LES ARTHRODÈSES EXTRA-ARTICULAIRES

La première qui ait été décrite est celle de notre maître M. Decanaye qui lui a donné le nom d’arthrodèse fémoro-patello-tibiale. Il en a exposé la technique dans le Journal de Chirurgie, et les premiers résultats dans la thèse de son élève, Mile BRANDWaAIN (1935). Il s'était inspiré dans ses indications, de ses études antérieures sur la coxalgie et le mal de Pott.

Indications

Nous avons déjà dit, en décrivant les indications de l’enchevillement transépiphysaire qu’on pouvait pour les mêmes malades faire au choix une arthrodèse antérieure. Les indications de l’une et de l’autre se rejoignent.

On peut donc appliquer l’arthrodèse fémoro-patellotibiale :

— aux formes désespérément trainantes ;

— aux formes à rechutes et à récidives ; où elle donne de bons résultats.

Mais son champ d’action est plus vaste. C’est logique

puisqu'il s'agit d’un procédé extra-articulaire. Il faudra donc étudier brièvement ses indications particu-

lières,

Lésions plus récentes.

On peut être tenté d'agir à l’aide de ce procédé sur les lésions moins évoluées. Ce n’est pas à dire qu’il faille chez l'enfant, faire des arthrodèses au moment de la phase de pleine évolution. Cependant dans certains cas, où l'examen clinique et radiographique montre qu’on est en présence d’une forme sévère, tendant à une grosse destruction osseuse, à évolution grave et accélérée, on peut être en droit d’essayer d'arrêter l’évolution. Il ne faudra le faire qu'avec grande prudence, en pesant müûrement les indications, en respectant des contre-indications tirées de l’état général. On devra aussi se soumettre aux nécessités de l’état local : la présence d’abcès du cul-de-sac sous-quadricipital, de trajets fistuleux que la voie d’abord risque d’intéresser, incitera heureusement à la réserve. Peut-être chez le grand enfant, l’intervention en deux temps pourrait-elle avoir des effets satisfaisants. Mais il s’agit là encore de tentatives clairsemées qu’on ne saurait encourager à tort et à travers car elles comportent un coefficient important d'échecs.

Contre-indications de l’enchevillement.

L’arthrodèse antérieuré bénéficiera au cours de la période de réparation des lésions de ce que nous avons appelé les contre-indications de l’enchevillement.

Les formes à destruction épiphysaire importante per-

— bis:

mettant mal l'introduction d’une cheville. Il en est ainsi de ces formes assez fréquentes qui succèdent à une lésion juxta-articulaire, soit que celle-ci ait évolué de proche en proche, vers la prise de l’articulation, — soit qu’une intervention mal comprise ait, sans protéger l’article pour plus tard, créé un évidement osseux qui s’ajoutera à la destruction due au processus pathologique. Ces formes seront favorablement influencées au contraire par la greffe bidiaphysaire.

Les formes à récidives pourront également à l’aide de l’arthrodèse antérieure, bénéficier plus tôt de l’acte opératoire. Là où on craindrait de placer dans un foyer qui manifeste un renouveau d'activité, une greffe osseuse, on pourra pratiquer à distance une fixation rapide.

Séquelles.

Mais le triomphe de l’arthrodèse antérieure, c’est le traitement des séquelles, non pas tant de la mobilité persistante après guérison, celle-ci nous l’avons vu cède parfaitement à l’enchevillement, mais surtout de la guérison en flexion. Là où l’enchevillement trop près de l’axe des mouvements ne s'oppose qu’insuffisamment à la flexion du genou, l'arthrodèse au contraire reportée en avant de l’article constitue un arc boutant solide qui lutte le plus souvent avec succès contre l’inflexion secondaire. On emploiera donc ce procédé de préférence à tout autre après un redressement manuel ou une capsulotomie pour maintenir l’article en bonne position.

Enfants plus jeunes.

Enfin avec certains aménagements à la technique, on pourra avec l’arthrodèse traiter des enfants un peu plus jeunes, aux épiphyses moins développées.

Cependant on doit, là encore, rappeler que les contreindications sont Loujours les mêmes :

— Eviter d'opérer en période de bacillémie ;

— Eviter d'opérer des enfants trop jeunes (moins de huit ans) et là d'autant plus que l’arthrodèse est beaucoup plus shockante que l’enchevillement.

Technique de Delahaye

Elle comprend les temps suivants :

19 PRÉLÈVEMENT DU GREFFON Sur la face interne du tibia du côté sain. C’est le temps le plus délicat. Il est nécessaire d'obtenir un greffon long (14 à 16 cm.). Il est nécessaire qu'il soit souple pour pouvoir former un pont, un arc dont le sommet est à la rotule. Il est nécessaire enfin qu’il soit continu. Nous avons observé que lorsqu'on morcèle, on favorisela pseudarthrose ultérieure ;

2° /ncision médiane des plans superficiels traversant la région rotulienne dans son milieu du tiers inférieur de la cuisse à la tubérosité antérieure du tibia. On peut comme le fait M. RicHARD latéraliser cette incision du côté interne, ce qui évite à la cicatrice d’être pré-rotulienne et située juste au-devant de la greffe, et facilite l'ouverture de la rotule en deux valves, en la coupant

suivant l'épaisseur à partir du bord interne (fig. XV); 3° Incision des plans musculo-aponévrotiques sui-

Fie. XV L'Arthrodèse fémoro-patello-tibiale de Delahaye

Remarquer sur le schéma de face l'emplacement des deux extrémités du tramplant, et la manière dont il traverse la rotule. De profil on voit que la greffe est plus proche de la surface de la rotule que de sa face postérieure

vant une même ligne verticale divisant le quadriceps, en haut jusqu’à la diaphyse, en bas restant superficiel pour éviter le cul-de-sac sous-quadricipital. Division

du surtout ligamenteux de la rotule, et du ligament rotulien ;

4° On taille alors un petit volet osseux à base supérieure sur la face antérieure du fémur. De même un autre volet osseux inversement disposé à la face interne du tibia juste en dedans de la tubérosité antérieure. Deux derniers volets à charnière latérale sont taillés alors superficiellement sur la rotule. On peut encore diviser simplement cet os comme le fait RicHarp selon l'épaisseur. Dans ce cas on soulève, par une simple incision au bistouri partie, du bord interne, le 1/4 antérieur de la rotule. Le bord externe respecté forme charnière. Le contact est ainsi plus intime avec le greffon.

Technique de Zanoli

Très voisine de cette intervention quoiqu'il Pait, semble-t-il, ignorée, est la technique que M. Zanozx appelle arthrodèse extra-articulaire « per torsione ». Elle réunit aux avantages de l’arthrodèse antérieure, les mérites du greffon pédiculé, s'inspirant de l’arthrodèse, pont-levis créée pour la hanche par notre maitre M. RicHarp.

Voici les temps principaux de cette intervention :

1. — /ncision cutanée allant du milieu de la jambe au tiers inférieur de la cuisse, en forme d'S allongé à courbe inférieure concave en dedans, et courbe supérieure circonscrivant la rotule.