GÉNÉRALITÉS
Nous n’avons retrouvé que 8 observations d’arthrodèses pratiquées à l’hôpital maritime de Berck chez des enfants porteurs d’un foyer coxalgique encore en évolution, sur les 13 observations de la statistique. Mais précisons tout de suite que dans aucun de ces cas il ne s’agit de coxalgie à la phase dite de pleine évolution.
Dans 7 cas il s’agissait de coxalgies tout à fait en Jin d’évolution à la phase de réparation, mais d’une réparation semblant se faire lentement ou mal et devoir aboutir à une coxalgie trainante.
Dans le 8° cas (obs. 30) le processus évolutif consistait dans une récidive de coxalgie ancienne sur une hanche ayant conservé sa mobilité.
Ces 8 cas ne sont donc pas comparables aux 29 cas de coxalgies en évolution chez l’adulte. Les raisons pour lesquelles Sorrel et ses élèves n’ont pas fait d’arthrodèse dans la coxalgie en pleine évolution chez l'enfant ont déjà été exposées maintes fois et se trouvent en particulier dans le livre de Sorrel. Résumons-les une fois encore. Nous verrons ensuite les motifs qui ont incité à arthrodéser les coxalgies en fin d'évolution.
L'étude des résultats éloignés du traitement classique de Ja coxalgie montre que ce traitement donne chez l'enfant des résultats bien supérieurs à ceux qu’il donne chez l’adulte. En 1930 Delahaye préparant son rapport au Congrès de thalassothérapie a cherché à se rendre compte des résultats éloignés du traitement classique et
L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE
nous avons eu l’occasion de l’aider à établir ses statistiques d’après les dossiers des coxalgiques traités anciennement à l'Hôpital Maritime. Nous avons cité cette statistique à propos des adultes, elle est plus précise et plus instructive à propos des enfants. On la trouvera avec détails dans le rapport de Delahaye. Un premier ordre de faits est qu'il existe indiscutablement des coxalgies bénignes (ce qui ne veut pas dire tournant court, Sorrel insiste sur ce point), coxalgies peu destructives et guérissant avec conservation de mouvements très étendus et pour ainsi dire restitutio in intlegrum.
Sur 161 coxalgiques anciens Delahaye a retrouvé 12 cas de ce genre (et dont le diagnostic était dûment contrôlé) et ce chiffre a son importance surtout si l’on songe que les coxalgiques traités à Berck sont dans l’ensemble des coxalgiques graves. Certes les coxalgiques guéris avec peu de destruction et mouvements étendus n’ont pas tous un avenir riant devant eux, les uns finissent par s’ankyloser tardivement et alors en mauvaise position, les autres peuvent être douloureux, d’autres enfin peuvent être l’objet d’un réveil du foyer. Delahaye a revu 12 malades dans ce cas. Il ne semble pas que les 12 mauvais cas justifient le principe de l’arthrodèse systématique pendant l’évolution : on aurait ainsi supprimé les 12 très beaux résultats qui constituent un chiffre vraiment important. Quant aux 12 autres il est encore temps de les arthrodéser à la période où l’on voit survenir ces séquelles. Le seul fait qu’il existe des coxalgies bénignes mais non abortives et dont l’évolution favorable n’est d’ailleurs prévisible ni cliniquement ni radiologiquement avant la phase de réparation, constitue donc une contreindication aux arthrodèses pendant la période de pleine évolution.
Il est indéniable également que des coxalgies de gravité moyenne avec destruction assez marquée peuvent donner d’excellents résultats de hanche mobile et stable. Delahaye en a retrouvé 16 cas. La pseudarthrose intra-cotyloïdienne même peut s’accommoder d’un résultat fonctionnel satisfaisant (15 cas dans la statistique de Delahaye). Pour la guérison par pseudarthrose extra-cotyloïdienne les résultats satisfaisants sont rares. Delahaye en cite deux assez bons.
En résumé sur 161 cas anciens, 43 présentent de bons résultats de hanches guéries avec des mouvements ; autrement dit dans plus d’un quart des cas le traitement classique orthopédique et climatique a donné des résultats fonctionnels supérieurs ou égaux à ceux de l’arthrodèse qu’il était donc au moins inutile de pratiquer. Enfin
On —
COXALGIE EN ÉVOLUTION CHEZ LES ENFANTS
la coxalgie de lenfant se termine fréquemment par l’ankylose osseuse. Delahaye en relève 36 cas (dont 17 ont nécessité ostéotomie).
Les résultats satisfaisants sont donc très nombreux et l’arthrodèse au cours de l’évolution dans tous les cas que nous avons cités n’était pas indiquée.
L’arthrodèse est, comme toutes les autres interventions pour tuberculose osseuse, contre-indiquée chez l’enfant pendant un long temps après le début de l'affection parce que la phase dite de bacillémie est chez lui souvent grave et prolongée. On connaît bien la fréquence des foyers mulliples chez un même enfant, la fréquence de la localisation méningée. Une arthrodèse sur un foyer de coxalgie n’empêcherait pas à coup sûr ces nouvelles localisations et le moindre traumatisme chirargical pourrait même être accusé de les avoir provoquées.
En somme les bons résultats que l’on est en droit d’attendre d’un traitement climatique et orthopédique judicieusement conduit, impossibilité où l’on est de prévoir avec certitude le mode de terminaison d'une coxalgie avant une longue évolution (sauf peut-être pour certaines formes cotyloïdiennes graves qui semblent vouées à l’ankylose) les inconvénients très graves qu’il peut y avoir à pratiquer des interventions chez les enfants en pleine bacillémie ont empêché E. Sorrel et ses élèves de pratiquer l’arthrodèse pour coxalgie en évolution chez l'enfant.
