SOINS POST-OPÉRATOIRES

Dans la technique de M. DELaHaye on applique un plâtre aussitôt l’intervention terminée. M. Zanorr préfère opérer sur le genou fixé dans une gouttière postérieure, qu’il complète après l’opération.

Ce plâtre doit être laissé de trois à six mois.

Un examen radiographique pratiqué de mois en mois permet de suivre les résultats.

Résultats des arthrodèses extra-articulaires

Avantages communs.

1° Les deux procédés antérieurs et le procédé latéral interne ont des avantages communs :

— Ils sont strictement extracapsulaires. On ne peut donc leur appliquer le classique reproche d'ouvrir une tuberculose fermée. Demeurant extra-articulaires, ils

peuvent s'appliquer à des lésions dont l’activité n’est pas absolument terminée. Encore faut-il ne s'engager dans celte voie qu'avec une prudence extrême.

— Ils évitent avec certitude, grâce à un répérage radiographique préalable, les cartilages de conjugaison.

— Ils prennent point d'appui sur la diaphyse de chacun des os, segment qui, chez l’enfant, possède la meilleure constitution et la plus grande solidité.

-2° Les deux techniques antérieures ont le grand avantage de permettre au greffon de prendre un relai osseux, donc vasculaire, dans l’épaisseur de la rotule. Ceci leur assure une meilleure prise, évite en partie les pseudarthroses de la greffe. D’autre part la rotule jouera un rôle important dans l’allongement du greffon au cours de l’accroissement du membre inférieur. La technique interne expcse trop souvent aux pseudarthroses du greffon, dont la revascularisalion est gênée par sa longueur même. De plus, elle ne peut s'opposer aux déformations les plus fréquentes: si elle lutte

contre le genu valgum pathologique, elle ne peut rien contre la flexion récidivante.

Résultats du procédé de Zanoli.

30 Les résultats de larthrodèse par lorsion de ZaANonu sont encore assez peu nombreux. L'auteur l’emploie d’ailleurs beaucoup plus chez l’adolescent que chez l’enfant, En avril 1934 il a publié le résumé de treize interventions pour des formes d’ostéoarthrite de longue évolution qui en ont indiscutablement tiré grand

profit. Il a eu l’occasion de présenter à la Société lombarde de chirurgie une pièce anatomique d’arthrodèse du genou, où on peut se rendre compte que le genou est solidement fixé, qu'il s’est produit'une synostose tibio-fémorale parfaite, et une extinction complète du processus tuberculeux.

A l'Hôpital Maritime de Berck, le procédé de Zanort va encore été employé que peu de fois. MM. RicHarD et ALLARD cependant ont obtenu grâce à lui des résultats encore récents mais remarquables par leur rapidité puisque au bout de cinq mois dans un cas, de sept dans un autre, une ankylose osseuse totale fut obtenue. On peut ainsi noter que la greffe pédiculée évolue, semble-t-il, un peu différemment de la greffe libre. Les radiographies successives montrent que la charnière inférieure du transplant ne paraît pas se décalcifier. Elle demeure très opaque et s’hypertrophie en règle rapidement. Le corps même de la greffe et son extrémité supérieure subissent l’évolution habituelle, mais les stades en sont raccourcis. Tout se passe en somme comme si l’apport vasculaire fourni directement au greffon par son pédicule lui permettait une réhabitation vasculaire plus facile, plus intense et plus rapide. Il s'ensuit une prise meilleure et l'influence de la fixation sur le foyer en est nettement accélérée. C’est donc là une méthode à retenir et qu’on doit tendre à employer plus fréquemment.

Résuitats du procédé Delahaye.

4° Nous connaissons mieux les résultats du procede

de M. Decanaye. Le greffon passe par les phases habituelles de mort, de réhabitation, puis de soudure selon ce même processus que l’arthrodèse dans la coxalgie nous à appris à connaître. Nettement visible à la radiographie aussitôt après l'intervention, la greffe devient ensuite de plus en plus transparente. Elle se décalcifie. Cette période dure du premier au troisième mois, quelquefois plus. Décalcifié, réduit à son squelette conjonctif, le transplant est à cette période modelable et fragile. C’est alors qu'il est indispensable de maintenir l’immobilisation la plus stricte et d'interdire toute tentative de marche. Nous admirons, sans comprendre, que certains chirurgiens disent obtenir de bons résultats en faisant marcher leurs malades au bout d’un mois.

Les radiographies permettent d’assister à la réapparition du greffon. Les bases d'implantation apparaissent plus solides, plus épaisses. Le corps même de la greffe redevenu opaque augmente souvent d’épaisseur dans des proportions considérables et en règle assez irrégulièrement d’un segment à l’autre.

