INTRODUCTION

I. — Nous avons volontairement éliminé du cadre de . ce travail tout ce qui a trait au traitement des ostéites Juxtagonales. Les interventions que l’on peut diriger contre elles sont actuellement bien connues. Leur but est d'éviter l’envahissement articulaire, mais non d'en modifier l’évolution. Il nous faut d’ailleurs dire que nombre d’auteurs étrangers confondent encore réaction articulaire avec envahissement, et qu’ils obtiennent de ce fait des succès thérapeutiques dont la classification est pour le moins contestable.

Nous renvoyons donc pour cette catégorie de cas au rapport de M. ANDRIEU, aux travaux de M. Pouzer, aux thèses de M. Bonnerous, de Miles Guyor el CHAUVEAU inspirées par M. SORREL.

IT. — Le plan que nous avons adopté est le suivant : Nous rappellerons d’abord les travaux qui ont jalonné l’évolution des idées en matière de tuberculose ostéoarticulaire. Puis nous exposerons les techniques en présence, dans leurs bases, leurs indications et leurs résultats. Chacune d’entre elles sera suivie de l’analyse des observations qui s’y rattachent.

La première partie comprendra l’exposé des techniques d’arthrodèse, subdivisées elles-mêmes en intra et

extra-articulaires.

La deuxième partie aura trait à certaines interventions complémentaires.

HI. — Nous n'avons pas voulu répéter pour chaque technique un long chapitre d'indications. Elles sont souvent semblables dans l’esprit des promoteurs des diverses méthodes. Il nous a donc paru préférable de montrer pour chaque procédé les indications qui le différencient des indications-types qui auront été plus longuement envisagées à propos de l’enchevillement, méthode la moins connue encore.

Dans l’exposé des résultats, nous avons préféré ne pas recourir à une énumération statistique fastidièuse, mais interpréter.

Nous avons enfin tenté à la fin de cette étude de voir en quelle mesure les premiers résultats de l’arthrodèse du genou permettaient d’expliquer le rôle du

greffon autoplastique dans la tuberculose ostéo-articulaire.

HISTORIQUE

1. — Le traitement de la tumeur blanche du genou chez Padulte a été de bonne heure orienté vers les méthodes opératoires. Le Traité des Résections d’'OLLIER poussa la question à un stade presque définitif. Le Congrès de Chirurgie de 1925 en a résumé les indications et la technique et on ne compte plus actuellement les résultats heureux que la résection entraîne journellement.

Il devait paraître tentant d'appliquer aussi à l’enfant des méthodes si favorables. Et bien certainement la répulsion que certains chirurgiens spécialisés éprouvent encore devant toute tentative chirurgicale chez celui-ci, tire-t-elle son origine des résultats effarants qui furent l’apanage de la résection dans le jeune âge. A. BRocA disait ainsi dans son Traité de tuberculose chirurgicale : « Il est resté de ci, de là, des résécomanes attardés dont les résultats horribles peuvent servir de leçon aux jeunes opérateurs ». Cependant OLLtER avait déjà montré et avec une extrême précision, cinquante ans auparavant, les nécessités de la technique chez l’enfant. Depuis 1863, il avait dévoilé le rôle du cartilage de conjugaison, insisté sur la règle absolue d’en éviter la lésion. Et, le premier, il avait préconisé des opérations économiques, intra-épiphysaires, dont il réglait de façon presque mo-

ET Viens

derne les indications et la technique. La résection intraépiphysaire, arthrodèse par avivement, fut ainsi pratiquée par OLLIER, puis par BœcKker, KŒNIG, ANGERER, Mivcer, Kirmisson, Reczus, MÉNARD, etc... C’est elle qui actuellement renaît en Belgique sous le nom d’opération de MArre1.

On proposait, d’ailleurs, presqu’à la même époque, une autre intervention dérivée des idées d’OLLIER, l’arthrectomie. Sous ce terme qui pour son créateur VoLx- MANN désignait seulement une synovectomie, M. ALBER- TIN qui s’en est fait le défenseur en France depuis 1894, comprend un avivement osseux avec ablation des parties molles.

