FLEXION DU GENOU AU COURS DE L'ÉVOLUTION

état

Constitution et avenir de la déformation

Tous les orthopédistes la connaissent bien, et il y a déjà longtemps que Verneuiz, VALraT, OLLER, LEroRT, etc... en avaient cherché l’explication :

L'atrophie précoce du quadriceps, phénomène réflexe dont le point de départ siège dans l’irritation de la séreuse articulaire, permet aux muscles de la loge postérieure, proportionnellement moins atrophiés, de l’emporter sur leurs antagonistes. Il en résulte une flexion du genou par déséquilibre musculaire. Puis les muscles fléchisseurs se contracturent pour ensuite se rétracter.

Les surfaces articulaires se modifient pendant ce temps. A la partie postérieure de l’article joue l’ulcération compressive de Lannelongue, pendant que le segment antérieur, libéré de sa contrepression normale, S ’hypertrophie.

Ainsi se constituent les attitudes vicieuses habituelles bien décrites par GuirLemaIN dans sa thèse :

Le genu valqum créé par l’hypertrophie des ton dyiés el plateaux internes et par la D unete d’action du biceps.

Le genou angulaire simple dù à la victoire des ischio-jambiers sur le quadriceps atonique. Il peut se fixer ensuite par rétraction tendineuse et hypertrophie osseuse.

Le genou angulaire complexe, aboutissant de la déformation précédente : luxation tibiale en arrière et en dehors du fémur, associée à une rotation en dehors des os de la jambe.

Les condyles fémoraux s’accroissent irrégulièrement, et la concordance articulaire des surfaces disparaît.

Tel est, grossièrement rappelé, le processus de ces attitudes vicieuses qui guettent toute tumeur blanche abandonnée à elle-même et insuffisamment appareillée. C’est dans ce cas que la déformation atteint son expression la plus sévère.

Mais à côté de ces faits bien connus, un point nous paraît digne d’être affirmé : c’est que même chez des enfants bien surveillés, correctement plâtrés, il semble que certaines formes d’ostéo-arthrite aient une tendance presqu’invincible à reproduire cette déformation. Assez nombreuses sont parmi nos observations celles où se sont répétées de temps en temps ces attitudes vicieuses. Au début certes on les réduit assez aisément sous anesthésie mais il est nécessaire de porter une attention constante à cette angulation qui malgré l’extension ou le plâtre se reproduit ou s’exagère et peut aboutir à réaliser presque le même tableau que si on n’avait jamais traité la lésion.

À cela se surajoutent encore les inflexions fémorales

ou tibiales secondaires à des tentatives de réduction mal comprises, brutalement exécutées et qui viennent encore compliquer le problème.

Les données de l'anatomie pathologique montrent que l’irréductibilité rapidement acquise par les cas invétérés, tient non pas tant aux déformations osseuses, qu’à la rétraction de tous les tissus péri-articulaires. M. DELAHAVE a repris à ce sujet les idées anciennes d'OzLier. En 1863 déjà, Buscn avait montré sur un genou de cadavre pathologiquement fixé à 124° que l’on n’obtenait la rectitude qu'après section de la capsule articulaire. OLLIER aussi disait : « dans ces vieilles ankyloses on trouve toujours des résistances fibreuses dues aux brides cicatricielles ou à la rétraction du ligament postérieur » et un peu plus loin « on trouve toujours le ligament postérieur rétraclé et très épaissi... toutes les gaines fibreuses, les aponévroses d’enveloppe, et tous les feuillets cellulo-fibreux rétractés lentement à la suite de la flexion du genou, forment une série d’obstacles insurmontables à l’extension complète de la jambe ».

Quel est l'avenir de ces allitudes vicieuses ? I est bien médiocre. Au prix de nombreux plâtres, au prix d’une immobilisation de très longue durée, on arrivera peutêtre à contrecarrer celte évolution progressive. Un appareil orthopédique ingénieux, permettra une marche difficile, sur un genou peu solide, prêt à la récidive ultérieure. Mais on risque dans les cas graves de laisser se constituer une de ces effroyables déforma-

to —

tions où la flexion permanente atteint et dépasse même l’angle droit. La rétraction de tous les tissus s’accroît, le système vasculaire sclérosé, comprimé, s'adapte à cette position anormale de fonctionnement. Et lorsqu’on voudra plus tard tenter un redressement chirurgical, on se trouvera devant des obstacles tels qu’il faudra pour les surmonter sans danger, se résigner à un sacrifice osseux important, avec comme corollaire un raccourcissement marqué.

Il n’est donc pas douteux qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire parfois au cours de lévolution clinique pour pallier à cette éventualité.

Indications

A quel moment faudra-t-il intervenir ?

Deux points semblent bien établis : Il faut se garder de toute intervention chirurgicale trop précoce. Pendant la période d'évolution aiguë, on se contentera de manœuvres externes. Sous anesthésie générale on se contentera de réduire correctement la déformation, en appliquant les règles que M. SorRrez a bien édictées. Puis on surveillera attentivement la contention par le plâtre. On évitera toute reprise prématurée de la station debout. Ensuite la marche ne sera permise qu’avec une genouillère rigide. Seulement alors si la déformation se reproduit ou s’exagère, on devra agir.