Il w’était par contre pas interdit de chercher à raccourcir la durée de l’évolution de certaines formes traïnintes (plus rares à vrai dire que chez l'adulte), de chercher à éviter certaines séquelles et en particulier la position vicieuse contre laquelle larthrodèse pouvait avoir des effets plus heureux que les appareils orthopédiques qui n'arrivent pas toujours à l'empêcher. C’est dans cet état d’esprit qu’ont été pratiquées les 8 interventions pour coxalgie en évolution dont nous donnons les observations résumées et les résultats. Nous savons que notre maître Richard est beaucoup plus large dans les indications opératoires chez l'enfant. Il en a publié dans son article du Journal de Chirurgie une série d’observations dont les premiers résultats paraissent fort heureux. Nous savons qu'il doit en publier les résultats éloignés lorsque le recul sera suffisant. Son importante statistique doit donc fatre réserver encore à l'heure actuelle la question de l’arthrodèse dans les coxalgies en
évolution chez l'enfant.
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L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE
TECHNIQUES EMPLOYÉES
Plus larthrodèse est tardive moins la nécessité d’être éloigné de l'articulation en est grande. La prudence conseille toutefois dans les cas douteux d’avoir recours au procédé para-articulaire à greffon rigide analogue à celui de l'adulte. Nous en avons quatre observations. L’arthrodèse juxta-articulaire peut trouver ses indications dans le cas où l’on se propose surtout de lutter contre une adduction menaçante. Nous en avons retrouvé trois résultats éloignés Enfin, nous avons un cas d’arthrodèse mixte, procédé à réserver surtout aux séquelles.
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OBSERVATIONS
OBSERVATION XXX. — Fes... ANDRÉ, // ans.
Mars 1929 (11 ans) : arthrodèse juxta-articulaire (type Mathieu) pour coxalgie en évolution (récidive d’une coxalgie ancienne, hanche mobile) ankylose obtenue en mars 1930.
En novembre 1932 :
a) Bon état général ;
b) Assez bon résultat fonctionnel, marche bonne ;
c) Pas de réveil, hanche sèche, ankylose complète en bonne position. Raccourcissement : 2 cm.
Pas de signe de Trendelenburg.
Radiographie : très beau pont osseux à petite distance du col.
Recalcification de la diaphyse.
Conclusion : bon résultat.
OBSERVATION XXXI. — Len... Mapgceine, 12 ans (observation
A. Richard).
Novembre 1930 : arthrodèse extra-articulaire (Richard) avec greffon tibial proche de l'articulation. Coxalgie en fin d'évolution.
En novembre 1932 :
a) Etat général médiocre (amaigrissement de 10 kg.);
b) Marche bonne ;
c) Hanche sèche, ankylose complète en bonne position. Raccourcisse- .ment : 4 cm.
Radiographie : pont osseux à faible distance de l'articulation et surtout ankylose osseuse articulaire totale et tendant à rejoindre le pont osseux.
Recalcification de la diaphyse.
Conclusion : bon résultat.
OBSERVATION XXXII. — Van... GERMAINE, 12 ans.
17 février 1930 : coxalgie en fin d'évolution : arthrodèse juxta-articulaire (début en 1927, pas d’abcès).
En août 1930 : l’ankylose est obtenue.
En novembre 1932 : bonnes nouvelles de la malade qui marche bien.
SRE 5
L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE
OBSERVATION XXXIII. — Non... MAURICE, 19 ans.
En mai 1930 (12 ans) : arthrodèse para-articulaire pour coxalgie en fin d'évolution (début août 1928, l’abcès ponctionné non reproduit).
En novembre 1932 :
a) Etat général bon;
b) Marche médiocre ;
c) Hanche sèche, ankylose incomplète.
Raccourcissement : 5 cm., signe de Trendelenburg léger.
Atrophie musculaire persistante.
Radiographie : résultat médiocre, greffon mal calcifié, et sans doute pseudarthrose au niveau de l’insertion trochantérienne ; hanche calcifiée.
Conclusion : résultat médiocre.
OBSERVATION XXXIV. — Riou... Lucie, 15 ans.
Juin 1930 (12 ans) : arthrodèse para-articulaire pour coxalgie en fin d'évolution (début octobre 1927, abcès externe, disparu en octobre 1929).
Octobre 1931 quitte Berck, marche reprise au bout de 10 mois.
En novembre 1932 :
a) Bon état général ;
b) Marche très bonne, indolore, la malade a repris son travail ; claudication très légère ;
c) Hanche sèche, ankylose paraît complète en bonne position.
Raccourcissement : 6 cm. parfaitement compensé par la position du membre et la bascule du bassin.
Radiographie : très beau résultat, greffon épais et bien calcifié, bien pris au niveau du trochanter. Destruction de la hanche très minime, travées osseuses unissant l'os iliaque au fémur.
Conclusion : très bon résultat.
OBSERVATION XXXV. — Gr... Lucie, 15 ans.
En avril 1930 (12 ans) : arthrodèse para-articulaire pour coxalgie en fin d'évolution : greffon ostéo-périostique (Début en 1927, abcès terminé en mars 1930). À l'intervention ouverture d’un petit foyer d’ostéite au 1/3 supérieur de l'aile iliaque, abcès ancien, curettage.
En janvier 1931 : marche reprise mais fracture de jambe.
a) Bon état général ;
b) Bonne marche ;
c) Hanche sèche, ankylose complète.
Bonne position (légère flexion). Raccourcissement léger.
Radiographie : greffon bien pris à ses deux extrémités, volume et calci-
PR Ve
COXALGIE EN ÉVOLUTION CHEZ LES ENFANTS
fication suftisants, ankylose osseuse articulaire. Corticales diaphysaires volumineuses.
Conclusion : bon résultat.
Cou... LUCIENNE, 19 ans.