Voilà donc ce que fut cette première période très interventionnisie du traitement des ostéo-arthrites infantiles. Bien que reposant sur une étude déjà approfondie de l’affection, ces techniques ne rallièrent pas l’opinion des spécialistes. Mal interprétées, trop systématiquement ou trop rapidement employées, en négligeant l’évolution cyclique de l'affection, elles entrainèrent des résultats plus que médiocres.

2. — On arrive alors à une deuxième période de réaction, de non-interventionnisme dogmatique. On s’enthousiasme à bon droit pour les résultats favorables de l’immobilisation, de l'héliothérapie. On acquiert la notion que la lésion tuberculeuse ostéo-articulaire n’est que la traduction locale d’une infection étendue à tout l'organisme. Et il apparaît presque criminel de vouloir, chez l’enfant, toucher à une tuberculose fermée. On se

contente alors pendant cette période d'imaginer un grand nombre de procédés pour pallier aux déformations qui, si fréquemment, terminent l’évolution de l’affection. D'où la naissance de tant de procédés de redressement allant de l’arthroclasie ou de l’ostéoclasie de RoBi aux ostéotomies correctrices dont l’étude nécessiterait un volume. Nous renvoyons pour ce sujet à l’article de MM. ViGnarp et VINCENT de 1921 que complètent encore les travaux de MM. GALEAZZzI, WYNEN, J'ASIENSKI, Per, MoccrA, Wairman, etc... La plupart d’ailleurs inapplicables chez l’enfant toujours à cause du cartilage conjugal.

3. — Cette période purement orthopédique aboutit à un tournant réel lors du Congrès de chirurgie de 1925 où MM. FRever et ViGnaRD envisagèrent la tumeur blanche de l’adulte et celle de l'adolescent. Des idées nouvelles apparurent, ainsi que des procédés aujourd’hui périmés. On dégagea certaines notions très importantes: presque tous les chirurgiens furent d'accord pour constater que /a tumeur blanche de l'adulte n'étail le plus souvent qu'une récidive éloignée d’une lésion de l’en- Jance. Mais tous, sauf M. ViGnarDp, émettaient comme directive thérapeutique la nécessité d’attendre l’âge de la résection pour obtenir une guérison définitive. M. Vr- GNARD seul osait toucher aux tuberculoses fermées et proposait d'aborder les foyers tuberculeux et de les traiter directement par des agents physico-chimiques. Il ne fut d’ailleurs pas suivi dans cette voie.

A la même époque on proposait à l’admiration des

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chirurgiens européens une méthode sud-américaine qui devait amener en quelques mois la guérison de « toutes les ostéo-arthrites tuberculeuses ». Les rapports de MM. Auvray el OMBRÉDANNE à la Société de Chirurgie, les discussions auxquelles prirent part MM. Moucxer, SoRREL, MATHIEU allaient vite faire justice des prétentions de M. RoBerTson-LAvALLE. Actuellement les publications traitant de cette méthode n’enregistrent que des échecs. Ces essais firent encore reculer la renaissance de l’acte chirurgical dans l’enfance en particulier.

4° Cependant on commençait à traiter heureusement, par l’arthrodèse, sous lPinfluence de MM. ALBEE, WAL- DENSTRÔM, SORREL, NOVÉ-JOSsERAND, les arthrites vertébrales et coxofémorales de l'adulte. On l’appliquait déjà à Berck et à Lyon à certaines formes infantiles. Si la coxalgie, et le mal de Pott bénéficièrent de ces tentatives, on négligea un peu le genou. On considérait celui-ci comme atteint d’une tuberculose en règle curable, et des statistiques plus éblouissantes les unes que les autres semblaient contre-indiquer chez lui toute tentative chirurgicale. Une plus juste notion des faits, un examen appuyé sur des tests plus sérieux, une connaissance plus approfondie des images radiographiques, permettait à l’école de Berk, sous l'impulsion de M. Sorrez, d’éliminer de ces cas heureux une trop grande quantité d’erreurs de diagnostic. On restitua à l’ostéo-arthrite du genou sa place d'affection grave, de longue durée évolutive. Et fortifiées des résultats favorables obtenus par l’arthrodèse dans des affections comparables, on voit