A Pabri de cet arc-boutant solide, le foyer continue son évolution maintenant modifiée. La recalcification des épiphyses débute précocement. Elles s’opacifient, se cernent d’un liseré de guérison. Les cas les plus favorables voient se former une fusion osseuse par échange, d’une épipbyse à l’autre, de travées qui effacent l’interligne. Dans d’autres cas, suivant exactement ce que nous avons déjà relevé dans les suites de l’enchevillement, les épiphyses recalcifiées, à contour redevenu pet, ne semblent pas s'unir par des ponts osseux véri-

tables. La lésion doit être cependant considérée comme éteinte puisque l'ankylose est complète et que tous les tests de guérison, radiographiques et d’examen sont réunis. Ces cas ne sont peut être pas différents des précédents, mais seulement plus lents à constituer un bloc osseux qui pourra souvent n'être constaté qu’au bout de plusieurs mois.

A quel moment apprécier l'effet de la greffe? West, bien entendu, impossible de donner une date précise ; vers le 6° mois l’évolution se dessine déjà et, dans Îles cas heureux, la marche pourra être commencée. Mais en moyenne il faut compler sur une immobilisation d'un an après la greffe avant d’obtenir un résultat qui permette la marche. Encore ne saurait-on à cette époque parler de résultat définitif. Il faut que pendant une période de six mois encore l’enfant marche sous surveillance médicale, de façon progressive et avec un appareil de maintien. Nous avons vu en effet des pseudarthroses du greffon n’apparaître nettement qu’au bout de plusieurs mois, et la récidive survenir.

Echecs et incidents

Ils doivent être appréciés sans parti pris, car de leur connaissance peul résulter une amélioration sensible de la méthode.

Le shock opératoire.

Dans ces procédés il n’est pas négligeable. Les temps opératoires sont assez longs, la division des parties

RTS Pen

molles assez importante, surtout dans la technique de M. Zanoli. D'autre part, le greffon nécessaire doit être long, 14 à 16 cm. environ. Il s’agit donc pour ces raisons d’une opération assez grave et notre maître M. De- LAHAYE a eu, au début de ses tentatives, deux morts opératoires, survenues chez des enfants jeunes. Depuis, il évite l’arthrodèse dans des cas comparables, c’est-à-dire au-dessous de huit ans, minimum rarement atteint actuellement.Si on estime nécessaire d'utiliser l’arthrodèse chez un enfant peu résistant, M. Decaxaye conseille de faire lintervention en deux temps : on taille d’abord un greffon pédiculé à la Zanoli, pour la partie sous-rotulienne ; puis quelques semaines après, on prend un greffon tibial pour compléter la fixation du côté fémororotulien. L'acte opératoire ainsi très raccourci est beaucoup mieux supporté.

Fautes opératoires

Un autre accident peut survenir au moment de la pose du greffon, c’est une fracture diaphysaire du femur à l'endroit où l’on soulève l’opercule osseux destiné à recouvrir l’extrémité supérieure du greffon. Cet accident s’est produit récemment deux fois. Il faut être extrêmement prudent lorsqu'on taille un volet sur ces diaphyses minces, fragiles, toujours grêles el atrophiques du fait des longues années d’immobilisation nécessaires. Il s’agit en règle de fractures incomplètes et sans déplacement, mais qui sont cependant très enauyeuses à maintenir et consolident assez difficilement.

A côté de ces accidents presqu’immédiats, viennent

des échecs secondaires, qui reproduisent au genou ce que l’étude de l’arthrodèse dans la coxalgie nous avait appris à bien connaître : Ce sont les pseudarthroses et les fractures du greffon.

La pseudarthrose du greffon

Elle peut affecter soit l’une des extrémités, soit le segment qui traverse la rotule.

Au début des tentatives d’arthrodèse c'était un accident assez fréquent, et il semble bien qu’il tirait son origine d’une imperfection de la technique.

La pseudarthrose primitive reconnait presque toujours comme causes :

— Tantôt un contact insuffisamment intime entre le greffon et la diaphyse dans laquelle il est placé. La fiche osseuse nécessaire est longue, et lorsqu'on l’a taillée un peu juste il arrive que l’extrémité ne pénètre pas assez à fond dans la diaphyse. Comme d’autre part le long greffon est presqu’entièrement nourri, réhabité par l'intermédiaire de cette extrémité en contact osseux, on comprend qu’il puisse dans ces cas être insuffisamment revascularisé, qu’il se décalcifie en un point, s’amincisse et donne lieu bientôt à une solution de continuité. Il est donc nécessaire de bien évaluer la longueur de la fiche osseuse de manière à ce qu’elle pénètre dans la diaphyse presque jusqu’à la cavité médullaire.