D'autre part il apparaît bien dangereux d’attendre systématiquement l’âge de la résection pour intervenir. Une opération entreprise plus tôt pourra éviter ces dé-

formations hideuses que nous avons plus haut décrites.

On choisira comme date d'intervention la période de réparution des lésions, de manière à réaliser en somme un acte orthopédique en foyer presqu'éteint.

Enfin tout choix de technique opératoire sera gouverné par une apprécialion consciencieuse, faite sousanesthésie générale, du degré de Pattitude vicieuse. Seule l’anesthésie permettra de se rendre compte avec exactitude si on a affaire à une ankylose osseuse ou fibreuse serrée, ou s’il ne s’agit que d’une pseudarthrose assez lâche. La radiographie complètera cet examen en eslimant avec précision l’importance des dégâts osseux.

Quel procédé employer ?

Classiquement on se borne à faire une ostéotomie sus-condylienne. Celte opération qui peut convenir aux déformations légères n’excédant pas 35°est évidemment simple, d'exécution aisée. Msis elle aboutit à créer audessus de l'articulation un nouveau porte-à-faux pour corriger celui que l’affection a créé dans l’articulation. Cet inconvénient, générateur d’un défaut de stabilité, M. SorReL l’a bien mis en évidence après OLLIER qui s’était longuement étendu sur la question.

Si l’ankylose atteint angle droit ou le dépasse, l’ostéotomie sus-condylienne doit être condamnée. La réunion des fragments supérieur et inférieur est très aléatoire, leur consolidation retardée et difficile. Et on n’obtient qu’un membre difforme, peu solide, raccourci de toute la longueur des angulalions successives. On

CALYET 11

retrouve alors la nécessité proclamée par OLLiER de tenter une intervention dans le foyer lui-même.

La littérature orthopédique et chirurgicale est riche des innombrables procédés d’ostéotomie calculée, à formes diverses, qui permettent d'éviter les désagréments cités plus haut; nous pourrions signaler l’ostéotomie chantournante des condyles du fémur de M. Lar- DENNOIS, l’ostéotomie chantournante avec encoche antérieure sur le fémur de M. BrocQ et GIRODE, les procédés de M. VÉDRÈNE, KRUKENBERG, NOVÉ-JOSSERAND, WyYnEN, GALEAZZ1, MocciA, JASIENSxI, WHiTMANN, etc... tous plus ingénieux les uns que les autres. Mais ils ne peuvent chez l'enfant être employés parce qu’ils risquent tous, plus ou moins, d’intéresser le cartilage de conjugaison et de compromettre ultérieurement l’accroissement du membre.

Il faut donc intervenir dans le foyer lui-même, Fautil donc faire une résection intraépiphysaire suivant le conseil d’'OLLIER ?

Oui, chez l’adolescent ou chez le grand enfant, mais à condition que le sacrifice osseux nécessaire ne porte pas à enlever une partie de cartilage de conjugaison. Dans ce cas on obtient des résultats heureux.

Non chez le jeune enfant, car on s'expose aux risques de récidive de l’inflexion ; il nous paraît que chez lui il est préférable de faire une intervention plus complexe. mais plus logique, la capsulotomie postérieure décrite par M. DELAHAYE.

C’est en effet une des meilleures opérations possibles

pour lutter contre la déviation. L'histoire de ces interventions est assez ancienne. La rétraction des muscles a préoccupé de tous teinps les opérateurs, dit OLLIER qui cite GurDoN-Bucx comme ayant le premier, en 1844, sectionné des muscles ischio-jambiers avant la résection, C’est encore OLLtER qui conseille de faire, en plus de cette section, l’ablation de la bride saillante du ligament postérieur.

Capsulotomie postérieure.

Avec cette technique, M. DELAHAYE a repris et modifié les essais anciens. Voici comment il procède :

1. — Dans un premier temps on fait, dit-il, une ténotomie des ischio-jambiers et l’allongement par dédoublement du tendon d’Achille. On immobilise le membre dans sa position de flexion, et en ayant soin de mettre le pied en flexion dorsale.

2. — Après quinze jours on pratique le deuxième temps. Toute l’irréductibilité de ces genoux vient de la partie postérieure de la capsule. On fait donc une arthrotomie, puis on coupe les adhérences intra-articulaires, et ce qui resle des ligaments croisés. Ensuite par flexion extrême du genou on arrive aux coques condyliennes, leurs insertions supérieures et inférieures étant ruginées, on seclionne la bride puissante que forment ces coques. Les os sont alors remis en place. Il est parfois nécessaire de régulariser en un point les surfaces articulaires. pour rétablir une coaptation suffisante, mais ilne s'agit pas de faire une véritable résection intra-épiphysaire ; seulement un abattement osseux

localisé. On reconstitue ensuite le surtout aponévrotique et on plâtre.

3. — Le plus souvent, M. DeLAHAYE estime nécessaire de compléter cette intervention en pratiquant, dans un 3e temps, une arthrodèse antérieure de complément qui fixe le résultat ainsi obtenu.

Cette opération tend donc à un double but :

— redresser sans réséquer,

— maintenir par une fixation définitive, différente de la résection.

Les résultats que nous exposerons avec les observations sont favorables.

Nous rapprocherons de cette intervention ce que

M. Wizson a récemment décrit sous le nom de capsuloplastie.