la face postérieure de l’article est en règle insuffisant pour lutter contre la tendance si particulière à la flexion des genoux, même réséqués. Nous lui pré-

férons, comme on le verra plus tard, une arthrodèse an-

térieure. D’autre part, la pose d’une cheville après résection nous paraît bien difficile si l’on veut, comme il est nécessaire, respecter le cartilage de conjugaison.

Chez l’adolescent en revanche, il est possible qu’il y ait, même après résection, place épiphysaire suffisante pour l’enchevillement.

EN RÉSUMÉ, les indications de l’enchevillement, mcthode de M. Ricnarp, nous semblent être assez nettes :

Les formes attardées, récidivantes ou guéries avec mobilité limitée persistante, en tireront grand bénefice, à condition que l’on respecte des nécessités preécises anatomiques, anatomo-pathologiques et évolutives qui limitent l’emploi de la technique.

Technique de l’enchevillement

La technique de M. RicHaRp présente certaines analogies avec celles de LEexEer et de BaDpe. Nous verrons

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toutefois qu’elle en diffère par des points essentiels. Nous rappellerons les caractéristiques de ces deux

méthodes.