— Tantôt le contact réalisé est correctet intime, mais on n’a pas suivi le conseil de M. Delahaye : Au lieu de bien placer l’extrémité tibiale de la greffe sur la face

interne du tibia, on l’enfonce dans la région de la tubérosité antérieure, c’est-à-dire dans un segment d’os qui est en grande partie encore cartilagineux. On sail assez maintenant, par l’étude des échecs de l’arthrodèse dans la coxalgie, que le cartilage constitue un milieu tout à fait défavorable à la prise d’un greffon, pour pouvoir éviter cet écueil.

C’est encore ce qui explique pourquoi il convient de piacer le greffon dans un lit rotulien taillé le plus près possible de la surface antérieure de l’os ; en effet le noyau osseux de la rotule se développe assez longtemps en surface, la profondeur restant cartilagineuse pendant le même temps.

— Tantôt enfin c’est la qualité même du greffon qui est en cause : en le taillant, on l’a pris mince en un endroit où on l’a fracturé en le modelant. Cette erreur s’explique facilement, si on veut bien considérer la longueur de la cheville nécessaire pour le trajet qu’elle a à parcourir, et la nécessité où l’on est de l’obtenir assez souple pour former le pont tibio-patello-fémoral. La perte de substance apparaît au moment où la greffe se décalcife et une pseudarthrose se constitue.

A côté de ce groupe, une autre catégorie de pseudarthroses est secondaire à la fracture du greffon.

Fracture du greffon.

C’est un accident assez rare. Le tableau en est banal. A l’opposé du cas précédent, où la pseudarthrose se constituait sans traduction clinique, la fracture s’accompagne du tableau habituel de douleur bien localisée,

de mobilité anormale. Elle reconnaît comme causes un mouvement brusque, un effort violent, lorsque la marche a été reprise à un moment correct. Ou bien elle est due à un effort beaucoup plus minime si la marche à été reprise plus tôt. D'où une raison de plus d'éviter toute tentative de marche avant 6 mois au moins, et de ne la permettre au début que protégée par le port d’une genouillère.

Le pronostic de ces fractures est en règle favorable si l'immobilisation est immédiatement reprise et maintenue le temps nécessaire. Il se produit en effet un cal excellent, souvent volumineux, ce qui montre bien que le greffon vit comme n'importe quelle pièce du squelette normal.

Si cependant l’immobilisation a été retardée ou s'il y a décalage important des extrémités de la cheville, une pseudarthrose secondaire se constitue.

L'étude de ces pseudarthroses montre que lPon doit distinguer la pseudarthrose sus-rotulienne qui s’accompagne en général d’une plus grande mobilité que les sous-rotuliennes en règle plus serrées. Enfin elle nous a permis d'observer certains faits curieux : c’est ainsi que malgré qu’il y ait eu pseudarthrose du greffon, nous avons vu, chez plusieurs malades, une ankylose excellente par fusion, se constituer entre fémur et tibia. Il semble bien qu’il y ait là une preuve occasionnelle de l’action biologique du greffon sur le foyer, pour employer ce mot un peu vague et encore mystérieux.

Ces pseudarthroses sont un accident peu grave ; on

doit savoir les éviter, et dans ce but, l'emploi de la greffe

pédiculée à la Zanoli est un excellent moyen préventif car elle se soude beaucoup plus rapidement que la greffe libre, c’est un fait d'observation courante. Enfin on sait les traiter si elles surviennent, comme c’est parfois le cas, bien qu’on aie soigneusement rempli les obligations d’une correcte technique. Il suffira de faire une retouche, pour laquelle on emploiera, de préférence, ce même procédé pédiculé. La guérison sera retardée de quelques mois, et l’accident n'aura pas d’autres suites.

Effets de l’arthrodèse sur la croissance du membre

Le raccourcissement post-opératoire.

Une des objections le plus souvent faites à l'emploi de ces techniques est qu’on fixe les deux diaphyses lune à l’autre, englobant ainsi sous le pont osseux de la greffe les deux cartilages fertiles du genou. Que vat-il advenir de la croissance de celui-ci ? Va-t-elle être diminuée, ou bien va-t-elle persister et entraîner alors suivant les cas une déviation secondaire du genou en recurvalum ou en valgum ?

Logiquement, si on admet que la greffe s’incorpore à los qui la reçoit au point d'en recevoir ses vaisseaux nourriciers, il n’y a pas de raison de penser qu’elle ne grandira pas au fur et à mesure de la croissance de ce même os. Mais on ne peut partir d’une théorie pour affirmer des résullats.

Pour ce qui est du raccourcissement, les mensurations pré et post-opératoires montrent qu’il n’est pas

accru par la pose de la greffe. Celle-ci n’enlève donc rien de sa vitalité au cartilage de conjugaison. Tout au moins est-ce qu’on est en droit d'établir, compte tenu des modifications de longueur préexistantes à l'opération. On sait qu’elles sont de deux ordres : Si le raccourcissement est fréquent, il n’est pas non plus exceplionnel d'observer un allongement par rapport au côté sain.

Ocrier, MÉNARD avaient déjà insisté sur ces faits, dont l’étude vient encore d’être récemment reprise par M. HaAvranex dans un récent article de la Revue d’Orthopédie.

Il est d’ailleurs curieux pour qui veut bien relire les radiographies de sujets opérés depuis deux ou trois ans, de voir à quel point le greffon s’allonge d’une année à l’autre, se comportant comme un os presque normal. On observe que l’augmentation de volume de la rotule semble jouer un rôle important dans l’accroissement apparent du greffon.

Le raccourcissement, d’après les mensurations faites par M. Decauaye qui a revu à longue échéance ses premiers opérés ne montre pas d'augmentation post-opératoire.

Les déviations post-opératoires.

Le greffon croit, c’est entendu, mais grandit-il aussi vite que les épiphyses qu’il fixe ? Si oui il n'y aura aucune modification et la rectitude post-opératoire se retrouvera à quelques années de distance. Il semble que ce soil le cas pour l'adolescent et pour le grand enfant,

Chez lesquels les épiphyses ont presque achevé leur développement,. Chez les très jeunes enfants, au contraire, on s’aperçoit que la greffe semble tendre à arquer fémur el tibia, réalisant ainsi un véritable genu recurvatum secondaire.

Cette déformation n’est pas en général très marquée. Cependant, chez un enfant que nous avons revu récemment chez notre maître M. Ombrédanne il s’était développé en deux ans un recurvatum très important empêchant presque complètement la marche. Il a fallu alors corriger cetle déformation en pratiquant une ostéotomie du greffon entre fémur et rotule, opération d’ailleurs bénigne, qui a permis un excellent redressement.

Il faut donc s'attendre à voir survenir ainsi des déformations secondaires, le plus souvent, répétons-le, peu marquées, dans un petit nombre de cas.

A quoi peut donc tenir cette différence d’évolution d’un cas à un autre ? Nous croyons qu’il faut en voir l'explication dans la façon même dont le greffon subit son évolution cyclique habituelle. M. LERICHE à très bien insistésur ce fait que certains greffons sonttolérés mais non intégrés à l’os avoisinant. Ils constituent alors une pièce de prothèse surajoutée à la face antérieure de l'article, immuable, incapable d’allongement, à l’opposé du greffon normal qui vit el grandit avec l'os.

D'autre part il est certain que la longueur même de la greffe dans les procédés extra-articulaires ne favorise pas une parfaite réhabitation vasculaire. Or elle est placée au devant d’épiphyses osseuses particulièrement fertiles, et croissant vite.

Il découle de ces faits qu’un enfant ayant subi une arthrodèse antérieure doit être longtemps surveillé pour qu’on puisse, si se dessine une déformation en recurvatum ou en largeur, éviter qu’elle ne s’exagère, en sectionnant le pont osseux fémoro-rotulien. C’est un inconvénient minime si on songe que la greffe aura eu largement le temps de produire son effet immobilisateur sur le foyer.

On peut d’ailleurs empêcher en partie cette déformation secondaire. Notre maître M. RicxarDp conseille de tenir compte de celte tendance en pratiquant chez l’enfant surtout assez jeune, l’arthrodèse sur le genou fléchi de 5 à 15 degrés. Plus tard l’accroissement moindre du pont osseux s’opposant à la légère flexion opératoire permettra d'obtenir un résultat très satisfaisant.

Action sur l'attitude vicieuse.

Restait à apprécier si l’arthrodèse antérieure est vraiment efficace pour luller contre la tendance à la flexion de certaines ostéo-arthrites. Si on l’emploie seule, la réponse est négative comme on pouvait dailleurs le prévoir. Certes l’arthrodèse fémoro-patellotibiale est plus que tout autre efficace puisqu’elle constitue en avant de l’axe de l’articulation un solide pont osseux. Mais celte efficacité est comme toujours fonction de l’âge de l’enfant. Au-dessous de 8 à 10 ans la déformalion se reproduira. La greffe n’est pas assez solide pour lutter contre l’action des puissants muscles fléchisseurs. On pense bien que si une ankylose se laisse modeler, une greffe beaucoup plus frêle sera encore